韓晶晶

浙江省寧波市鄞州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 寧波 315040

骨病筋傷日久，瘀證和痰證無(wú)論先后，致氣血津液運(yùn)行失常，血凝痰黏滯，痰阻血艱澀，每見痰瘀相互膠著、頑固不化。葉海老師認(rèn)為，痰和瘀，皆屬于人體的病理產(chǎn)物，起于陰陽(yáng)氣血失其常度，津凝為痰，血滯為瘀。雖各有所源，痰來(lái)自津，瘀本乎血，津血既為同源，皆出于營(yíng)分，則痰瘀亦為同源，相互影響、相互轉(zhuǎn)化、密不可分。治療尤當(dāng)強(qiáng)調(diào)痰瘀同治，痰瘀交結(jié)證一旦形成，必須化痰活血，雙管齊下，方是正治。

1 骨病痰瘀交結(jié) 治以化痰祛瘀六法

葉師對(duì)于隸屬“骨病”范疇的股骨頭缺血性壞死、骨質(zhì)疏松癥、風(fēng)濕與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以及骨髓炎等疾病的治療，尤其注重“痰瘀同治”，認(rèn)為痰瘀作為機(jī)體內(nèi)多種因素失調(diào)的病理產(chǎn)物，停滯于經(jīng)絡(luò)、血脈、骨髓、關(guān)節(jié)，打破了骨組織內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。痰瘀不除可變生各種疾病，雖風(fēng)濕痹阻、肝腎虧虛、氣血不足等病機(jī)千頭萬(wàn)緒，但痰瘀這對(duì)病理產(chǎn)物自始至終存在，并成為病理機(jī)制的一部分，加速病程的發(fā)生發(fā)展。治療中，痰瘀同治可并行不悖、直搗病所，乃取事半功倍之效。骨傷科疾病中常見痰瘀交結(jié)證，主要有以下6型，試加闡述病機(jī)特征。

1.1 外邪痹阻痰瘀互結(jié)證：典型病種有風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。此為風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而成痹，停駐肢節(jié)，氣機(jī)阻滯，津血郁為痰瘀，相互交結(jié)。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、畸形。唇紫，舌黯、苔薄，脈澀滯。治以化痰行瘀蠲痹，方選荊芥止痛湯，藥物組成：黨參、茯苓、熟地、炒白芍、懷牛膝各15g，荊芥、元胡、制川烏（先煎）各10g，細(xì)辛3g，炒谷芽20g，陳皮、炒甘草各5g。

1.2 痰熱瘀阻搏擊成癰證：典型病種有化膿性骨髓炎。此為外傷后邪毒侵入，邪熱內(nèi)壅，浸淫血脈，壅積發(fā)熱成骨癰陽(yáng)毒，津停血滯，痰熱與瘀血郁結(jié)，血敗肉糜，腐化為膿。臨床表現(xiàn)為局部腫塊，附筋著骨，推之不移，疼痛徹骨，潰后膿水淋漓，不易收口，可成竇道，損傷筋骨，或有身熱振寒。舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治以解毒清痰化瘀，方選祛瘀解毒湯，藥物組成：桃仁、紅花、歸尾、天花粉、荊芥、連翹各10g，赤芍、金銀花或忍冬藤、土貝母各15g，蒲公英、紫花地丁各20g，山甲片（先煎）3g，皂角刺10g。

1.3 痰飲瘀濁上擾清竅證：典型病種有顱腦外傷后遺癥。此為顱腦外傷日久，離經(jīng)之血滯而不化，氣運(yùn)失暢頑痰內(nèi)生，痰瘀交阻腦府，蒙蔽清竅腦失所養(yǎng)。臨床表現(xiàn)為頭痛眩暈，惡心嘔吐，口多痰涎，甚則語(yǔ)言錯(cuò)亂，哭笑無(wú)常等。舌質(zhì)紅紫、舌苔白膩或黃厚、舌下散布瘀絲瘀點(diǎn)，脈滑數(shù)或弦滑。治以息風(fēng)豁痰祛瘀，方選加味半白湯，藥物組成：姜半夏、川樸、桃仁、地龍各10g，茯苓、炒白術(shù)、赤芍各15g，陳皮5g，天麻9g，鉤藤、龍齒（先煎）各20g。

