陳 辰 石玉丹 陳 丹

浙江省臺州市第一人民醫(yī)院 浙江 臺州 318020

陳修園研讀《傷寒論》數(shù)十載，在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中總結(jié)：“長沙論，嘆高堅。存津液，是真詮?！辈⒃谧⒔庵兄赋觥按娼蛞菏侨珪谥肌保纱丝梢姟秱摗穼蛞旱闹匾?。無論外感諸證還是內(nèi)傷雜病，存津液都貫穿著疾病治療過程的始終?！秱摗分写娼蛞?，一方面是預(yù)防津液的耗傷，主要包括謹(jǐn)遵藥物服法和慎用汗吐下法等。另一方面是留存津液有法，包括去熱存陰、滋陰養(yǎng)津、回陽固脫等。下面就從這兩者入手，探討《傷寒論》如何垂范顧護(hù)津液之用。

1 預(yù)防津液耗傷

1.1 謹(jǐn)遵藥物服法：在《傷寒論》中，每一首方劑后面都詳細(xì)講述了各方煎服法，在第一首方劑桂枝湯中，張仲景指出“服已，須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時許，遍身微似有汗者益佳；不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑”。桂枝湯證“陽浮而陰弱”，說明此時津液已有損傷，因此服藥后“遍身微似有汗”即可，汗出之后即停藥，不可大發(fā)汗。并且“啜熱稀粥一升余”，補充損傷的津液，更助藥力驅(qū)邪外出。在接下來的桂枝加葛根湯（第14條）、葛根湯（第31條）、葛根加半夏湯（第33條）、麻黃湯（第35條）、大青龍湯（第38條）、桂枝加厚樸杏子湯（第43條）的煎服法中，都提到了“覆取微似汗”。如若發(fā)汗太過，再傷津液，病必不愈。

承氣湯類方是治療陽明熱結(jié)的重要方劑，第208條大承氣湯服法里指出：初服湯當(dāng)更衣，不爾者，盡飲之；若更衣者，勿服之。第213條：陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服，譫語止者，更莫復(fù)服。都說明了服用承氣湯類方，中病即止，下利太過必定會進(jìn)一步耗傷津液。由此可見，遵循藥物服法是《傷寒論》治療疾病過程中存津液非常重要的一個環(huán)節(jié)。

1.2 慎用汗吐下法：汗吐下法是治療疾病的重要方法，但同時也是損傷人體津液的幾大途徑，誤用或者使用太過都會造成嚴(yán)重的后果。傷寒本應(yīng)發(fā)汗，但要取微似汗，如若發(fā)汗太過，會致“叉手自冒心，心下悸，欲得按”（第64條）。第60、61、67、147、160、163、181、211、212、218、219、245、380條等論述了亂用、誤用汗吐下法，損傷津液而引起振寒、虛煩、心下痞硬、眩冒、大便難、譫語等變證。甚者如第211條所述：發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽；譫語，脈短者死，脈自和者不死。第110、111、112、113、114、115、116、119條等論述了太陽病誤用火攻，從而導(dǎo)致口干咽爛、不大便、發(fā)黃、燥煩、譫語、驚狂、清血、咽燥吐血等變證。第6條：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲。若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘛疭，若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期?！憋L(fēng)溫為病，津液已傷，因此忌下、忌火攻，其中火攻損傷津液更甚，“一逆尚引日，再逆促命期”更是突出了津液亡失的嚴(yán)重性?！秱摗返?3、83至87、264、265、285、286、330、364條等，更是明確指出了汗吐下法的禁忌，以免進(jìn)一步損傷了津液，而犯虛虛之戒，治病無功而徒生變證。

2 留存津液有法

2.1 去熱存陰：《傷寒論》中大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯為治療陽明熱結(jié)的方劑，旨在峻下熱結(jié)，從而保存津液。其中最具代表性的是大承氣湯急下證。第252、253、254條為陽明病三急下證，證屬熱入陽明，津液耗傷，燥屎內(nèi)結(jié)的危急證候，第320、321、322條為少陰病三急下證，證屬腎水虧虛，邪從熱化，燥熱內(nèi)結(jié)，更灼傷腎水，為津液耗傷之重證，兩者皆用大承氣湯。大承氣湯具有攻下積滯，蕩滌實熱的功用，無論邪在陽明、少陰，只要適宜大承氣湯的病機(jī)，皆可應(yīng)用。誠如汪琥在《傷寒論辨證廣注》小承氣湯篇中所云：“傷寒邪熱入胃，津液耗，真陰虛，陽勝陰病。所謂陽盛陰虛，汗之則死，下之則愈。急以苦寒勝熱之劑，救將絕之陰，瀉亢盛之陽，承氣所以有挽回造化之功也?！彪m用下法，實為存津液之根本。

《傷寒論》第76、77、78、221、228、375條梔子豉湯證是傷寒汗吐下后，余熱未盡，熱擾胸膈，灼傷津液所致。證見虛煩、反復(fù)顛倒、心中懊憶農(nóng)、煩熱、胸中窒、咽燥口苦、腹?jié)M而喘等。方中梔子味苦性寒，上入心胸清透郁熱以除煩，下達(dá)三焦導(dǎo)熱下行以除熱；香豉體清氣寒，既能宣泄胸中郁熱而助梔子除煩，又能開壅散滿而和胃，二藥合用，清熱除煩，從而保存津液。

