李思佳，汪 劍

(云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500)

咳嗽在西醫(yī)學(xué)中既可以是某個(gè)疾病的一個(gè)癥狀，又可以單獨(dú)列為一個(gè)疾病。中醫(yī)學(xué)中咳嗽的病因病機(jī)也較為復(fù)雜，治療起來(lái)須辨別表里寒熱虛實(shí)。肺為嬌臟，邪氣易傷及肺臟而難治。故民間有“良醫(yī)難治咳嗽”之說(shuō)。止嗽散出自清代程國(guó)彭的《醫(yī)學(xué)心悟》，用于治療“諸般咳嗽”。全方由“桔梗(炒)、荊芥、紫菀(蒸)、百部(蒸)、白前(蒸，各二斤)、甘草片(炒，十二兩)、陳皮(水洗去白，一斤)”[ 1]7味藥物組成。其用藥精簡(jiǎn)，程國(guó)彭自稱(chēng)“藥不貴險(xiǎn)峻，惟期中病而已……肺體屬金，畏火者也，過(guò)熱則咳。金性剛燥，惡冷者也，過(guò)寒亦咳”[1]。止嗽散溫而不燥，潤(rùn)而不膩，正如程國(guó)彭所說(shuō)：“本方溫潤(rùn)平和，不寒不熱，既無(wú)攻擊過(guò)當(dāng)之虞，大有啟門(mén)驅(qū)賊之勢(shì)。是以客邪易散，肺氣安寧?！盵1]

1 咳嗽的概念及分類(lèi)

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]中將咳嗽定義為咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》中將咳嗽劃分為肺系疾患?！翱人浴边@一詞早在《素問(wèn)·咳論篇》中就被提到，曰：“五藏六府皆令人咳，非獨(dú)肺也。”導(dǎo)致咳嗽的病因病機(jī)不同，五臟六腑失調(diào)皆可引起咳嗽，故咳嗽不單單因肺一臟失調(diào)所致?！毒霸廊珪?shū)》將咳嗽總結(jié)為外感咳及內(nèi)傷咳，曰：“以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。何為二證，一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！盵3]《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中也提到：“氣上嗆，咳嗽生；肺最重，胃非輕；肺如鐘，撞則鳴；風(fēng)寒入，外撞鳴；勞損積，內(nèi)撞鳴?！盵4]也是將咳嗽總結(jié)為外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽?xún)纱箢?lèi)。這種對(duì)咳嗽的分類(lèi)方法也沿用至今，7版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中也用這種分類(lèi)方法將咳嗽首先分為外感咳嗽及內(nèi)傷咳嗽，再進(jìn)一步按照證型不同而繼續(xù)劃分。

雖五臟六腑皆令人作咳，但主要病位終究在肺。張景岳說(shuō)：“咳證雖多，無(wú)非肺病，而肺之為病，亦無(wú)非此二者而已。”其中所指的“二者”即是外感和內(nèi)傷?！毒霸廊珪?shū)》中指出了外感的病位及傳變，曰：“夫外感之咳，必由皮毛而入，蓋皮毛為肺之合，而凡外邪襲之，則必先入于肺，久而不愈，則必自肺而傳于五臟也?！盵4]張杲也認(rèn)為咳嗽的主要病位仍在于肺，《醫(yī)說(shuō)》中提及：“凡咳嗽，五臟六腑皆有之，惟肺先受邪，蓋肺主氣，合于皮毛，邪之初傷，先客皮毛，故咳為肺病。五臟則各以治時(shí)受邪，六腑則又為五臟所移?！盵5]這兩本書(shū)皆分別從外感及內(nèi)傷兩個(gè)角度論述咳嗽發(fā)生的病因病機(jī)、病位及傳變。外感咳嗽因六淫之邪趁肺衛(wèi)之虛，或從皮毛而入，或由口鼻而入，復(fù)傷肺衛(wèi)，致使肺失宣降，氣機(jī)上逆而致咳嗽。內(nèi)傷咳嗽因肺系疾患長(zhǎng)年不愈，或內(nèi)傳他臟導(dǎo)致兼夾疾患；或他臟患病累及肺臟，損耗肺之氣血陰陽(yáng)，使肺宣肅無(wú)權(quán)，最終發(fā)為咳嗽；又或不內(nèi)外因之七情、飲食、勞逸失調(diào)，傷及五臟六腑，累及肺臟，導(dǎo)致咳嗽。因此，咳嗽主要分為外感咳嗽及內(nèi)傷咳嗽。無(wú)論是何種原因?qū)е碌目人?，其發(fā)生的基本病因皆為肺失宣降，氣機(jī)上逆。