1.4 氣虛血瘀兼挾痰濁證：典型病種有股骨頭缺血性壞死。此為素體氣虛，風(fēng)寒濕邪流注骨間，氣血凝滯，痰濕互結(jié)，瘀阻經(jīng)絡(luò)，膠結(jié)髀樞，筋骨失養(yǎng)，失榮而枯。臨床表現(xiàn)為神疲乏力，髖部及腹股溝疼痛，可放射至膝關(guān)節(jié)，疼痛呈間歇性加重，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸減少，活動(dòng)受阻甚至跛行。X線顯示：股骨頭骨質(zhì)疏松或骨小梁界限模糊，散在性硬化或囊性變，骨小梁紊亂、中斷，部分壞死區(qū)。舌淡紫、苔白膩、舌下散布瘀絲瘀點(diǎn)，脈滑重按無(wú)力。治以益氣化痰祛瘀，方選夏棱和痹湯，藥物組成：黨參、茯苓、赤芍各15g，姜半夏、陳膽星、三棱、莪術(shù)、防風(fēng)、延胡索各10g，炒甘草5g。

1.5 痰瘀互滯經(jīng)絡(luò)閉阻證：典型病種位痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。此為脾腎兩虛，脾虛則升清降濁無(wú)權(quán)，腎虛則氣化失司，津液代謝失調(diào)，導(dǎo)致濕濁內(nèi)生，流注關(guān)節(jié)，難以排泄，濕濁膠結(jié)，血流受阻，郁久化熱，或適逢外邪，或勞倦傷身，或嗜酒厚味，皆可誘發(fā)。臨床癥狀：膝、踝、足跖、趾關(guān)節(jié)紅腫劇痛為多見，口黏痰多，口氣穢濁，舌黯紅、苔黃膩，脈弦滑。治以降濁化痰祛瘀，方選加味四妙散，藥物組成：蒼術(shù)、川柏、知母、蚤休、防風(fēng)、豬苓各10g，赤芍、川牛膝、土茯苓、車前草各15g，忍冬藤、蒲公英、生牡蠣（先煎）、炒谷芽各20g，通草、生甘草各6g。

1.6 頑痰瘀毒交阻筋骨證：典型病種：骨腫瘤。病機(jī)分析：臨床癥狀：疼痛，痛處固定不移，骨膨脹變形，患部功能障礙，相應(yīng)部位肌肉萎縮，周圍組織受壓癥狀，骨骼畸形，病理性骨折，食欲不振，精神萎靡，進(jìn)行性消瘦，貧血等。舌質(zhì)淡紫，苔白膩，舌下散布瘀斑瘀點(diǎn)，脈滑。治以軟堅(jiān)散結(jié)解毒，方選：軟堅(jiān)散結(jié)湯。藥物組成：生牡蠣（先煎）20g，全蝎粉（分吞）3g，穿山甲（先煎）5g，浙貝、皂角刺、半夏、陳膽星、赤芍、三棱、莪術(shù)各10g，虎杖、貓爪草各15g，藤梨根30g。

