雷斯媛，慶 慧

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2017級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)藥研究院，河南 鄭州 450004)

慶慧主任中醫(yī)師是全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，河南省首屆中醫(yī)藥青苗人才培養(yǎng)項目指導(dǎo)老師，從事醫(yī)療、臨床研究和文獻(xiàn)研究工作三十余年，擅長運用中醫(yī)經(jīng)方治療內(nèi)科、婦科、皮膚科疾病，尤其在治療神志病方面頗具心得。

神志病是指由于社會、環(huán)境、心理等多種因素導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失和、陰陽氣血失調(diào)而引起的以神志失常為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病[1]，具有廣泛性、多樣性、病程較長等特點。該病中醫(yī)學(xué)常見心悸、不寐、郁證、臟躁、癲癇、癔癥等，西醫(yī)學(xué)常見心臟神經(jīng)官能癥、失眠、焦慮癥、抑郁癥、強迫癥等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：神志病與神、魂、魄、意、志五臟神關(guān)系密切，治療多以疏肝解郁、安神定志、行氣活血、化痰寧心為主，結(jié)合針灸、拔罐、心理疏導(dǎo)等方法來疏理氣機(jī)、調(diào)暢情志、安神定志，最終達(dá)到治療目的[2]。西醫(yī)治療該病主要采用鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、抗抑郁、抗癲癇等對癥治療，但其副作用大，且容易成癮。慶慧主任中醫(yī)師臨床靈活運用中醫(yī)經(jīng)方治療神志病，效果滿意。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)擇慶師治療心悸、不寐、郁病驗案3則，介紹如下。

1 心悸(心臟神經(jīng)官能癥)

患者，男，32歲，2018年3月16日初診。主訴：心悸3年余?；颊?年前因勞累、熬夜出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短，運動后加重，易緊張、恐懼，入睡困難，睡后易驚醒，醒后難以入睡，曾間斷采用中西藥治療(具體不詳)，效果不佳?，F(xiàn)癥：心慌，胸悶，氣短，運動后加重，易緊張、恐懼，入睡困難、易驚，納差，飯后脘腹脹滿，納食不香，二便可，舌淡紅，苔薄白，脈沉濡?；颊呒韧w健。西醫(yī)診斷：心臟神經(jīng)官能癥。中醫(yī)診斷：心悸，辨證為心脾兩虛證。治宜補益氣血，養(yǎng)心安神。方用養(yǎng)心湯加減，處方：黨參20 g，茯神20 g，當(dāng)歸15 g，炒白芍 15 g，制遠(yuǎn)志20 g，山藥30 g，黃芩10 g，蓮子15 g，芡實10 g，龍齒20 g，煅牡蠣30 g，炒酸棗仁30 g，炒神曲10 g，炙甘草 10 g，大棗20 g，生姜10 g。采用中藥免煎顆粒，9劑。每日1劑，以沸水400 mL沖，分2次溫服。2018年3月28日二診：心慌、胸悶明顯好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量明顯改善，納可，二便可。守上方，去炒神曲，加首烏藤15 g，續(xù)服9劑。2018年4月6日三診：心慌、胸悶、氣短、緊張、恐懼、失眠等癥狀均明顯改善，但仍有運動后加重的跡象。上方加桂枝10 g、黃芪30 g、阿膠10 g，續(xù)服9劑。2018年4月20日四診：諸癥消失，無其他不適癥狀。守上方，繼服15劑以鞏固療效。

按 本例患者雖為青年男性，但因工作壓力較大、經(jīng)常熬夜導(dǎo)致心血暗耗，且諸癥在運動后加重，表現(xiàn)為氣血不足、心神失養(yǎng)的一派癥狀。心藏神，主神志，心血的供養(yǎng)有賴于脾胃的正常運化?；颊邉诰胩^傷及脾胃，脾胃為氣血生化之源，生化乏源，則氣血不足以養(yǎng)心，導(dǎo)致心失所養(yǎng)，出現(xiàn)心慌、胸悶等癥。慶師根據(jù)患者癥狀，結(jié)合其舌脈，認(rèn)為其為心脾氣血不足所致，病位在心、脾，證屬心脾兩虛證，故選用益氣健脾、補心養(yǎng)血的養(yǎng)心湯作為主方進(jìn)行加減。方中黨參、茯神養(yǎng)心神；當(dāng)歸、白芍補血柔肝；遠(yuǎn)志、山藥安神益智；炒酸棗仁養(yǎng)心補肝；黃芩清心除煩；蓮子、芡實以其澀性來補脾養(yǎng)心；龍齒、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神；首烏藤交通心腎，養(yǎng)血安神，引陽入陰，對氣血虧虛所致失眠尤為適合；考慮患者諸癥在運動后加重，為典型的氣血虧虛之象，故加桂枝、黃芪、阿膠溫經(jīng)通脈、益氣補血，另含桂枝湯之意，可調(diào)和營衛(wèi)，安神助眠。諸藥合用，共奏益氣健脾、養(yǎng)心安神之效。

