張荷月 金添強(qiáng) 綜述 戴朝六 徐鋒 審校

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是僅次于肝細(xì)胞癌的第二大原發(fā)性肝癌，發(fā)病率約占原發(fā)性肝癌的5%～30%［1］。近40年來(lái)，全球ICC 發(fā)病率不斷上升，其中亞洲發(fā)病率位居首位［2］。ICC 惡性程度高，大部分患者發(fā)病時(shí)病情已處于晚期不可切除狀態(tài)。對(duì)于可切除ICC，手術(shù)切除仍是首選的治療方法，肝移植也可作為早期ICC的治療選擇［3］，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)60%～70%，5年生存率僅為30%［4］。目前對(duì)于能手術(shù)切除的ICC 采取以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療，對(duì)于不能手術(shù)切除的晚期ICC 采取以局部治療聯(lián)合化療為主的綜合治療［5］。近年來(lái)，免疫治療和分子靶向治療已成為ICC治療的研究熱點(diǎn)并取得了一些進(jìn)展，本文就此研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 免疫治療

免疫治療的原理是利用自身免疫系統(tǒng)來(lái)控制并消除癌細(xì)胞。目前主要分為免疫檢查點(diǎn)阻斷療法和腫瘤疫苗。免疫分子檢查點(diǎn)是免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)器，是一類表達(dá)于腫瘤細(xì)胞和免疫效應(yīng)細(xì)胞上的蛋白分子。腫瘤細(xì)胞可以通過(guò)上調(diào)抑制性檢查點(diǎn)分子配體的表達(dá)水平來(lái)逃避免疫系統(tǒng)對(duì)其滅活作用。目前已經(jīng)開(kāi)發(fā)出針對(duì)免疫檢查點(diǎn)分子的抗體如程序性死亡受體1（programmed cell death-1，PD-1）抑制劑帕博利珠單抗（pembrolizumab）和納武單抗（nivolumab），以及T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（T-lymphocyte associated antigen 4，CTLA-4）抑制劑替西利姆單抗（tremelimumab）和易普利姆瑪（ipilimumab）等用于治療肺癌、黑色素瘤等惡性腫瘤，研究顯示可以延長(zhǎng)此類患者生存期，改善預(yù)后［6］。腫瘤疫苗則是借助疫苗的輔助作用激發(fā)自身免疫反應(yīng)來(lái)滅活腫瘤細(xì)胞，目前臨床試驗(yàn)主要以樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗為主，個(gè)體化腫瘤疫苗也逐漸得到重視。

1.1 免疫檢查點(diǎn)療法

1.1.1 PD-1/PD-L1抑制劑 PD-1是CD28免疫球蛋白超家族的共抑制分子，是T 細(xì)胞應(yīng)答的強(qiáng)抑制劑。PD-L1 和PD-L2 是PD-1 的配體，與PD-1 結(jié)合可抑制腫瘤微環(huán)境中淋巴細(xì)胞增殖和免疫相關(guān)細(xì)胞因子的產(chǎn)生［7］。有研究發(fā)現(xiàn)，72.2%的ICC 患者腫瘤前緣細(xì)胞表達(dá)PD-L1，而且PD-L1 陽(yáng)性者存活率下降60%［8］。

PD-1 抑制劑已應(yīng)用于多種惡性腫瘤的治療，但目前暫缺乏單藥用于ICC的病例，更多的是與化療藥物聯(lián)合的病例報(bào)道。2 例ICC 術(shù)后復(fù)發(fā)患者采用pembrolizumab 聯(lián)合替加氟化療，其中1例化療3個(gè)周期后使用了15 個(gè)周期pembrolizumab，另一例化療5個(gè)周期后使用了6個(gè)周期pembrolizumab。復(fù)查CT和磁共振顯示病灶均明顯縮小，腹腔內(nèi)腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均消失，疾病無(wú)進(jìn)展生存期分別為16 個(gè)月和13個(gè)月，治療期間均未出現(xiàn)pembrolizumab 相關(guān)不良反應(yīng)［9］。Mou 等［10］報(bào)道1 例pembrolizumab 聯(lián)合奧沙利鉑與替加氟治療PD-L1 陽(yáng)性的晚期膽管癌患者，治療4個(gè)周期后增強(qiáng)CT顯示轉(zhuǎn)移至大網(wǎng)膜和右下腹腔的病灶明顯縮?。灰虻?個(gè)治療周期中出現(xiàn)中性粒細(xì)胞降低伴發(fā)熱，停用奧沙利鉑與替加氟，改為pembrolizumab 單藥繼續(xù)治療6 個(gè)月后體內(nèi)病灶幾乎完全消失且無(wú)明顯不良反應(yīng)。上述研究結(jié)果均提示，PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療治療ICC 是可行的。1 例pembrolizumab 單藥治療高腫瘤突變負(fù)荷的術(shù)后復(fù)發(fā)ICC，注射6 次后復(fù)查磁共振顯示肝內(nèi)病灶及腹膜后腫大淋巴結(jié)完全消失，目前疾病完全緩解，無(wú)進(jìn)展生存期大于6個(gè)月［11］。這一試驗(yàn)結(jié)果使PD-1抑制劑單藥治療ICC 的可行性得到極大支持。未來(lái)有必要將聯(lián)合治療方案和單藥治療應(yīng)用到更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)中，對(duì)比兩種方案治療ICC患者的安全性和有效性。