《傷寒論》第34條葛根黃芩黃連湯證是太陽病誤下而致下利不止、喘而汗出、脈促。表邪入里化熱，熱迫腸道而致下利不止，里熱迫肺，肺氣不利而致喘，里熱逼迫津液外越可見汗出。下利不止、汗出均可亡失津液，故治用葛根黃芩黃連湯清泄里熱，堅陰止利而保津。方中葛根升津止瀉，黃芩、黃連清熱堅陰，甘草和中養(yǎng)津，諸藥合用，熱除則津自復(fù)。

2.2 滋陰養(yǎng)津：《傷寒論》中滋養(yǎng)津液的方劑甚多，代表性的有白虎湯（第176、219條）、白虎加人參湯（第168、169、222條）、芍藥甘草湯（第29條）、炙甘草湯（第177條）、麻子仁丸（第247條）、黃連阿膠湯（第303條）等。

白虎湯證是陽明里熱熾盛之證，癥見腹?jié)M身重、難以轉(zhuǎn)側(cè)、口不仁，面垢、譫語遺尿、自汗出、脈浮滑等。方中石膏配伍知母，既清陽明之熱，又能養(yǎng)津補液；甘草配伍粳米，既能益胃生津，又可顧護(hù)石膏、知母之寒涼傷胃，共奏清熱生津之效。白虎加人參湯即白虎湯加人參，癥見大汗出、大煩渴不解、舌上干燥、脈洪大等，是陽明熱盛，氣陰兩傷之證。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出：“此方中惟石膏與人參并用，獨能于邪熱熾盛之時立復(fù)真陰，此所以傷寒汗吐下后與渴者治以白虎湯時，仲圣不加他藥而獨加人參也。”[1］白虎加人參湯證見“大煩渴不解，欲飲水?dāng)?shù)升”，其津液耗損程度重于白虎湯，故加人參生津液。

芍藥甘草湯主治津液受損，陰血不足，筋脈失于濡養(yǎng)而見腳攣急。方中重用芍藥酸寒，益陰養(yǎng)津，甘草甘溫，補中益津。兩者相伍，酸甘化陰，滋陰養(yǎng)血，津液得復(fù)，其腳即伸[2］。

炙甘草湯證見心動悸、脈結(jié)代，是陰陽氣血兩虛，心臟失養(yǎng)所致。方中炙甘草、人參、大棗益氣養(yǎng)津，生地黃、阿膠、麥冬、麻子仁滋陰養(yǎng)血，桂枝、生姜、清酒溫陽行血脈，并有“陰得陽升而泉源不竭”[3］之意。滋陰通陽，則心脈復(fù)。

麻子仁丸主治胃強(qiáng)脾弱而致大便秘結(jié)的脾約之證。因脾受胃中燥熱影響，不能正常發(fā)揮輸布津液的功能，致腸道津虧，故見大便秘結(jié)。治以麻子仁丸潤腸養(yǎng)津，瀉熱通便。方中含有小承氣湯，但大黃、厚樸的量均減少，減緩了攻下之力，增加了麻仁、杏仁、芍藥、白蜜等質(zhì)潤之品，益陰增液以潤腸。并在服法里囑“漸加，以知為度”，以防攻下太過，耗損津液。

黃連阿膠湯證是以腎陰虧虛，心火亢盛，心腎不交而見心中煩，不得臥。故治宜瀉心火、滋腎陰、交通心腎。成無己在《注解傷寒論》中釋義黃連阿膠湯：“陽有余，以苦除之，黃連、黃芩之苦以除熱；陰不足，以甘補之，雞子黃、阿膠之甘以補血；酸，收也，泄也，芍藥之酸，收陰氣而泄邪熱也?！敝T藥合用，滋陰瀉火，交通心腎。

2.3 回陽固脫：《傷寒論》第354、388、389條四逆湯是回陽固脫的代表方。癥見四肢拘急、手足厥冷、下利清谷、脈微欲絕等，是陽亡津液欲脫的危重癥候。故急投附子通行十二經(jīng)，振奮一身之陽氣，干姜溫中散寒，增強(qiáng)附子回陽之功，佐以甘草和中緩急。共奏溫中散寒，回陽救逆之功，陽氣復(fù)則津自固。正如張景岳所言“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭”[3］。近代陸淵雷也曾指出：“津傷而陽不亡者，其津自能再生，陽亡而津不傷者，其津亦無后繼。是以良工治病，不患津之傷，而患陽之亡?！盵4］由此可見，真正的陰陽兩虛重證，扶陽才是救陰的關(guān)鍵。

3 結(jié)語

《傷寒論》多處立法處方都體現(xiàn)了“存津液”的思想，解析了津液損傷的致病和演變過程，不僅體現(xiàn)了存津液的重要性，還創(chuàng)制了多首存陰液的方藥?！秱摗返?8條提出：“陰陽自和者，必自愈。”因此，存津液的最終目的在于調(diào)和陰陽?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“陰平陽秘，精神乃治?！币虼耍谌魏渭膊〉闹委熤?，存津液都是極其重要的因素。