2 止嗽散的方藥分析

止嗽散由桔梗、甘草片、白前、陳皮、百部、紫菀、荊芥組成。在《醫(yī)學(xué)心悟》中，程國(guó)彭還注明若“初感風(fēng)寒，生姜湯調(diào)下”[1]。桔梗開(kāi)宣肺氣，祛痰排膿，又被譽(yù)為“舟楫之劑”，可載藥上行。黃元御云其“散結(jié)滯而消腫硬，化凝郁而排膿血”[6]；李中梓認(rèn)為其“能載諸藥入肺”[7]。白前功效為祛痰降氣止咳?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》中記載其“胸脅逆氣，咳嗽上氣……為走散下氣之藥”[8]。百部潤(rùn)肺止咳，無(wú)論外感、內(nèi)傷、新咳、久咳皆可奏效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》中說(shuō)百部“主咳嗽上氣……善降肺氣”。紫菀善于潤(rùn)肺化痰止咳，具有開(kāi)宣肺氣之功效。李中梓指出紫菀可以“主咳逆上氣，痰喘吐衄，補(bǔ)虛勞，安五臟……苦能入心，而瀉上炎之火；辛能入肺，而散結(jié)滯之氣”[9]。黃元御亦指出紫菀“降氣逆而止咳，平息賁而止喘”[7]。陳皮理氣健脾、燥濕化痰。黃元御指出陳皮可以“降濁陰而止嘔噦，行滯氣而瀉郁滿(mǎn)，善開(kāi)胸膈，最掃痰涎”[7]。肺又主宣發(fā)、肅降，咳嗽即是肺的宣降功能失常。甘草片既可以健脾胃又可以調(diào)和諸藥，加強(qiáng)全方之功效。止嗽散中的這幾味藥，桔梗載藥上行，宣發(fā)肺氣，白前、百部、紫菀降肺氣以止咳，陳皮又可化痰理氣，使肺的宣降功能恢復(fù)正常。

唐宗海認(rèn)為程國(guó)彭所創(chuàng)的止嗽散用藥精當(dāng)，但在《醫(yī)學(xué)心悟》中卻并未對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的解釋?zhuān)虼?，唐宗海在《血證論》中對(duì)止嗽散的用藥進(jìn)行闡述，曰：“肺體屬金，畏火者也，遇熱則咳，用紫菀、百部以清熱；金性剛燥，惡冷者也，遇寒則咳，用白前、陳皮以治寒；且肺為嬌臟，外主皮毛，最易受邪，不行表散，則邪氣流連而不解，故用荊芥以散表。肺有二竅，一在鼻，一在喉，鼻竅貴開(kāi)而不貴閉，喉竅貴閉而不貴開(kāi)。今鼻竅不通，則喉竅啟而為咳，故用桔梗以開(kāi)鼻竅。此方溫潤(rùn)和平，不寒不熱，肺氣安寧。”[12]唐宗海從肺臟的生理病理角度對(duì)止嗽散的用藥進(jìn)行分析。肺臟在五行中屬金，火克金，故肺臟不耐熱邪所擾，又金性剛燥，亦不耐寒邪所侵，肺臟不耐寒熱，故要用紫菀、百部以清火熱，白前、陳皮以祛寒邪；肺為嬌臟，易受外邪所侵，因此要用荊芥以散風(fēng)邪；肺在竅為鼻，通于喉，六淫之邪閉其鼻竅，而喉竅被迫打開(kāi)而為咳嗽，用桔梗開(kāi)通鼻竅則喉竅自閉，咳嗽自止。程國(guó)彭云：“咳嗽之因?qū)亠L(fēng)寒者十居九。故初治必須發(fā)散，而又不可以過(guò)散，不散則邪不去，過(guò)散則肺氣必虛，皆令纏綿難愈?！盵1]止嗽散中也用到了發(fā)散之藥，如桔梗、紫菀皆能開(kāi)宣肺氣而止咳，這兩味藥微散外邪，既不傷肺氣，又可驅(qū)邪外出。陳皮既可化痰理氣，又可健運(yùn)脾胃，增強(qiáng)中焦脾胃斡旋之功，既可固護(hù)正氣，又可減少痰飲的產(chǎn)生而加重咳嗽。