1.1.2 CTLA-4 抑制劑 CTLA-4 主要在活化T 細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞中表達(dá)，阻止CTLA-4與其受體B7-1和B7-2的結(jié)合可促進(jìn)T細(xì)胞的活化［12］。一項(xiàng)CTLA-4抑制劑tremelimumab 聯(lián)合微波消融治療16例晚期膽管細(xì)胞癌（包括ICC）的研究結(jié)果顯示，7 例患者病情得到控制，中位無(wú)進(jìn)展生存期為3.4 個(gè)月，總生存期為6個(gè)月，提示tremelimumab 聯(lián)合局部消融治療晚期膽管細(xì)胞癌是可行性的［13］。另一項(xiàng)tremelimumab 聯(lián)合消融治療丙型肝炎相關(guān)肝癌的研究結(jié)果顯示，腫瘤微環(huán)境中CD8+T細(xì)胞數(shù)量明顯增加，6個(gè)月和12個(gè)月的疾病無(wú)進(jìn)展生存率分別為57.1%和33.1%，總生存期為12.3 個(gè)月［14］。盡管目前尚缺乏大宗病例的tremelimumab 單藥或聯(lián)合用藥治療ICC 的相關(guān)研究報(bào)道，鑒于丙型肝炎是ICC 的危險(xiǎn)因素之一［15］，由此可以推測(cè)CTLA-4 抑制劑可能對(duì)丙型肝炎相關(guān)ICC也有類似效果。

1.2 腫瘤疫苗

一項(xiàng)自體樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗與活化T 細(xì)胞聯(lián)合治療ICC的研究中，36例手術(shù)后接受輔助治療者疾病無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期分別為18.3 個(gè)月和31.9 個(gè)月，治療效果顯著優(yōu)于同期26例單純手術(shù)切除者，后者疾病無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期分別僅為7.7 個(gè)月和17.4個(gè)月，而且疫苗注射部位皮膚反應(yīng)在3cm以上者預(yù)后更好［16］。另一項(xiàng)樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗聯(lián)合吉西他濱治療65例膽管細(xì)胞癌（其中34例為ICC）的研究顯示，第1次疫苗注射后3個(gè)月按照實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，全部患者中部分緩解4 例、疾病穩(wěn)定15例，1年生存率為69%，2年生存率為31%［17］。另外，細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷（cytokine induced killer，CIK）細(xì)胞也有機(jī)會(huì)作為腫瘤疫苗治療ICC。有研究［18］表明，人CIK 細(xì)胞能夠減少重癥聯(lián)合免疫缺陷小鼠體內(nèi)ICC細(xì)胞的增殖。針對(duì)腫瘤特征研制的個(gè)體化肽疫苗也能誘發(fā)抗腫瘤免疫反應(yīng)，延長(zhǎng)無(wú)瘤生存時(shí)間。L?ffler等［19］使用這種疫苗治療1例ICC伴肺轉(zhuǎn)移患者，病情得到有效控制，生存期為5年。因此，腫瘤疫苗尤其是個(gè)體化疫苗有望在ICC治療中發(fā)揮重要作用。

