胡柯洋，張懷亮

(1.河南中醫(yī)藥大學研究生處，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科，河南 鄭州 450000)

糖尿病臨床以多飲、多食、多尿、乏力、體質(zhì)量減輕或尿有甜味為特征。消渴病久可導致多個臟腑發(fā)生病變，出現(xiàn)眩暈、中風等多種病癥。糖尿病和高血壓關(guān)系密切，臨床上兩者合并存在十分常見。糖尿病合并高血壓發(fā)病機制復雜，治療難度較大，疾病預后較差。因此，要積極探討和總結(jié)糖尿病合并高血壓的病因，采用中西醫(yī)聯(lián)合治療，以便有效改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

1 中醫(yī)學對糖尿病合并高血壓的認識

1.1 病因病機

糖尿病合并高血壓屬中醫(yī)學“消渴”和“眩暈”范疇。古代醫(yī)家認為：先天稟賦不足是消渴的主要內(nèi)在原因，后天的飲食失當、情志不暢、勞逸失度也和消渴的發(fā)生關(guān)系密切。從中醫(yī)學角度來看，消渴發(fā)病的主要原因為陰津虧損、燥熱過盛，陰虛為其本，燥熱為其標。消渴可涉及多個臟腑，主要有肺、胃、腎，關(guān)鍵在腎。眩暈發(fā)病的主要原因有情志不暢、年老腎虧、體弱多病、飲食失度等。病位在頭部，病變和肝、脾、腎相關(guān)，分為虛證和實證。虛證是髓海不足、氣血虧虛導致腦竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈；實證表現(xiàn)為風、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物上擾巔頂，出現(xiàn)眩暈病癥。

《靈樞·五變》曰：“五藏皆柔弱者，善病消癉?！背霈F(xiàn)消渴癥狀的患者其臟腑嬌嫩柔弱，容易引發(fā)其他病癥，眩暈就是其中的常見癥狀之一[1]。所謂“無虛不作?！?，消渴日久，肝腎陰虛，陰損及陽，導致陰陽兩虛，虛陽浮越于上，腦髓失去滋養(yǎng)則發(fā)為眩暈；燥熱耗傷陰血，使陰血不足，血虛不能載氣，氣虛則運血無力，出現(xiàn)氣血虧虛，不能濡養(yǎng)腦竅，產(chǎn)生眩暈。喻嘉言[2]指出：“病起于中焦，而及于上下。”消渴病機為陽明燥熱亢盛，可引起肝腎不足，陰虧于下，不能制陽，肝陽上亢，陽亢風動，血隨氣逆，侵犯巔頂，出現(xiàn)眩暈；消渴病久入絡，血脈瘀滯，腦脈閉塞不通，經(jīng)氣運行不暢，氣血不相順接，則導致眩暈；陰虛燥熱，煉液成痰，痰濕中阻，清陽難升，痰濁上逆，蒙蔽清竅，產(chǎn)生眩暈。由此可見，消渴和眩暈常合并存在，眩暈的發(fā)生和消渴的發(fā)病及病理演變息息相關(guān)。

1.2 辨證論治

糖尿病對機體是慢性損害，當兼有高血壓時對機體危害更大。糖尿病合并高血壓多與體質(zhì)、情緒、飲食有關(guān)，病性屬虛實夾雜，發(fā)病早期多為實證，病久則出現(xiàn)虛證。實證常表現(xiàn)為肝陽上亢、痰濕中阻、瘀血阻滯，虛證可表現(xiàn)為肝腎陰虛、氣血虧虛、陰陽兩虛。治療上應結(jié)合患者體質(zhì)辨證論治，虛實兼顧，標本同治，合理用藥[3]。實證應以平肝潛陽，降逆化痰，活血化瘀為主；虛證應以滋養(yǎng)肝腎、補益氣血、滋陰壯陽為主。對于肝陽上亢之證，臨床癥見頭暈，伴耳鳴，頭目脹痛，失眠多夢，心煩急躁，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，應遵循平肝潛陽、息風清火之法，治以天麻鉤藤飲加減；對于痰濕中阻之證，臨床癥見眩暈伴頭昏，惡心欲吐，形體肥胖，嘔吐痰涎，舌苔白膩，脈濡滑，應采用燥濕化痰、健脾和胃的治法，給予半夏白術(shù)天麻湯加減；對于瘀血阻滯之證，臨床癥見眩暈伴頭刺痛，失眠健忘，精神倦怠，面唇紫暗，舌紫暗有瘀斑，脈細澀，應活血化瘀、通竅活絡，采用通竅活血湯加減；對于肝腎陰虛之證，臨床癥見頭暈，伴腰膝酸軟，五心煩熱，雙目干澀，視力下降，心中煩躁，口干多飲，舌紅，苔薄，脈弦細，應滋養(yǎng)肝腎、填精益髓，施以左歸丸加減；對于氣血兩虛之證，臨床癥見眩暈動則加劇，神疲乏力，倦怠少言，唇甲不榮，舌淡，苔白，脈細弱，應補益氣血、調(diào)養(yǎng)心脾，給予歸脾湯加減；對于陰陽兩虛、虛陽浮越之證，臨床癥見頭暈，顏面虛浮，顴紅如妝，心悸失眠，口舌干燥，汗出肢冷，尿少水腫，舌淡苔黃或舌紅苔滑，脈浮大不實，應滋陰壯陽，采用二仙湯合二至丸加減。