2 不寐(失眠)

患者，女，44歲，2017年8月30日初診。主訴：失眠3年?；颊?年前曾目睹母親車禍去世悲痛欲絕，自此出現(xiàn)入睡困難，甚則徹夜難眠，易緊張、恐懼，曾于某醫(yī)院住院，采用西醫(yī)治療(具體不詳)，癥狀有所改善后帶西藥(具體不詳)出院，給予草酸艾司西酞普蘭片(早1片，中午1/4片，晚1片)和富馬酸喹硫平片(每日3/4片)口服，服藥后癥狀時有反復(fù)，睡眠質(zhì)量差，經(jīng)常徹夜難眠，需臨時加大藥量?，F(xiàn)癥：失眠，入睡困難、3～4 h/夜，甚則徹夜難眠，多夢，易緊張、恐懼，心慌,燥熱汗出，月經(jīng)量少，納差食少，大便3～4 h/d、黏滯不爽，小便黃，舌質(zhì)紅、有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)弦數(shù)。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐，辨證為肝膽郁熱證。治宜和解少陽，瀉熱安神。方用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯加減，處方：醋柴胡12 g，黃芩10 g，黨參20 g，茯神20 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，珍珠母20 g，清半夏9 g，桂枝6 g，生地黃30 g，浮小麥30 g，炙甘草9 g，生姜3 g，大棗10 g，川芎6 g，當(dāng)歸20 g。7劑。每日1劑，水煎400 mL，分2次溫服。西藥繼續(xù)口服，劑量同前。2017年9月6日二診：睡眠踏實，月經(jīng)色黑、有血塊，舌有瘀斑，苔白厚，脈細(xì)弦數(shù)。上方加炒桃仁10 g，續(xù)服7劑。草酸艾司西酞普蘭片減為每日1片，富馬酸喹硫平片減為每日1/2片。2018年 2月7日三診：諸癥明顯減輕，睡眠改善，緊張、恐懼發(fā)作次數(shù)明顯減少，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦數(shù)。守上方，續(xù)服14劑。停服草酸艾司西酞普蘭片，富馬酸喹硫平片劑量減至每日1/4片。2018年2月21日四診：癥狀已消失，上方改為2 d 1劑，續(xù)服14劑，痊愈。

按 本例患者為中年女性，因目睹母親車禍去世暴受驚恐，情緒沖擊過大，加之悲傷過度，情志不舒，肝郁氣結(jié)，病程較長，日久郁而化熱，因肝與膽相表里，故邪犯少陽，少陽膽經(jīng)郁熱，熱擾心神，出現(xiàn)失眠等癥。慶師辨證其為肝膽郁熱證，方選柴胡加龍骨牡蠣湯。該方出自《傷寒論》第107條，書曰：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語……柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”[3]原方為治療傷寒誤下后出現(xiàn)的胸滿煩驚、譫語等癥，本案取“胸滿煩驚”為辨證要點，用其來和解少陽、泄熱安神、虛實并調(diào)、寒熱并治。方中柴胡疏肝解郁；桂枝、黃芩和里解外；煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母鎮(zhèn)驚安神；茯神、黨參健脾寧心；半夏降逆止嘔；因原方中鉛丹毒性較大，大黃力過峻猛，故慶師改用珍珠母和生地黃代替；因患者舌有瘀斑且月經(jīng)量少，故加川芎、當(dāng)歸補氣養(yǎng)血；患者正值更年期，有心慌、燥熱汗出等癥狀，故加用治療臟躁的首選方——甘麥大棗湯和中緩急，養(yǎng)心安神。諸藥合用，使肝氣得疏、膽經(jīng)郁熱得清、心神得養(yǎng)，故不寐愈。

3 郁病(抑郁癥)

