吳慶華 包皙婷 胡皆樂 嚴(yán)曉偉 趙良超 李 軍 劉 坤 蔣奕玫 項(xiàng) 明 趙 任

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院普外科，上海 201801)

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式多樣，但存在一定的復(fù)發(fā)率。對(duì)于常規(guī)開放修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)疝，全腹膜外(total extraperitoneal, TEP)及經(jīng)腹腹膜前(transabdominal preperitoneal, TAPP)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快的特點(diǎn)[1]。然而，對(duì)于復(fù)發(fā)疝的腹腔鏡手術(shù)治療目前國(guó)內(nèi)外缺乏大宗病例研究。2012年12月～2017年12月我院對(duì)93例同側(cè)復(fù)發(fā)性腹股溝疝行腹腔鏡腹膜前修補(bǔ)術(shù)，報(bào)道如下，旨在探討腹腔鏡腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療同側(cè)復(fù)發(fā)疝的安全性及可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組93例，均為男性。年齡25～86歲，中位年齡61歲。前次手術(shù)均為開放性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，其中張力修補(bǔ)術(shù)39例，無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)23例，術(shù)式不詳31例。前次疝手術(shù)后至復(fù)發(fā)時(shí)間0.5～60個(gè)月(中位數(shù)29個(gè)月)。單側(cè)復(fù)發(fā)疝90例，其中9例合并對(duì)側(cè)新發(fā)腹股溝疝(術(shù)前及術(shù)中確診)，雙側(cè)復(fù)發(fā)疝3例。復(fù)發(fā)性斜疝51例，直疝42例。13例有闌尾炎手術(shù)史，2例有腔鏡下前列腺癌根治術(shù)史，1例有開放性前列腺癌根治術(shù)史，1例有腹腔鏡直腸癌根治術(shù)史，1例有幼時(shí)疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合內(nèi)環(huán)口附近硬化劑注射史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①非急癥，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；②前次開放性術(shù)式考慮為張力修補(bǔ)術(shù)，如Shouldice、Bassini和McVay等或開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，如Lichtenstein、Rutkow和Millikan等；③前次術(shù)式為疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合硬化劑注射法。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非同側(cè)復(fù)發(fā)疝；②術(shù)前考慮前次手術(shù)為后入路術(shù)式；③術(shù)前考慮前次為開放腹膜前修補(bǔ)術(shù)，如PHS、Kugel和Stoppa等。

1.2 方法

均由我院疝專業(yè)組醫(yī)生完成手術(shù)。靜脈吸入復(fù)合麻醉，平臥頭低腳高15°。難復(fù)疝、巨大疝或存在既往下腹部手術(shù)史如前列腺癌根治術(shù)、直腸癌根治術(shù)等可能較難分離腹膜前結(jié)構(gòu)者采用TAPP，余病人行TEP。主要步驟按《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》[2]操作，補(bǔ)片均為聚丙烯重量型補(bǔ)片，常規(guī)以醫(yī)用化學(xué)黏合劑固定。

TEP術(shù)中各trocar采用中線法放置，腹膜前空間充氣壓力12 mm Hg。以鏡推法聯(lián)合電剪刀銳性分離的方法快速進(jìn)入腹橫筋膜深層下方，充分?jǐn)U展腹膜前間隙后向下分離Retzius間隙，完整顯露恥骨結(jié)節(jié)及Cooper韌帶，隨后分離可能存在的直疝疝囊。對(duì)于有硬化劑注射史的病人，術(shù)中注意Cooper韌帶、直疝三角及內(nèi)環(huán)口附件均有硬化劑注射后所致的大小不一質(zhì)硬結(jié)節(jié)，不做強(qiáng)行剝離，以免破壞疝囊，損傷死亡冠血管甚至髂血管。斜疝術(shù)中分離髂窩間隙后再做內(nèi)環(huán)口處疝囊的剝離和精索盆壁化。對(duì)于較大的斜疝疝囊，可行部分分離后結(jié)扎疝囊、曠置遠(yuǎn)端。疝囊較大且考慮內(nèi)容物無(wú)法有效回納時(shí)，主動(dòng)切開，回納疝內(nèi)容物后縫合疝囊[3]。遇有疝環(huán)處充填網(wǎng)塞，無(wú)法有效分離足夠疝囊時(shí)，超聲刀切斷并去除部分網(wǎng)塞，從而做到疝囊及周圍腹膜的有效分離。