2 分子靶向治療

分子靶向治療通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞膜表面分子從而抑制細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)通路來(lái)控制腫瘤細(xì)胞的增殖、凋亡、黏附和運(yùn)動(dòng)。ICC中主要存在成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（fibroblast growth factor receptor，F(xiàn)GFR）、異檸檬酸脫氫酶（isocitrate dehydrogenase，IDH）、表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（epidermal growth factor，EGFR）、乳腺癌1型易感蛋白相關(guān)蛋白-1（breast cancer type 1 susceptible proteinassociated protein-1，BAP1）等分子突變［20］。目前有多種分子靶向藥物正處在臨床研究階段，部分藥物已在ICC治療中取得進(jìn)展。

2.1 FGFR抑制劑

成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子信號(hào)可調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化，促進(jìn)傷口修復(fù)，血管生成和遷移［20］。一項(xiàng)選擇性泛FGFR 激酶抑制劑BGJ398 治療FGFR 突變的膽管細(xì)胞癌的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，總體緩解率為14.8%，疾病控制率為75.4%，中位疾病無(wú)進(jìn)展生存期為5.8 個(gè)月［21］。另外，非選擇性FGFR 抑制劑帕納替尼（ponatinib）和帕唑帕尼（pazopanib）也對(duì)FGFR2 基因突變的晚期ICC患者有效。1例FGFR2-MGEA5突變的晚期ICC 患者接受吉西他濱和順鉑治療6 個(gè)月后病情惡化，改用ponatinib 單藥作為補(bǔ)救治療，6 周后發(fā)現(xiàn)肝尾狀葉處腫瘤壞死，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)明顯縮小，CA19-9 由1 408 U/mL 降至142 U/mL［22］。另外6 例ICC 患者早期接受pazopanib 單藥治療，疾病得到控制，隨后疾病進(jìn)展改用ponatinib 治療，疾病再次得到控制［22］。這也提示ponatinib可以作為對(duì)pazopanib耐藥者的二線治療藥物。另外，一項(xiàng)關(guān)于BGJ398（口服選擇性FGFR激酶抑制劑）的Ⅱ期臨床研究中期分析結(jié)果顯示，該藥對(duì)膽管細(xì)胞癌具有顯著的抗腫瘤活性，疾病控制率達(dá)82%［21］。近日，F(xiàn)GFR 抑制劑厄達(dá)替尼（erdafitinib）已被FDA批準(zhǔn)用于晚期尿路上皮癌的治療。鑒于之前erdafitinib（JNJ-42756493）針對(duì)晚期或難治性實(shí)體腫瘤的Ⅰ期研究結(jié)果，尿路上皮癌和膽管癌對(duì)erdafitinib 的應(yīng)答率最高，分別達(dá)46.2%（12/26）和27.3%（3/11）［23］。因此，erdafitinib 有望在ICC 治療上發(fā)揮重要作用。現(xiàn)有的研究結(jié)果表明，F(xiàn)GFR抑制劑單藥或聯(lián)合化療均可以作為ICC治療的可選項(xiàng)。

2.2 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）受體抑制劑

VEGF是調(diào)控腫瘤血管生成的主要細(xì)胞因子，在腫瘤內(nèi)皮細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞中過(guò)度表達(dá)，VEGF受體抑制劑旨在抑制腫瘤新血管形成［24］。據(jù)報(bào)道，VEGF在53.8%的ICC患者中過(guò)度表達(dá)，表達(dá)水平與不良預(yù)后呈正相關(guān)［4］。由于VEGF 受體抑制劑可以修復(fù)腫瘤微血管平滑肌，從而改善微血管功能，提高化療藥物輸送效率，促進(jìn)其吸收，進(jìn)而抑制腫瘤生長(zhǎng)［25］。故VEGF受體抑制劑聯(lián)合化療藥物可作為改善ICC預(yù)后的治療方法。

