王曉寧

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036)

吳春平教授為全國第二批名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)學(xué)術(shù)繼承人，黑龍江省中醫(yī)心病學(xué)會(huì)委員，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事臨床工作30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長治療不寐、心悸、胸痹等心系病證及其他常見疑難雜病。不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足。輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐；重則徹夜不寐。不寐在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“不得臥”“目不暝”。不寐的病理變化總屬陽盛陰衰，陰陽失交，治療當(dāng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整臟腑陰陽為原則[1]。筆者在跟師侍診中收獲頗豐，現(xiàn)將吳教授運(yùn)用黃連阿膠湯加減治療不寐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對不寐病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

不寐多為情志所傷，飲食不潔，勞逸失調(diào)，久病體虛等因素引起臟腑機(jī)能紊亂，氣血失和，陰陽失調(diào)，陽不入陰而發(fā)病。明代李中梓言：“不寐之故，大約有五：一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和?！鼻宕T兆張?jiān)凇恶T氏錦囊秘錄》中言：“壯年腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長；老年陰氣衰弱，則睡輕而短?！闭f明不寐的病因與腎陰的盛衰有關(guān)。《景岳全書》曰：“無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍?！闭J(rèn)為陰陽虧虛導(dǎo)致不寐。秦秀芳等[2]認(rèn)為：陰陽平衡機(jī)制失調(diào)，可產(chǎn)生不寐，其中尤以“心腎不交”最為典型，腎為水臟屬陰，心為火臟屬陽，心腎不交、水火失濟(jì)，則陰陽失調(diào)，陽不交陰而致不寐。

吳教授分析：少陰病提綱本為“脈微細(xì)，但欲寐”，而仲景認(rèn)為“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥”，看似矛盾，實(shí)則為少陰病兩種不同的轉(zhuǎn)變方式，少陰為心腎，統(tǒng)水火之氣，故少陰病證則有從陰化寒與從陽化熱兩類。少陰寒化證是指病邪深入少陰，心腎陽氣衰憊，從陰化寒，陰寒獨(dú)盛所表現(xiàn)的虛寒證候；少陰熱化證是指病邪深入少陰，從陽化熱，陰虛陽亢所表現(xiàn)的虛熱證候。仲景所云的黃連阿膠湯證即為后者。心腎不交所致的失眠病位在心，與肝、脾、腎相關(guān)，病機(jī)多為腎陰不足，不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)旺，故而不寐。治療多采用滋補(bǔ)腎水、清其心火之法。吳教授認(rèn)為：心屬陽，腎屬陰，心火須下行至腎以資腎水，腎水需上行至心以制心陽，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載“火曰炎上，水曰潤下”，若腎陰不足，不能上濟(jì)于心涵養(yǎng)心陽，心陽獨(dú)亢，水火失濟(jì)，則出現(xiàn)心煩、不寐等癥。臨床上不寐屬心腎不交者較多，常見于中老年患者，治療上采用交通心腎之法往往能取得良效。

2 對黃連阿膠湯的認(rèn)識(shí)

黃連阿膠湯出自張仲景的《傷寒論》，書曰：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！秉S連阿膠湯治療少陰病陰虛陽亢、心腎不交之證。心中煩、不得臥是由于素體陰虛陽盛，熱入少陰，從陽化熱，耗灼腎陰，不能上濟(jì)心火，導(dǎo)致水火失濟(jì)，心腎不交而出現(xiàn)陰虛火旺、虛陽上越之象。陽入于陰謂之寐，心火亢盛，陽不入陰，于是出現(xiàn)不寐。本方由黃連、黃芩、白芍、雞子黃、阿膠5味中藥組成。黃連、黃芩苦寒之性，清心火，以祛除上炎之虛熱；阿膠、雞子黃滋腎陰、養(yǎng)心血；白芍與黃芩、黃連相配，酸苦以清心火，與阿膠、雞子黃相配，酸甘化陰以滋腎陰?！蹲⒔鈧摗吩疲骸瓣栍杏?，以苦除之，黃連、黃芩之苦以除熱；陰不足，以甘補(bǔ)之，雞子黃、阿膠之甘以補(bǔ)血；酸，收也，泄也，芍藥之酸，收陰氣而泄邪熱也?！北痉娇嗪c咸寒并進(jìn)，降火與滋陰兼施，邪正兼顧，為瀉火滋水、交通心腎之要?jiǎng)?/p>

金光善[3]臨床研究發(fā)現(xiàn)：黃連阿膠湯對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療療效顯著，在治療更年期失眠、頑固性失眠、腦卒中后焦慮癥、圍絕經(jīng)期綜合征方面具有顯著性效果，并且不良反應(yīng)少，臨床療效確切。陳漢裕等[4]通過觀察黃連阿膠湯對小鼠睡眠發(fā)生率、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間及大腦內(nèi)5-HT、GABA濃度的影響，運(yùn)用藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)黃連阿膠湯具有良好的改善睡眠作用，提高腦內(nèi)GABA濃度及降低 5-HT濃度，可能是它們的分子機(jī)制之一。

