唐靜，程曉斌，陳洪，畢玉田，楊勇

醫(yī)療不良事件的發(fā)生日漸成為世界性的問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織資料表明，3.7%～16.6%的住院患者曾發(fā)生過(guò)醫(yī)療不良事件，其中，35%～50%的不良事件被認(rèn)為可以通過(guò)系統(tǒng)介入加以避免[1]。研究顯示，醫(yī)療不良事件已成為導(dǎo)致患者死亡的第三大原因[2-3]。當(dāng)前國(guó)際上對(duì)醫(yī)療不良事件尚未形成統(tǒng)一定義。美國(guó)醫(yī)學(xué)聯(lián)盟(Institute of Medicine，IOM)將醫(yī)療不良事件定義為：與疾病的自然轉(zhuǎn)歸相反，由醫(yī)療導(dǎo)致的傷害、延長(zhǎng)了病人的住院時(shí)間、導(dǎo)致病人殘疾的一切事件，包括可預(yù)防和不可預(yù)防的不良事件?？深A(yù)防的不良事件指醫(yī)療中由于未能防范的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的損傷；不可預(yù)防的不良事件指正確的醫(yī)療行為造成的不可預(yù)防的損傷。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(JCI)定義醫(yī)療不良事件為：“在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、預(yù)料之外的、非預(yù)期的或潛在的危險(xiǎn)事件，包含警訊事件”[4]。除醫(yī)療不良事件外，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中常用醫(yī)療差錯(cuò)(medical errors或medical mistakes)及醫(yī)療事故(medical malpractices)等術(shù)語(yǔ)，因IOM對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)的定義與醫(yī)療不良事件類似，因此部分權(quán)威機(jī)構(gòu)和學(xué)者們將醫(yī)療不良事件和醫(yī)療差錯(cuò)等相互替用[5]。目前，當(dāng)代醫(yī)院管理模式已經(jīng)從“盲目擴(kuò)大規(guī)模”向“醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)”轉(zhuǎn)變[6]。對(duì)醫(yī)療不良事件(medical adverse events)進(jìn)行有效管理是提升醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的重要途徑?！夺t(yī)院投訴管理辦法》 《醫(yī)療質(zhì)量安全事故報(bào)告暫行規(guī)定》均對(duì)醫(yī)院不良事件上報(bào)提出了明確管理要求。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委于2016年11月頒布《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。在此種背景下，本研究以某三級(jí)甲等醫(yī)院開發(fā)應(yīng)用的醫(yī)療不良事件信息化管控系統(tǒng)為評(píng)估案例，該醫(yī)院2011年前不良事件的報(bào)告實(shí)行手工表單填寫的上報(bào)方式，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，效果不佳，醫(yī)院于2012年起積極推行不良事件信息化管控系統(tǒng)，同時(shí)對(duì)醫(yī)療不良事件的處理流程進(jìn)行改進(jìn)，在減少醫(yī)療投訴發(fā)生、改善醫(yī)患關(guān)系方面取得了一些成效。

1 案例醫(yī)院醫(yī)療不良事件信息化管控系統(tǒng)的應(yīng)用

1.1 醫(yī)療不良事件的上報(bào)原則

堅(jiān)持非懲罰性、主動(dòng)報(bào)告的原則，包括報(bào)告本人或本科室的不良事件，也可報(bào)告他人或其他科室的事件；可實(shí)名報(bào)告也可匿名報(bào)告。對(duì)主動(dòng)報(bào)告的科室和個(gè)人的有關(guān)信息，管理部門將嚴(yán)格保密。同時(shí)，各科室必須將不良事件上報(bào)規(guī)定納入醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)計(jì)劃中。

1.2 醫(yī)療不良事件的上報(bào)時(shí)限

緊急情況應(yīng)立即報(bào)告，非緊急情況在12小時(shí)內(nèi)上報(bào)。

1.3 醫(yī)療不良事件的上報(bào)事項(xiàng)及對(duì)口部門

結(jié)合該醫(yī)院臨床實(shí)際情況，將需要上報(bào)的醫(yī)療不良事件細(xì)分為護(hù)理類、輸血類、感染控制類、醫(yī)療質(zhì)量類和藥劑類五大類。相應(yīng)不良事件報(bào)送至相應(yīng)對(duì)口部門。其中，質(zhì)量管理科主要接收非預(yù)期再手術(shù)、醫(yī)生治療或手術(shù)操作差錯(cuò)、工作差錯(cuò)、接近差錯(cuò)及其他意外事件上報(bào)。

