楊璐，張曼華

共情(empathy)概念源自1909年，Titchener在“關(guān)于思維過程的實驗心理學(xué)”演講中提到，共情是個體主動地由內(nèi)在模擬而形成心理意向的過程，是一個把客體人性化的過程，這也是心理學(xué)界首次出現(xiàn)共情概念[1]。各國學(xué)者從共情的起源、成分和神經(jīng)生物機能等角度對共情作出了多方的定義。根據(jù)定義可將共情概括為一種心理狀態(tài)或情緒情感體驗?zāi)芰ΑＵJ為共情是心理狀態(tài)的學(xué)者又分為兩類，一類認為共情是一種認知過程，這類學(xué)者主張，共情是設(shè)身處地理解他人想法的過程；另一類認為共情是一種情感狀態(tài)，這類學(xué)者認為，共情是個體觀察并察覺到他人的某種情感體驗的相應(yīng)情感反應(yīng)。認為共情是一種情緒情感體驗?zāi)芰Φ膶W(xué)者認為，共情是“了解他人的內(nèi)部感受、感受他人情緒和傾向”的能力。同時基于研究者們對共情腦機制研究成果的觀點，提出共情是可以設(shè)身處地地理解他人感受和情緒的能力，并且這種能力以區(qū)別自身所產(chǎn)生的感受和情緒為基礎(chǔ)[2-4]。目前，能被大多數(shù)人認可的概念為：共情是準確推斷他人特定想法和感受的一種能力。同時作為一種能力，共情還涉及認知與情感兩個方面[5]。而如今對于共情的研究大多數(shù)基于一般心理學(xué)角度，對其影響因素和組成成分乃至生理機制進行了解，而在共情的應(yīng)用層面的研究相對較少，特別在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。

1 共情的成分維度研究

雙因素理論將共情主要歸結(jié)為情感共情和認知共情維度，它于1983年由Gladstein以及Feshback分別從不同方向提出。Gladstein的研究將共情分為認知和情感兩部分，對他人的想法和信念的識別是認知維度的共情，而對他人情緒和狀態(tài)的感受是情感維度的共情。Feshback認為，共情是能力層面上認知能力和情感能力的結(jié)合。認知能力指識別他人情緒狀態(tài)以及采擇觀點的能力，情感能力指對情緒的反應(yīng)能力[6]。而多成分結(jié)構(gòu)理論則將共情進行了更多方面的區(qū)分。Decety等[7]認為，共情包括觸動共享、觀點采析和情緒調(diào)控三種成分，并強調(diào)個體在共情使用過程中是不斷轉(zhuǎn)換其三方面角色的。Carkhulff和Pierce把共情的行為劃分為以下五個方面，分別為內(nèi)容反饋、情感反饋、幫助性的語言、援助行為和建議。Davies建議把共情看成多種成分組成的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，至少包括觀點采擇、共情關(guān)懷、共情幻想和切身體驗的悲傷[8]。

認知神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者們運用fMRI、ERP、PET等技術(shù)，在共情的機制研究方面取得了很多突破與進展[8]。Walter、岳童、黃希庭等[9-10]學(xué)者從共情產(chǎn)生的神經(jīng)機制上入手，將其分為情感加知覺模式(affective-perceptual)和認知加評估模式(cognitive-evaluative)。情感加知覺模式共情可被表達情緒的基本信息(動作、表情和言語等)誘發(fā)，其誘發(fā)機制是鏡像神經(jīng)系統(tǒng)(mirror neuron system)產(chǎn)生的情感共鳴；而認知加評估模式共情則需要個體主動投射到他人的情境狀況中，對其心理狀態(tài)進行評估而產(chǎn)生，其誘發(fā)機制是心理理論系統(tǒng)(mentalizing system)對他人情緒感受將心比心的加工過程[9-10]。

2 醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及共情需求

在就醫(yī)過程中形成的醫(yī)務(wù)人員和患者之間的人際關(guān)系被稱為醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系僅限于醫(yī)療過程中，是醫(yī)療實踐關(guān)系中的最基本關(guān)系單位[11]。與改革開放初期患者對醫(yī)生權(quán)威的信服狀態(tài)不同，當下醫(yī)生與患者的溝通模式有所改變，表現(xiàn)為以下兩點：①信息與溝通模式變化。由以往醫(yī)生開具醫(yī)囑、患者服從的命令式單向溝通方式，向逐漸增多的醫(yī)患間反復(fù)交流和答疑的雙向溝通方式轉(zhuǎn)變。若在這樣雙向溝通中出現(xiàn)無效溝通和情緒誤解的現(xiàn)象，則必然會引起醫(yī)患矛盾。②患者對于就醫(yī)心理疏導(dǎo)需求的增加。隨著醫(yī)療服務(wù)理念不斷拓展，患者對于醫(yī)生的換位思考能力和情緒識別與安撫的需求逐漸增加，即要求醫(yī)生在診斷疾病給予治療時還需有豐富的共情行為以疏解情緒。一起醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生，若醫(yī)生不能妥當處置，經(jīng)媒體渲染和輿論影響，則會影響整個社會的醫(yī)患關(guān)系[12]。