3 臨證加減

吳教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用黃連阿膠湯加減治療不寐，療效顯著。基礎(chǔ)方：黃連10 g，黃芩15 g，阿膠10 g(烊化)，白芍15 g，雞子黃2枚。加減：不寐較重者，加五味子15 g、夜交藤15 g、酸棗仁15 g，以養(yǎng)心安神；腎陰虛較重、腰膝酸軟者，加生地黃15 g、山藥15 g，以補(bǔ)肝腎、填精益髓；伴有心悸、甚則驚惕不安者，加生龍骨、生牡蠣各15 g、磁石15 g，以重鎮(zhèn)安神；失眠甚者，加酸棗仁15 g、柏子仁15 g，以養(yǎng)心安神；腎陰虛甚者，加熟地黃15 g、生地黃15 g、枸杞子15 g，以育陰滋腎；便干者，加麥冬15 g、麻子仁15 g，以滋陰潤燥；氣血虧虛、面色少華者，加當(dāng)歸15 g、黃芪15 g，以補(bǔ)氣生血；口燥咽干、心陰虧虛、潮熱盜汗者，加五味子15 g、沙參15 g，以養(yǎng)心陰、止煩渴。

4 病案舉例

患者，男，49歲，2017年12月5日初診。主訴：心煩失眠1年余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)心煩、失眠，未予治療；1周前患者偶感風(fēng)寒，伴發(fā)熱、惡寒、夜不能寐，自行口服感冒解毒顆粒，發(fā)熱、惡寒減輕，心煩失眠加重，并出現(xiàn)心悸，睡后多夢易驚，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治前來就診?，F(xiàn)癥：心煩，失眠，夜間難以入睡，睡后多夢易驚，伴心悸，頭暈，頭痛，五心煩熱，咽干少津，腰膝酸軟，舌紅，苔黃，脈細(xì)弦數(shù)。BP 110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏88次/min，節(jié)律齊。心電圖檢查示：正常范圍心電圖。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐，屬心腎不交型。治宜交通心腎，滋補(bǔ)腎水，清其心火。方用黃連阿膠湯加減，處方：黃連10 g，黃芩15 g，阿膠10 g(烊化)，白芍15 g，雞子黃2枚，生地黃15 g，酸棗仁15 g，柏子仁15 g，五味子15 g。7劑。每日1劑，先煎黃連、黃芩、白芍、生地黃、酸棗仁、柏子仁、五味子，煎煮2次取藥液400 mL，融入阿膠，喝藥之前將雞子黃倒入一起服用，分2次，午飯前和晚飯后溫服。二診：患者自訴心煩失眠癥狀減輕，仍感驚惕不安，舌苔白，脈細(xì)。繼予前方加生龍骨15 g、生牡蠣15 g、琥珀15 g，以重鎮(zhèn)安神，再服7劑，并囑患者注意調(diào)暢情志，忌飲酒、忌濃茶、忌咖啡。三診：患者訴心煩、失眠等證明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間、睡眠深度均延長。再繼服上方20余劑后，可正常睡眠。

按 患者因長期工作壓力大，耗傷真陰，素體陰虛，復(fù)感外邪，邪入少陰從火化熱，灼傷真陰，陰傷更甚，終致水不濟(jì)火、心火獨(dú)亢、內(nèi)擾心神之證，故出現(xiàn)心中煩熱、夜不得眠；心神失養(yǎng)，則心悸易驚；陰液不足，口竅失養(yǎng)，則口燥咽干；陰不制陽，虛火循經(jīng)上攻咽喉，則咽痛；腰膝酸軟為腎陰虧虛之證，少陰陰血不足，虛火內(nèi)擾，故舌紅苔少，脈細(xì)而數(shù)。治療當(dāng)滋陰清熱、交通心腎，方用黃連阿膠湯加減。方中黃連、黃芩苦寒，清心經(jīng)之火，使心氣下交于腎，正所謂“陽有余，以苦除之”；阿膠補(bǔ)心血；雞子黃滋腎陰；芍藥酸甘化陰以滋腎陰，使腎水上濟(jì)于心，正所謂“陰不足，以甘補(bǔ)之”；酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；生地黃滋陰養(yǎng)血；五味子生津止渴。二診時(shí)患者驚惕不安，乃心神失養(yǎng)、神不內(nèi)守，故加生龍骨、生牡蠣、琥珀，以重鎮(zhèn)安神。三診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼服上方。諸藥合用，心腎交合，水升火降，共奏滋陰瀉火、交通心腎之效，則心煩自除，夜寐自安。

5 小 結(jié)

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，社會(huì)競爭激烈，生活壓力大，隨之而來的失眠問題比比皆是。西醫(yī)學(xué)對于失眠的治療多采用一些鎮(zhèn)靜催眠類的藥物治療，長期服用副作用較大；中醫(yī)學(xué)在治療失眠方面有其獨(dú)到之處，值得推廣。吳教授認(rèn)為心腎不交型不寐臨床常見，臨證常選用黃連阿膠湯化裁，往往取得良效。此種不寐的病機(jī)多因素體腎陰不足，陰虛不能上濟(jì)心火，心火獨(dú)亢，水火失濟(jì)導(dǎo)致心神不安，正如《景岳全書·不寐》曰：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳?！惫手委煻嗖捎米剃幥鍩?、交通心腎之法。吳教授指出：治療不寐需辨證與辨病相結(jié)合，在運(yùn)用黃連阿膠湯治療陰虛火旺型不寐的同時(shí)，需根據(jù)患者的癥狀、體征進(jìn)行適當(dāng)?shù)丶訙p。此外，不寐屬心神病變，重視精神調(diào)攝和講究睡眠衛(wèi)生對不寐患者來說具有實(shí)際的預(yù)防意義，因此，在治療期間應(yīng)囑患者積極進(jìn)行心理情志調(diào)整，克服不良情緒的影響。