1.4 醫(yī)療不良事件的上報(bào)方式

各科室分配專用的用戶名和密碼，上報(bào)人員登錄“不良事件上報(bào)平臺(tái)”，填寫相關(guān)信息即可上報(bào)。

1.5 醫(yī)療不良事件的監(jiān)督及質(zhì)量改進(jìn)

該院質(zhì)量管理科主要負(fù)責(zé)醫(yī)療不良事件的監(jiān)督和質(zhì)量改進(jìn)工作，包括督促科室限期整改、審核對(duì)口部門整改方案、追蹤整改措施執(zhí)行情況及效果，并就事件處置結(jié)果提出意見(jiàn)：①對(duì)口部門接報(bào)不良事件后，須在規(guī)定時(shí)限內(nèi)回復(fù)解決。如逾時(shí)未處理，需將原因書面上報(bào)質(zhì)量管理科；若對(duì)口部門隱瞞不報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，按照相應(yīng)管理規(guī)定處罰。②科室上報(bào)不良事件后，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)未得到回復(fù)，可直接上報(bào)質(zhì)量管理科，質(zhì)量管理科即刻展開調(diào)查并予以回復(fù)。③科室定期分析本科內(nèi)部不良事件相關(guān)數(shù)據(jù)，并采取預(yù)防措施；對(duì)口部門運(yùn)用質(zhì)量管理工具分析收集到的各類不良事件相關(guān)數(shù)據(jù)，并將匯總結(jié)果上報(bào)質(zhì)量管理科；質(zhì)量管理科總結(jié)相關(guān)數(shù)據(jù)，制定整改措施并適時(shí)設(shè)置品質(zhì)指標(biāo)，確保改善效果。④醫(yī)院將預(yù)防和發(fā)現(xiàn)不良事件納入質(zhì)量與安全改進(jìn)計(jì)劃，定期向員工傳遞有關(guān)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全工作信息。

2 取得的成效

2.1 醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)的提升

該院自2012年加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療不良事件的管理以來(lái)，截止到2017年，全院共收治患者人數(shù)由95 630人次增加到121 043人次，6年間收治患者人數(shù)增加了26.57%。在患者人數(shù)上升的同時(shí)，醫(yī)院的醫(yī)療投訴發(fā)生率卻在逐年下降，2012年醫(yī)院投訴發(fā)生率為3.16‰，到2017年下降至2.55‰；不良事件漏報(bào)率由2012年的33.77%下降到2016年的26.25%；每月對(duì)住院患者實(shí)施滿意度抽樣調(diào)查，患者滿意率逐年增加，由2012年的89.98%增加到2017年的93.43%。

2.2 醫(yī)療制度不斷完善

發(fā)現(xiàn)不良事件后，各科室應(yīng)深入分析，采取措施，制定整改方案，并形成一系列適用于醫(yī)院內(nèi)部的管理制度。其中最具代表性的是：2012年，管理部門針對(duì)小兒科危急值報(bào)告的不良事件，開展了質(zhì)量與安全管理小組討論會(huì)，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)不良事件發(fā)生原因進(jìn)行分析，提出在急診報(bào)告制度中增加“危急值必須在檢驗(yàn)完成10分鐘內(nèi)報(bào)告臨床并記錄”和“采用電話方式報(bào)告危急值”等改進(jìn)措施，最終形成了醫(yī)院內(nèi)部的《危急值報(bào)告制度》。

2.3 質(zhì)量管理工具得以應(yīng)用

該院常采用根本原因分析(RCA)、質(zhì)量環(huán)(PDCA循環(huán))、魚骨圖、頭腦風(fēng)暴法、品管圈(QCC)等質(zhì)量管理工具對(duì)不良事件發(fā)生原因進(jìn)行深入分析。除管理部門外，上述管理工具的應(yīng)用激發(fā)了醫(yī)院臨床科室的學(xué)習(xí)熱情，科室質(zhì)量與安全管理小組定期學(xué)習(xí)，將質(zhì)量管理工具的應(yīng)用范圍擴(kuò)大，并從中受益。