索拉非尼（sorafenib）是一種多激酶抑制劑，能夠靶向抑制包括VEGF 受體在內(nèi)的多種酪氨酸蛋白激酶，目前已作為肝細(xì)胞癌和腎細(xì)胞癌的一線治療藥物。臨床前實(shí)驗(yàn)表明，sorafenib在體外和體內(nèi)均可抑制ICC 細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡［26］。Sorafenib 單藥治療晚期ICC的單中心臨床研究也顯示，15例患者中4例病情緩解，7例病情穩(wěn)定，疾病控制率高達(dá)73.3%，中位總生存期達(dá)5.7 個(gè)月，疾病無(wú)進(jìn)展生存期達(dá)5.5個(gè)月［27］。有1例ICC患者經(jīng)sorafenib治療后生存時(shí)間將近4年［28］。1例混合型肝細(xì)胞-膽管細(xì)胞癌患者，手術(shù)切除后3個(gè)月出現(xiàn)淋巴結(jié)和骨髓多發(fā)轉(zhuǎn)移，連續(xù)服用2年sorafenib，因出現(xiàn)不良反應(yīng)停藥，一年后仍無(wú)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)跡象［29］。這些研究都表明sorafenib 對(duì)ICC 有效，可以作為晚期ICC的靶向治療藥物。

阿帕替尼（apatinib）是一種高選擇性VEGF 受體2拮抗劑，通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子介導(dǎo)的細(xì)胞遷移和侵襲，降低轉(zhuǎn)移相關(guān)蛋白表達(dá)水平，來(lái)抑制ICC發(fā)生發(fā)展，是ICC 治療的一種潛在有效的靶向藥物［30］。Apatinib 聯(lián)合替吉奧治療23 例晚期ICC 的結(jié)果顯示，疾病緩解率為34.78%，疾病控制率為78.26%，中位疾病無(wú)進(jìn)展生存期為5.2 個(gè)月，中位總生存期為7.8個(gè)月［31］。不良反應(yīng)主要有蛋白尿、高血壓、手足綜合征等，發(fā)生率高達(dá)70%，停藥后均可獲得緩解［31］。一項(xiàng)多中心、雙盲隨機(jī)對(duì)照Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，吉西他濱和順鉑聯(lián)合VEGF抑制劑西地拉尼（cediranib）或安慰劑治療ICC 患者的疾病無(wú)進(jìn)展生存期分別為8.0 個(gè)月和7.4 個(gè)月［32］。盡管apatinib、cediranib等VEGF受體抑制劑單藥對(duì)ICC患者是否有效目前尚不明確，但也證明這些抑制劑聯(lián)合化療治療ICC是有效的，更加優(yōu)化的方案仍有待進(jìn)一步探究。

2.3 EGFR抑制劑

EGFR 是由原癌基因編碼的細(xì)胞膜受體酪氨酸激酶。有表皮生長(zhǎng)因子、肝素結(jié)合因子和雙向調(diào)節(jié)因子等多種配體，這些配體與EGFR 在胞外區(qū)域偶聯(lián)，啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)級(jí)聯(lián)，增加細(xì)胞增殖、運(yùn)動(dòng)和侵襲的能力［33］。有研究顯示，28.6%的膽管細(xì)胞癌患者表達(dá)EGFR，且Ⅲ和Ⅳ期患者表達(dá)水平更高。EGFR表達(dá)陽(yáng)性的患者12、24、36 和48 個(gè)月生存率分別為100%、75%、50%和0，陰性者分別為100%、87.5%、65.6%和65.6%。這表明EGFR 表達(dá)與ICC 的不良預(yù)后有密切相關(guān)性［34］。一項(xiàng)體外研究顯示，EGFR抑制劑afatinib 通過(guò)阻斷EGFR-STAT 3 信號(hào)通路可抑制ICC 細(xì)胞增殖［35］。然而，也有EGFR 抑制劑單獨(dú)治療ICC的臨床試驗(yàn)以失敗告終，其原因可能與腫瘤細(xì)胞耐藥有關(guān)，具體機(jī)制尚不清楚［36］。ICC 的高度耐藥性，為分子靶向治療增加了難度。有研究表明，與單獨(dú)接受Gemox（吉西他濱與奧沙利鉑）化療的晚期膽管癌患者相比，EGFR 抑制劑聯(lián)合Gemox 治療可提高疾病的客觀緩解率和疾病無(wú)進(jìn)展生存期，但總生存期并未得到延長(zhǎng)［37］。這為EGFR 抑制劑聯(lián)合化療治療ICC的可行性提供了有力的證據(jù)，也為以后進(jìn)一步探索有效的治療方案提供了思路。