3 從醫(yī)患關(guān)系角度進行的共情研究

3.1 醫(yī)務(wù)人員共情的界定

醫(yī)務(wù)人員的共情是指醫(yī)務(wù)人員站在患者的角度，正確識別和理解患者的情緒，并能將這種理解傳達給患者，作出適當回應(yīng)，使患者感受到的一種能力。Hojat[13]的研究指出，共情在醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)域指一種認知屬性，包括醫(yī)生對患者的經(jīng)歷和想法的識別，并以此為基礎(chǔ)進行的溝通。Steinhausen等[14]認為，共情行為可以加強醫(yī)患雙方的溝通，拉近醫(yī)患距離，提高醫(yī)療服務(wù)滿意度，促進患者緩解病痛與盡快康復(fù)。由此可見，醫(yī)務(wù)人員的共情以識別認知為主，同時正確運用恰當?shù)墓睬樾袨椋龠M醫(yī)患溝通與醫(yī)療服務(wù)同樣至關(guān)重要。學(xué)者王娟等[15]在其研究中指出，共情可以讓患者感覺到自己被理解與尊重，促進患者表達自我，增進醫(yī)患溝通；使患者更加遵守醫(yī)囑，也可讓醫(yī)生從患者的角度理解疾病過程，有助于其及時發(fā)現(xiàn)診療過程中的問題。

3.2 醫(yī)務(wù)人員共情的相關(guān)研究

針對醫(yī)務(wù)人員共情能力現(xiàn)狀的調(diào)查，國內(nèi)外也有相應(yīng)研究。如劉小珍用杰弗遜共情量表和自編問卷分別對當?shù)匾?、二、三級醫(yī)院的356名醫(yī)護人員進行調(diào)查，揭示了護士的共情能力僅觀點采擇維度明顯高于醫(yī)生的共情能力(P<0.05)，其共情能力總分和情感護理維度僅稍高于醫(yī)生，此結(jié)論與Hojat、Fields等的研究結(jié)論相似。Hojat與Fields等[16-18]學(xué)者的研究均發(fā)現(xiàn)護士比醫(yī)生更善于從患者的角度去分析思考，更相信共情能力可以影響醫(yī)護人員的醫(yī)療行為，并且采擇患者觀點的能力更強。而與其觀點相反的Kliszcz等[19]對醫(yī)護及學(xué)生等五類群體進行共情相關(guān)的研究顯示，醫(yī)生共情能力得分最高，而護士得分最低。本調(diào)查結(jié)果不同的原因可能為其他非職業(yè)類型的因素造成的影響。如馬莉等[20]學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，職業(yè)態(tài)度對醫(yī)務(wù)人員共情能力存在影響，對自己職業(yè)滿意的護理工作者的共情能力高于不滿意者，國外也有研究與此觀點一致。Gut-sel等[21]指出醫(yī)患間存在的共情鴻溝是影響醫(yī)生共情能力的因素之一，共情鴻溝指醫(yī)者處于“冷”的平靜狀態(tài)下，無法切實體驗到正處于“熱”的苦難狀態(tài)下的患者的情緒和感受，往往會忽略患者的痛苦感受，引起醫(yī)療決策和措施的失恰當。

由此可以看出，醫(yī)務(wù)人員的共情能力存在地域性差異和職業(yè)種類的差異，同時職業(yè)態(tài)度和狀態(tài)仍影響著醫(yī)務(wù)人員在工作中的共情行為，其具體情況還需有針對性地進行研究。目前國內(nèi)現(xiàn)有的調(diào)查中，多以護士群體為主，針對醫(yī)生群體的研究稍顯不足。

3.3 共情能力培養(yǎng)的研究

共情能力可分為有意識的、習(xí)得的治療性共情和自發(fā)的基本共情兩類。對于醫(yī)務(wù)工作者而言，僅基本共情對于復(fù)雜緊張的醫(yī)患溝通是不夠的，只有通過訓(xùn)練和培養(yǎng)治療性共情才能應(yīng)對[15]。對共情能力的培養(yǎng)大多針對的是普遍性的共情能力，研究對象為幼兒或公眾群體而非醫(yī)務(wù)人員。而Sanson-Fisher等[22]在1978年就建議在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)⒐睬槟芰Φ呐囵B(yǎng)加入到對醫(yī)學(xué)生的教育之中，并且國內(nèi)外對共情能力的培養(yǎng)與訓(xùn)練的研究也在近幾年逐漸被重視。近年來對于治療性共情培養(yǎng)方式的研究較多，主要分為以下幾種形式。