2.4 強(qiáng)化了人員的安全意識(shí)

隨著醫(yī)療不良事件信息化管控系統(tǒng)的深入應(yīng)用，管理部門對(duì)不良事件給予高度重視，發(fā)現(xiàn)不良事件第一時(shí)間不是追責(zé)，而是積極尋找原因，并形成質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)療機(jī)制?？剖覍?duì)醫(yī)療不良事件上報(bào)的積極性逐漸提高。為杜絕同類事件再次發(fā)生，管理部門及時(shí)總結(jié)，定期召開醫(yī)療缺陷討論會(huì)，將各類事件的處理意見(jiàn)內(nèi)部公示，利用“每周一法”等多種形式組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和誡勉，全院上下對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)不斷強(qiáng)化。

3 討論

從本研究上報(bào)的醫(yī)療不良事件整體上看，護(hù)理方面的不良事件較醫(yī)療方面多。有文獻(xiàn)報(bào)道，原因是醫(yī)生平均每天為患者服務(wù)的時(shí)間約30分鐘，而護(hù)理是24小時(shí)。在醫(yī)療不良事件的類型中，除診斷錯(cuò)誤外，每類醫(yī)療不良事件都可能包含護(hù)理的成分。資料顯示，醫(yī)療不良事件在老年患者和兒童中的發(fā)生率和傷害程度最高[7]。雖然發(fā)生醫(yī)療不良事件的原因眾多，但80%以上涉及人為錯(cuò)誤。研究表明，約70%的醫(yī)療不良事件發(fā)生的主要原因是溝通問(wèn)題[8]。醫(yī)療事故在很大程度上是可以預(yù)防的。Jylh?等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院不良事件報(bào)告中最重要的是錯(cuò)誤反饋、管理人員對(duì)安全的重視以及激發(fā)組織形成良好的學(xué)習(xí)環(huán)境[10]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)造積極的安全文化氛圍至關(guān)重要。

案例醫(yī)院的醫(yī)療不良事件信息化管控系統(tǒng)在很大程度上對(duì)醫(yī)院內(nèi)部不良事件的處理起到了積極的效果，通過(guò)堅(jiān)持運(yùn)用不良事件上報(bào)平臺(tái)，及時(shí)反饋，定期總結(jié)分析醫(yī)療不良事件發(fā)生原因并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，形成PDCA循環(huán)，醫(yī)療不良事件的漏報(bào)率有所降低，患者投訴率不斷降低，住院患者滿意率逐年升高，但仍需要進(jìn)一步完善：①上報(bào)人員對(duì)患者基本信息、導(dǎo)致醫(yī)療不良事件原因及臨床癥狀描述、采取措施等相關(guān)內(nèi)容的填報(bào)完整性較差，某些情況下會(huì)影響管理部門對(duì)醫(yī)療不良進(jìn)行準(zhǔn)確、快速、有效地判斷和處理。②上報(bào)人員主要以護(hù)士為主，其他醫(yī)務(wù)工作人員參與積極性較低[11]。③部分醫(yī)務(wù)工作者對(duì)自愿報(bào)告醫(yī)療不良事件存在認(rèn)知障礙，認(rèn)為報(bào)告的事件得不到對(duì)口部門的反饋，填寫表格費(fèi)時(shí)費(fèi)力等。④對(duì)未造成明顯不良后果的醫(yī)療不良事件，如臨界差錯(cuò)，醫(yī)務(wù)人員可能擔(dān)心受到責(zé)問(wèn)而隱瞞不報(bào)。

目前，歐洲各國(guó)已建立信息交換系統(tǒng)—The Internal Market Information(IMI)System[12]。使用該信息交換系統(tǒng)的成員國(guó)可及時(shí)共享各類不良事件的具體信息。這種數(shù)據(jù)共享的模式對(duì)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提出了更高的要求，也為提升醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全的下一步發(fā)展提供了目標(biāo)。