TAPP術(shù)中腹腔充氣壓力15 mm Hg。入腹后仔細(xì)分離可能存在的復(fù)發(fā)疝周圍腹腔內(nèi)粘連，注意保護(hù)腹膜的完整性。切開腹膜后，由外向內(nèi)分離Bogros間隙。疝環(huán)口處網(wǎng)塞若影響?zhàn)薜膭冸x，同樣可使用超聲刀。對(duì)于巨大疝及難復(fù)疝，稍做游離后主動(dòng)橫斷疝囊。前列腺癌術(shù)后者Cooper韌帶周圍常呈瘢痕粘連表現(xiàn)，不強(qiáng)求同側(cè)韌帶和Retzius間隙的完整顯露。Bogros間隙或髂窩間隙內(nèi)粘連分離較困難時(shí)，使用防粘連涂層補(bǔ)片的經(jīng)腹部分腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(transabdominal partial extraperitoneal，TAPE)或經(jīng)腹腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)。對(duì)于直疝在疝環(huán)≥4 cm或疝周有效分離范圍有限時(shí)，加用疝釘固定拖出之“假疝囊”并固定補(bǔ)片。

圍手術(shù)期常規(guī)不使用抗生素及鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后觀察1 d，進(jìn)食半流質(zhì)無(wú)特殊不適后出院。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中中轉(zhuǎn)情況(中轉(zhuǎn)行開放手術(shù))、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(術(shù)中腹腔內(nèi)臟器損傷、術(shù)后手術(shù)部位感染、局部血腫或血清腫、術(shù)后頑固性疼痛等)及有無(wú)疝復(fù)發(fā)等。

2 結(jié)果

93例手術(shù)均順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、術(shù)中大出血及術(shù)中意外損傷發(fā)生。TEP 63例，手術(shù)時(shí)間25～60 min，平均37.4 min；術(shù)中出血量5～20 ml，平均9.6 ml。TAPP 30例，其中1例有開放性前列腺癌根治術(shù)史擬行TAPP，術(shù)中因Bogros間隙及髂窩間隙腹膜前粘連致密行IPOM；1例有腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)史術(shù)中改行TAPE。30例手術(shù)時(shí)間35～90 min，平均49.1 min；術(shù)中出血量5～30 ml，平均15.6 ml。術(shù)后住院時(shí)間1～3 d，平均1.3 d。術(shù)后5例(TEP、TAPP分別為3、2例)腹股溝區(qū)或陰囊局部明顯血腫或血清腫，多次穿刺抽吸后好轉(zhuǎn)。93例隨訪6～60個(gè)月(中位數(shù)26個(gè)月)，其中61例(65.6%)隨訪>24個(gè)月，無(wú)術(shù)后切口感染、術(shù)后持續(xù)4周以上腹股溝區(qū)頑固性疼痛及疝再?gòu)?fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝疝是一種常見疾病，高達(dá)27%的男性和2%的女性一生中可能罹患此癥[4]。腹股溝疝修補(bǔ)方式林林總總，但均存在一定的復(fù)發(fā)率，尤以傳統(tǒng)張力疝修補(bǔ)術(shù)為最高[5]。張力疝修補(bǔ)術(shù)中將肌性與腱膜兩種無(wú)相互愈合長(zhǎng)入可能的組織強(qiáng)硬縫合是術(shù)后復(fù)發(fā)的根本原因。補(bǔ)片放置不當(dāng)和移位可能是開放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后疝復(fù)發(fā)的主要因素。

開放式前入路手術(shù)后，腹股溝管及腹橫筋膜周圍解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，再次開放手術(shù)時(shí)易致神經(jīng)和精索等重要結(jié)構(gòu)損傷。對(duì)于前次加強(qiáng)腹股溝管后壁及腹橫筋膜的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)病人，再次手術(shù)時(shí)對(duì)堅(jiān)硬固定的補(bǔ)片或網(wǎng)塞的處理亦是非常棘手的。在無(wú)腹壓增大的情況下，開放式再次手術(shù)對(duì)于周圍瘢痕粘連嚴(yán)重的復(fù)發(fā)疝，無(wú)法清晰確認(rèn)和安全分離疝周結(jié)構(gòu)，因而難做到可靠有效的修補(bǔ)。

對(duì)于未行大范圍腹膜前分離的開放式手術(shù)后復(fù)發(fā)疝，再次手術(shù)行TEP或TAPP具有腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)固有的諸多優(yōu)點(diǎn)[6～8]：術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快；腹腔鏡術(shù)中能直觀地判斷復(fù)發(fā)疝情況并采取相應(yīng)的最為有效的修補(bǔ)方式；能發(fā)現(xiàn)并一期修補(bǔ)隱匿疝；后入路腹膜前修補(bǔ)較肌前修補(bǔ)能最大限度地避免腹股溝區(qū)神經(jīng)、腹股溝管及腹橫筋膜組織的二次破壞，避免剝離前次手術(shù)中留置補(bǔ)片的風(fēng)險(xiǎn)；大張補(bǔ)片能有效覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，加強(qiáng)腹股溝所有薄弱區(qū)域，理論上做到最小的疝再?gòu)?fù)發(fā)概率。