2 西醫(yī)學對糖尿病合并高血壓的認識

2.1 發(fā)病機制

目前，糖尿病合并高血壓的西醫(yī)發(fā)病機制尚不明確，研究證實它與高血糖的直接作用、高胰島素血癥、脂質(zhì)代謝紊亂、蛋白非酶糖化、氧化應激、炎癥反應、內(nèi)皮細胞功能障礙，以及大腦自動調(diào)節(jié)功能失衡有一定關(guān)系[4]。其發(fā)病機制主要有以下幾種：①高血糖可促使機體對糖進行重吸收，同時可增加機體對鈉的吸收，導致體內(nèi)鈉的含量增高，從而增加血壓。②高血糖可使血漿晶體滲透壓上升，提高血容量，增加外周血管阻力，導致血壓升高。③機體長期處于高血糖狀態(tài)會使體內(nèi)蛋白發(fā)生各種反應，可改變細胞內(nèi)信號的轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)炎癥反應，增強氧化應激作用，使血管內(nèi)皮細胞功能發(fā)生障礙，細胞外基質(zhì)出現(xiàn)增生，平滑肌細胞出現(xiàn)增殖，增加了血管的收縮強度，加重動脈粥樣硬化[5]。④高血糖能抑制機體內(nèi)皮細胞DNA合成，削弱內(nèi)皮的屏障作用，對內(nèi)皮細胞造成直接的毒性作用，促進血管內(nèi)皮的凋亡；降低機體內(nèi)的高密度脂蛋白水平，增高低密度脂蛋白水平，加速動脈粥樣硬化。⑤糖尿病患者血液黏度高，有一定凝血傾向，加之長期高血糖會導致血管內(nèi)皮脂質(zhì)沉積增多，導致管腔閉塞變窄，造成動脈粥樣硬化。⑥高胰島素血癥可以促進腎小管對鈉的重吸收，增強交感神經(jīng)活性，提高細胞內(nèi)鈣離子的濃度，促進動脈粥樣硬化斑塊的形成，導致血壓升高[6]。

2.2 治療概況

糖尿病合并高血壓患者首先要積極控制血壓，其中糖尿病患者血壓應低于130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，如果糖尿病患者血壓≥130/80 mmHg，則需進行降壓治療；妊娠糖尿病合并高血壓患者收縮壓應控制在110～129 mmHg之間，舒張壓在65～79 mmHg之間；當出現(xiàn)24 h尿蛋白≥1 g，血壓應降低到125/75 mmHg以下[7]。要根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)等調(diào)整藥物，做到因人而異，一般從小劑量、單種藥物進行治療，不支持超常規(guī)大藥量，必要時可采用聯(lián)合用藥；藥物治療應積極保護靶器官，防止并發(fā)癥，盡量避免和減少藥物的副作用，降低對靶器官的不良影響和對機體代謝的不良影響。首先選擇對血糖、血脂無副作用的降壓藥物，可選用血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣通道阻滯劑[8]。其中血管緊張素受體拮抗劑代表藥物有氯沙坦鉀膠囊、纈沙坦膠囊等，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑代表藥物有依那普利、卡托普利等，上述兩種藥物對糖尿病患者的血糖和脂質(zhì)代謝有良性作用，在降壓的同時可以延緩糖尿病腎病的進展，降低蛋白尿的濃度，控制心腦血管病變的發(fā)生。鈣通道阻滯劑代表藥物有硝苯地平、維拉帕米等，對血糖、血脂的代謝沒有不利的影響，且可保護患者的腎功能，必要時聯(lián)合血管緊張素受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，可增加降壓作用，加強對腎臟、心臟等靶器官的保護。

此外，糖尿病合并高血壓患者應合理搭配食物，飲食宜選擇適量雜糧，搭配蔬菜、瘦肉、豆類等，同時注意節(jié)制飲食，減少鈉鹽的攝入量，盡量少食用油炸、腌制類食物，忌食糖類。適當增加運動，積極鍛煉身體，選擇適合自己的運動方式；保持良好的心態(tài)，進行積極的心理調(diào)節(jié)，保持心情舒暢；選擇恰當?shù)淖飨r間，保持作息規(guī)律。

3 小 結(jié)

隨著社會的進步和醫(yī)學的發(fā)展，人們對糖尿病合并高血壓的認識有所提高，但其發(fā)病機制復雜，治療上仍有一定難度。西醫(yī)學注重對癥治療，治療效果明顯，一些降壓藥物對器官有一定的保護作用，但也存在一定局限性，如一些降壓藥物對糖尿病造成不利影響，以及具有副作用大、價格昂貴等缺點。中醫(yī)學診治時結(jié)合患者病史，辨清患者體質(zhì)，臨證強調(diào)辨證論治，遣方用藥注重標本兼顧。因此，應采用中西醫(yī)聯(lián)合療法，合理規(guī)范用藥，往往能取得良好效果。同時在日常生活中應注意從飲食、情緒、運動等多方面進行調(diào)節(jié)，通過養(yǎng)生調(diào)理，增強患者體質(zhì)，積極防治病癥。