2 病案舉隅

李某某，男，53歲。初診日期：2017年3月27日。

主訴：左側(cè)腘窩皮膚破潰流膿4月余。既往史：脛骨骨髓炎。12年前，患者因外傷致左側(cè)股骨下段骨折，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院行髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)后局部感染，于2016年9月30日，醫(yī)院復(fù)查X線片示“左側(cè)股骨下端內(nèi)固定術(shù)后改變，左側(cè)股骨中下段骨質(zhì)異常，骨折后改變？感染性病變？”，隨后行手術(shù)取出內(nèi)固定物。于2016年10月27日，復(fù)查X線示“左側(cè)股骨中下段骨質(zhì)異常，考慮骨折后改變，左側(cè)股骨中下段骨皮質(zhì)明顯增厚，膨脹性生長(zhǎng)，其內(nèi)密度不均勻增高，周圍軟組織內(nèi)可見多個(gè)斑片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，邊緣清晰”，并診斷為化膿性骨髓炎，給予抗感染治療，但效果欠佳。后出現(xiàn)左側(cè)腘窩皮膚竇道破口，有淡黃色滲出物滲出，淋漓不盡。于醫(yī)院門診局部創(chuàng)口換藥治療。發(fā)病以來(lái)，患者時(shí)有發(fā)熱，夜寐及胃納可，小便可，大便溏。查體：左大腿下段稍腫脹，腘橫紋下緣可見一約1cm×2cm破潰，破口處有淡黃色液體滲出，擠壓后排出白色膿性粘稠物。邊緣黯紅，色素沉著，結(jié)締組織增生。左下肢較之健側(cè)稍腫，股骨中下段有壓痛及叩擊痛。苔薄黃、質(zhì)紅，脈細(xì)。輔助檢查：CR提示脛骨骨髓炎。辨證：患者12年前不慎外傷致骨折后，經(jīng)手術(shù)雖斷骨已續(xù)，然氣滯血瘀痰阻日久，壅積發(fā)熱成骨癰陽(yáng)毒，邪熱內(nèi)壅，浸淫血脈，化而為膿，流注筋骨。久病正氣虛弱，正氣不足以抗御外邪，毒邪留聚，繁衍為害。治當(dāng)以清熱解毒、化痰消瘀、托膿散結(jié)為先，繼以益氣扶正、祛腐生新收功。診斷：中醫(yī)診斷（證型）：附骨癰（熱毒內(nèi)壅型）；西醫(yī)診斷：脛骨骨髓炎。治則：解毒清痰化瘀。方藥：祛瘀解毒湯化裁，藥物組成：蒼術(shù)、黃柏、歸尾、天花粉、荊芥、連翹、皂角刺各10g，赤芍、銀花、土貝母各15g，蒲公英、紫花地丁各20g，山甲片（先煎）3g。藥后，患者左側(cè)腘窩竇道滲出物較前明顯減少，復(fù)診8次后，瘡口基本愈合。

3 小結(jié)

人體的組織結(jié)構(gòu)都有賴于氣、血、津、液、精的滋養(yǎng)。當(dāng)體內(nèi)精微物質(zhì)在多種病理因素作用下，凝結(jié)為痰、瘀，停滯于不同組織內(nèi)，產(chǎn)生相應(yīng)的病癥。對(duì)于傷科痰瘀證，當(dāng)痰瘀停滯于脈絡(luò)，輕者可見肌膚甲錯(cuò)，重者局部肌膚失榮，膚色呈紫紅或蒼白，皮溫降低，肢端發(fā)涼、麻木、酸痛，甚至潰瘍、脫疽；痰瘀停滯于肌肉，則出現(xiàn)肌肉疼痛、腫脹、僵硬、萎縮，麻木不仁，瘀斑硬結(jié)，肌力下降；痰瘀停滯于筋骨、關(guān)節(jié)，則患處疼痛拘攣、關(guān)節(jié)僵硬、腫脹畸形、活動(dòng)不利、負(fù)重困難。故痰瘀并治，即可通脈柔肌、舒筋強(qiáng)骨、滑利關(guān)節(jié)?？梢姡叼鍪欠椒?，而通脈活絡(luò)、舒筋健骨乃目的?！爸翁当刂窝钐狄谆?；治瘀必治痰，痰化血自行”。葉師遵照痰瘀同源的病機(jī)理論，歸納了“傷科化痰祛瘀六法”，治療以慢性骨病為主的多種骨傷科疾病。以病機(jī)為綱，取典型病種為要，構(gòu)建了傷科痰瘀證的診治體系，這是葉師“經(jīng)緯辨證”理論[1］學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的又一臨床思辨體現(xiàn)。