患者，女，26歲，2018年12月14日初診。主訴：情緒低落、心煩、失眠、多夢1年?；颊咝愿駹帍姾脛伲?年前因父親去世、經(jīng)常與人發(fā)生矛盾出現(xiàn)情緒低落、心煩、失眠、多夢，伴妄想、恐懼、強迫等癥，曾于多家醫(yī)院就診，服用西藥(奧氮平片晚1/2片，鹽酸帕羅西汀片晚1片，鹽酸文拉法辛緩釋片早1片，艾司唑侖片晚1片，丙戊酸鈉片早1片)未見明顯好轉(zhuǎn)，因擔(dān)心西藥的依賴性和副作用，遂尋求中醫(yī)治療。現(xiàn)癥：情緒低落，心煩，失眠，多夢，伴妄想、恐懼、強迫癥狀，頭皮發(fā)緊，心慌，胸悶，盜汗，口干口苦，月經(jīng)量少色淡，納差，食后易腹脹，大便干，小便可，舌紅，苔薄白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：①抑郁癥；②強迫癥。中醫(yī)診斷：郁病，辨證為心膽氣虛、痰火擾心證。治宜益氣養(yǎng)血，化痰寧心。方用十味溫膽湯加減，處方：醋北柴胡6 g×2袋，清半夏9 g×1袋，黨參10 g×1袋，陳皮6 g×2袋，炒酸棗仁10 g×2袋，炒枳實6 g×2袋，竹茹10 g×1袋，茯苓10 g×1袋，醋五味子6 g×2袋，熟地黃10 g×3袋，珍珠母20 g×1袋，當(dāng)歸10 g×2袋，炒白芍10 g×1袋，蜜遠(yuǎn)志6 g×2袋，生姜3 g×1袋，大棗10 g×1袋，牡蠣20 g×1袋，黃芩10 g×1袋。7劑。采用中藥袋裝顆粒，每日1劑，以沸水400 mL沖服，分2次溫服。同時囑患者西藥減半量，放松心情，禁食辛辣刺激、生冷及不好消化的食物。2019年1月2日二診：諸癥顯著減輕，上方續(xù)服14劑，停服丙戊酸鈉片、奧氮平片，鹽酸帕羅西汀片改為每晚口服1/2片，鹽酸文拉法辛緩釋片改為每日早晨口服1/2片，艾司唑侖片每晚口服1/2片。

按 本例患者為年輕女性，性格爭強好勝，不甘人后，但因父親離世，又經(jīng)常與周圍人發(fā)生矛盾，郁怒傷肝，肝失疏泄，橫逆犯脾，導(dǎo)致脾虛，脾為氣血化生之源，化生不足則氣血虧虛，無以濡養(yǎng)心神，出現(xiàn)心情低落、妄想、恐懼等癥狀；又因脾為生痰之源，運化失職，可聚濕生痰，日久郁而化火，痰火郁結(jié)，擾亂心神，出現(xiàn)心煩、失眠、多夢等癥狀。肝與膽相表里，二者共主疏泄，肝郁日久影響膽的疏泄，導(dǎo)致膽氣虧虛。結(jié)合舌脈，辨證其屬心膽氣虛、痰火擾心證。十味溫膽湯加減方是在溫膽湯的基礎(chǔ)上加用人參、熟地黃、五味子、酸棗仁等藥，加強益氣養(yǎng)血、寧心安神的作用。方中清半夏、陳皮、枳實燥濕健脾，化痰散結(jié)；人參、茯苓益氣健脾，寧心安神；熟地黃滋陰養(yǎng)血；酸棗仁、遠(yuǎn)志補肝寧心，安神益智；竹茹清熱除煩；五味子益氣生津，補腎寧心；炙甘草益氣復(fù)脈；生姜、大棗益氣護(hù)胃，調(diào)和藥性；因失眠易驚、口干口苦、頭皮發(fā)緊，故加珍珠母、牡蠣重鎮(zhèn)安神；柴胡、黃芩解肝經(jīng)郁熱；白芍養(yǎng)血舒筋。諸藥合用，共奏疏利肝膽、化痰寧心之效。

4 小 結(jié)

隨著社會壓力的增大，神志病的發(fā)病率、致死率越來越高，嚴(yán)重影響患者的工作與生活。慶師對神志病的防治有獨特的見解，注重辨病與辨證相結(jié)合，善于靈活運用中醫(yī)經(jīng)方來治療失眠、焦慮、抑郁、心臟神經(jīng)官能癥等。除此以外，慶師還擅長配合心理疏導(dǎo)，最終達(dá)到標(biāo)本兼顧、寒熱并調(diào)、虛實并治的目的。