本組復(fù)發(fā)疝均完成腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中無(wú)意外發(fā)生。2例有開放及腔鏡前列腺癌手術(shù)史，術(shù)前預(yù)判腹膜前分離困難，擬行TAPP，術(shù)中根據(jù)腹膜分離情況分別行IPOM及TAPE，未中轉(zhuǎn)開放手術(shù); 另1例有腹腔鏡前列腺癌手術(shù)史術(shù)中順利分離腹膜前后完成TAPP。術(shù)后除5例術(shù)后發(fā)生腹股溝區(qū)血腫及血清腫外，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪無(wú)疝再?gòu)?fù)發(fā)，提示腹腔鏡腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝是安全可行的。

復(fù)發(fā)性腹股溝疝行腹腔鏡腹膜前修補(bǔ)術(shù)的操作要點(diǎn)我們的經(jīng)驗(yàn)如下：①選擇合適的腹膜前修補(bǔ)術(shù)病例。仔細(xì)詢問既往病史，了解前次術(shù)式，排除難以行腹膜前分離的后入路或已行完全腹膜前分離的病例。當(dāng)然對(duì)于既往行部分腹膜前分離如前列腺癌手術(shù)，我們認(rèn)為可以嘗試TAPP，若術(shù)中無(wú)法完整有效分離瘢痕粘連的腹膜，改行TAPE、IPOM或中轉(zhuǎn)開腹術(shù)。②TEP術(shù)中遇有擬分離空間的手術(shù)瘢痕如經(jīng)腹直肌闌尾手術(shù)切口時(shí)，先行瘢痕周圍腹橫筋膜間隙和半環(huán)線下方的腹膜前間隙分離，注意緊貼腹直肌分離瘢痕，可避免上浮腹膜的破損。Retzius間隙和Cooper韌帶分離遇粘連瘢痕時(shí)，僅行適當(dāng)分離至補(bǔ)片能有效放置即可，不做強(qiáng)行完整分離，以免死亡冠血管及膀胱等組織損傷。TEP術(shù)中遇難以分離或考慮存在難復(fù)性內(nèi)容物的斜疝疝囊，我們主張行主動(dòng)切開技術(shù)[3]。充分游離腹膜前間隙后，行疝囊的主動(dòng)切開并不會(huì)引起腹膜劇烈的上下漂浮。切開疝前壁才能安全地回納疝內(nèi)容物，隨后橫斷疝囊、分離疝后壁。疝囊主動(dòng)切開后，以倒刺線或5 mm Hem-o-lok均能有效關(guān)閉疝囊或腹膜。我們認(rèn)為這種主動(dòng)切開技術(shù)可有效避免部分粘連較重的斜疝及巨大疝的腹腔內(nèi)容物及疝周圍組織的出血與損傷。③TAPP術(shù)中腹腔鏡探查后，若診斷為滑動(dòng)性疝，無(wú)須粘連處過(guò)多分離，以免腸管等臟器損傷。同樣，疝囊下緣的腹腔內(nèi)粘連亦不必行過(guò)多分離，以保持腹膜的完整性。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)髂窩間隙的腹膜分離困難，可嘗試內(nèi)側(cè)膀胱前方Retzius間隙的分離；若能有效分離Retzius間隙，行TPAE亦是一種方便有效的方法，反之，則行IPOM。④疝周粘連的處理，若為前次手術(shù)網(wǎng)塞所致，超聲刀可行粘連部位網(wǎng)塞的快速有效切除，但不強(qiáng)求行網(wǎng)塞的完整切除。對(duì)于較大的直疝或因瘢痕粘連致疝周有效分離范圍有限，除在危險(xiǎn)三角區(qū)使用醫(yī)用化學(xué)黏合劑外，可積極用疝釘于疝內(nèi)側(cè)及上方固定補(bǔ)片，以防止術(shù)后補(bǔ)片移位所致的疝再?gòu)?fù)發(fā)。我們認(rèn)為這種醫(yī)用膠聯(lián)合疝釘固定補(bǔ)片的方式在顯著降低術(shù)后頑固性疼痛的基礎(chǔ)上避免疝復(fù)發(fā)。

綜上，我們認(rèn)為腹腔鏡腹膜前修補(bǔ)術(shù)是治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝安全可行的方式。選擇合適的病例和術(shù)式，注意術(shù)中的操作要點(diǎn)是再手術(shù)成功的關(guān)鍵。