3.3.1 模擬游戲或角色扮演模擬游戲的方法可以讓學(xué)生參與體驗并作出真實的反應(yīng)，且不會造成實際后果，此概念和應(yīng)對的體驗在共情培養(yǎng)的教學(xué)中很有價值。Chen等[23]以大二年級的學(xué)生為被試，通過扮演老年人就診游戲(GMG)后發(fā)現(xiàn)，被試學(xué)生對老年人的共情能力有顯著的提高趨勢。同樣，Lor等[24]以模擬游戲的形式進行了3天的短期干預(yù)，旨在提高藥學(xué)專業(yè)大二學(xué)生的共情能力。該研究證實干預(yù)組較對照組的共情分數(shù)顯著提高，但半年后的復(fù)測證實，如此進行的短期干預(yù)所提高的共情能力并未持續(xù)有效。

3.3.2 巴林特小組巴林特小組的目的是加強醫(yī)生與患者之間的理解，促進和諧醫(yī)患關(guān)系，其理論基礎(chǔ)是客體關(guān)系理論，目前已經(jīng)證實可作為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生共情能力培養(yǎng)的訓(xùn)練方式[25]。Turner等[26]以社區(qū)醫(yī)生為被試，將其隨機分為干預(yù)組及對照組，干預(yù)組采用巴林特小組的形式進行為期9個月的培養(yǎng)。結(jié)果顯示，干預(yù)組被試共情能力高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3.3 認知神經(jīng)科學(xué)的方法Riess 等[27]通過認知神經(jīng)科學(xué)的理論和方法教授被試：①情緒產(chǎn)生的生理機制；②從微表情識別情緒；③如何適宜的進行言語和行為共情，并指導(dǎo)其進行自我調(diào)節(jié)與放松如膈式呼吸運動法。結(jié)果證明，實驗組的共情能力高于對照組，并且可正確快速地解讀微表情背后的情緒。

3.3.4 現(xiàn)象學(xué)方法陳晰敏等[28]使用現(xiàn)象學(xué)的方法以新上崗護士為被試，通過分析及體驗等措施干預(yù)，得出結(jié)論為：干預(yù)組的被試能更快適應(yīng)工作，并給予患者更全面的看護性。

3.3.5 綜合類李麗紅等[29]的研究對象為護理本科生，給隨機抽取的被試進行交流技巧和共情能力的課程學(xué)習(xí)16學(xué)時。培訓(xùn)內(nèi)容包括觀看視頻、討論特定情景、傾聽技術(shù)培訓(xùn)、提升交流技巧以及角色扮演等。結(jié)果顯示，被試的共情能力經(jīng)過培訓(xùn)得到一定程度的提高。彭司淼等[30]綜合運用對案例詳細分析探討、特殊情境模擬練習(xí)和身份角色扮演的方法，以新上崗護士為被試進行研究，證實綜合培養(yǎng)可將被試共情能力有效提升。

綜上所述，關(guān)于共情的概念研究，目前國內(nèi)外學(xué)者普遍聚焦于兩方面：一方面是從理論入手，對共情的概念和機制進行研究；另一方面從應(yīng)用入手，研究共情能力在不同領(lǐng)域中的影響。在概念研究中關(guān)于共情成分的研究也分為幾派：認知取向認為共情的主要成分是對心理狀態(tài)的認知結(jié)果，情感取向認為認知只是喚醒和轉(zhuǎn)換情感的不同機制，多維取向則認為認知既可以作為產(chǎn)生機制，也可以作為轉(zhuǎn)化機制，還可以成為共情的認知性結(jié)果體現(xiàn)[1]。在關(guān)于共情概念的應(yīng)用研究中，醫(yī)療領(lǐng)域的研究對象多數(shù)集中在護理人員身上，針對醫(yī)生群體的研究相對較少。當今醫(yī)患關(guān)系日益緊張，而加強醫(yī)生的共情能力，是增進醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展的重要方式，也是推動遵醫(yī)環(huán)境的重要手段。探討醫(yī)生共情能力影響醫(yī)患關(guān)系的機制，并從相關(guān)因素和實踐訓(xùn)練等方面進行探索，可對增進和諧醫(yī)患環(huán)境的建設(shè)有所助益。