3 止嗽散的加減運(yùn)用

止嗽散可治療“諸般咳嗽”，但并不是說(shuō)在臨床上不加變化而一味固守原方?！夺t(yī)學(xué)心悟》中即有止嗽散加減運(yùn)用的記載，如肺寒咳嗽者，宜用止嗽散加荊芥、防風(fēng)、紫蘇子；外感咳嗽者，用止嗽散加荊芥、防風(fēng)、蘇梗；暑熱咳嗽者，用止嗽散加黃連、黃芩、花粉；痰濕咳嗽者，用止嗽散加半夏、茯苓、桑白皮、生姜、大棗；燥熱咳嗽者，用止嗽散加瓜蔞、貝母、知母、柏子仁；久咳耗傷正氣者，用止嗽散合五味異功散；氣郁化火者，用止嗽散加香附、貝母、柴胡、梔子；腎經(jīng)陰虛者，用止嗽散去荊芥加知母、貝母并佐以萎蕤胡桃湯；食積化火逆而犯肺者，用止嗽散加連翹、山楂、麥芽、萊菔子[1]。后世醫(yī)家在臨床中運(yùn)用止嗽散時(shí)也多加減運(yùn)用，根據(jù)病證輕重不同、兼夾證不同做適當(dāng)?shù)募訙p。王聘賢先生在臨床中用此方治療時(shí)認(rèn)為外感咳嗽在臨臥時(shí)用姜蔥湯送下，效果要較白天服用效果更好。《筆花醫(yī)鏡》中用止嗽散加減治療肝咳、肺咳、膀胱咳、小腸咳。肝咳加柴胡、枳殼、赤芍；小腸咳加芍藥[9]?！队駲C(jī)微義》中記載治療風(fēng)寒痰飲咳嗽者用人參杏子湯合止嗽散[10]?！堆C論》中治療咳血時(shí)也可用止嗽散，但單純運(yùn)用止嗽散只可用于咳血輕癥，較為嚴(yán)重的咳血還是需要配合加減治療的?！堆C論》中記載：“止血者，再加蒲黃藕節(jié)。清火者，在家枯芩寸冬。降痰加尖貝茯苓。降氣加杏仁枳殼。補(bǔ)血加當(dāng)歸生地?！盵11]

4 病案舉例

例1 患者，女，21歲，2018年11月10日初診。主訴：咳嗽1周。癥見(jiàn)：咳嗽集于白天，咽癢即咳，痰少，痰質(zhì)清稀。患者自述1周前夜間鍛煉后出汗受風(fēng)，第2天開(kāi)始流涕、咳嗽，自服感冒藥后流涕已愈，但現(xiàn)仍咳嗽，咳嗽不甚。舌淡紅，苔白膩，脈雙寸浮、關(guān)弦滑。西醫(yī)診斷：感冒后咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽,證屬外感后期，風(fēng)寒之邪束肺，肺氣不宣。治宜疏散風(fēng)邪，開(kāi)宣肺氣。給予小柴胡湯合止嗽散加減，處方：柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏12 g，黨參6 g，炙甘草6 g，荊芥12 g，桔梗15 g，杏仁15 g，百部18 g，前胡15 g，白前15 g，紫菀15 g，陳皮12 g，厚樸15 g。2劑，水煎服，2 d 1劑，分3次服用。2013年1月14日復(fù)診，自述只服1劑中藥咳嗽已止。

按 該患者脈浮，知其有表邪，程國(guó)彭云“風(fēng)寒初起……用止嗽散，加荊芥、防風(fēng)、蘇葉、生姜以散邪”[1]。筆者用止嗽散配伍發(fā)表的荊芥以散表邪。前胡可降氣祛痰，又可宣散風(fēng)熱以散表邪；患者證屬感冒后期，脈關(guān)弦滑，邪在少陽(yáng)經(jīng)，配以小柴胡湯加減，疏散外邪；苔白膩為內(nèi)有痰濕，配以厚樸燥濕消痰，平和胃氣，固護(hù)人之正氣。統(tǒng)觀全方，除發(fā)散表邪之藥外，還有恢復(fù)肺氣宣降功能之藥及固護(hù)正氣之藥，使外邪去而正氣不傷。

例2 患者，女，21歲，2015年12月10日初診。主訴：咽癢咳嗽半年，有痰，痰中帶血絲。癥見(jiàn)：脈細(xì)，舌淡胖，苔白膩。有支氣管炎史。西醫(yī)診斷：咽炎。中醫(yī)診斷：咳嗽(久咳)，證屬正氣虧虛，肺氣不足。治宜振奮陽(yáng)氣，培土生金，開(kāi)宣肺氣。給予姜附胃苓湯合止嗽散加味，處方：制附片15 g，干姜15 g，蒼術(shù)15 g，陳皮 12 g，厚樸15 g，炙甘草 6g，澤瀉20 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，百部12 g，紫菀15 g，白前12 g，桔梗12 g，荊芥12 g，黃芪30 g。5劑，水煎服，2 d 1劑，每日服用3次。半年后因他病復(fù)診，自述服藥6劑后痊愈。

按 該患者咳嗽已半年，屬于久咳，久咳則耗散人體的正氣，故脈細(xì)。耗氣亦可導(dǎo)致機(jī)體水液不歸正化，生成痰飲。張景岳又云：“肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已矣。”[3]然根據(jù)舌象可知，該患者并非因陰虛所致，亦可因水液不歸正化導(dǎo)致“肺燥”，故不可滋陰，以免加重痰飲，此時(shí)用干姜、附子來(lái)振奮機(jī)體之陽(yáng)氣，使穢濁之邪消散，且振奮陽(yáng)氣使陰霾之氣無(wú)以生。又用止嗽散來(lái)“治諸般咳嗽”，恢復(fù)肺的生理功能，使肺宣降功能歸于正化，咳嗽止。