2.4 IDH抑制劑

IDH 催化異檸檬酸轉(zhuǎn)化為α-酮戊二酸，由IDH基因突變編碼的異常IDH使α-酮戊二酸的代謝產(chǎn)物2-羥基戊二酸水平增高，這種突變與DNA 甲基化相關(guān)并可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖、侵襲和瘤體血管生成［38］。15%～22%的ICC 患者存在IDH1 和IDH2 突變［39］。一項(xiàng)根據(jù)影像學(xué)預(yù)測(cè)IDH 基因突變的研究結(jié)果表明，ICC 患者的肝臟增強(qiáng)CT 中IDH 突變的腫瘤內(nèi)血管較多，邊緣和中心均有多發(fā)強(qiáng)化灶，進(jìn)一步證明了IDH 突變對(duì)腫瘤血管生成的促進(jìn)作用［40］。已有研究證明IDH1 抑制劑AG-120 和IDH2 抑制劑AG-221 對(duì)IDH 突變的ICC 具有暫時(shí)性控制作用［41-42］。IDH 抑制劑dasatinib 針對(duì)ICC 的Ⅱ期試驗(yàn)正在進(jìn)行中，目前尚未有明確結(jié)果。

3 其他靶向分子

多種促進(jìn)或抑制ICC 發(fā)生發(fā)展的相關(guān)分子仍在研究過(guò)程中，雖然目前尚未開(kāi)發(fā)出針對(duì)性靶向藥物，但可為治療ICC提供線索。

3.1 BAP1

研究表明，BAP1 表達(dá)水平降低或基因突變可加速腫瘤的發(fā)生、侵襲、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［43］。73.3%的ICC患者腫瘤組織中BAP1 相關(guān)信使RNA 和蛋白質(zhì)分子水平顯著降低，BAP1通過(guò)抑制細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1/2（ERK1/2）和c-Jun N 端激酶/c-Jun 通路，從而在ICC中發(fā)揮抑癌作用［44］。生存分析顯示，在卵巢性脊髓間質(zhì)瘤、肺癌、乳腺癌等多種惡性腫瘤中，BAP1 低水平表達(dá)或突變可使總生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率降低［45］。目前認(rèn)為BAP1 是ICC 的抑癌因子，可作為一種有價(jià)值的預(yù)后生物標(biāo)志物和潛在的治療靶點(diǎn)。

3.2 巨噬細(xì)胞調(diào)節(jié)因子CD47

最近研究發(fā)現(xiàn)，阻斷CD47 與其信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白SIRPα相互作用可加強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能，從而抑制ICC 的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移［46］。CD47 抗體抑制分子B6H12.2能特異性增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬活性，提示抗CD47分子和SIRPα 阻滯劑的潛在作用［47］。因此，CD47 可作為調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞途徑的改善ICC預(yù)后的分子。

3.3 微小RNAs（miRNAs）

miRNA 在腫瘤微環(huán)境中調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞的增殖、凋亡和侵襲，可促進(jìn)或抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展。ICC細(xì)胞中的miR-21 分子可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，其致癌作用與抑制CTLA-4和金屬肽酶抑制劑TIMP-3的表達(dá)有關(guān)［48］。接受根治性手術(shù)治療ICC 患者體內(nèi)循環(huán)中miR-21水平下降，而在姑息性切除患者中沒(méi)有下降，提示血漿miR-21 水平可作為評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)［48］。ICC 中miR-26a、miR-191 和miR-181 的高表達(dá)與臨床分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、分化狀態(tài)及患者預(yù)后不良密切相關(guān)［49-50］。miR-145分子可能通過(guò)抑制新式激酶家族1通路從而抑制ICC 細(xì)胞增殖，可作為ICC 的抑癌分子［51］。這些起到抑癌或促癌基因作用的miRNA分子均有望成為治療ICC的靶點(diǎn)。

4 結(jié)語(yǔ)

盡管目前ICC 免疫治療和分子靶向治療的進(jìn)展有限，多數(shù)研究尚處于Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗(yàn)，Ⅲ期臨床試驗(yàn)數(shù)量較少且未取得明確成果，但有些已讓部分患者獲益，提高了生存率。隨著對(duì)ICC腫瘤微環(huán)境和免疫微環(huán)境的逐漸重視，研究仍有很大的發(fā)展空間，值得不斷深入挖掘，也將會(huì)給這種高度惡性腫瘤的治療帶來(lái)新的希望。此外，在不斷推進(jìn)ICC臨床試驗(yàn)的過(guò)程中，也要注意患者的耐受性、耐藥性及藥物不良反應(yīng)等?？傊?，以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療ICC的方法仍需不斷地探索和完善。