● 張 榮 張向東 趙明宇▲

骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥是導(dǎo)致下腰痛的原因之一，又稱為骶髂關(guān)節(jié)半脫位、骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫、骶髂關(guān)節(jié)損傷等，好發(fā)于青壯年及婦女，是髂骨與骶骨之間耳狀面及周圍軟組織在外力或內(nèi)部因素作用下出現(xiàn)錯(cuò)位或者損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)外力學(xué)失去平衡，且機(jī)體自身不能恢復(fù)的疾病。平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)理論是趙明宇主任醫(yī)師及其團(tuán)隊(duì)在平樂(lè)正骨筋病學(xué)的基礎(chǔ)上不斷豐富完善形成的一套具有鮮明特色的骨傷科治療理論體系，該理論體系(手法)治療頸肩腰腿痛疾病的治療原則為：中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病結(jié)合、整體與局部辨證結(jié)合、以筋為先、以衡為用。臨床治療中，該理論體系強(qiáng)調(diào)以平樂(lè)正骨手法為主，再輔以其它類型如中藥薰洗、針灸等治法的綜合治療，致力于恢復(fù)局部解剖與生理功能的正常。趙師及其團(tuán)隊(duì)在臨床治療中也不斷探索驗(yàn)證該理論體系的實(shí)用性及準(zhǔn)確性。在此，筆者就平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)理論體系指導(dǎo)治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥的治療做出詳細(xì)闡釋，以供各位同道借鑒。

1 把握病因病機(jī) 明確診斷

1.1明確病因病機(jī)骶髂關(guān)節(jié)是中軸骨骼的末端關(guān)節(jié)，屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，作為骨盆的重要組成部分承受上半身軀體及下肢的共同作用力。骶骨與髂骨之間的耳狀面及骶骨楔形的結(jié)構(gòu)形態(tài)相互作用，形成機(jī)體自身的交鎖作用保證了該關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。該關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴于兩方面，一方面是人體自身重力和關(guān)節(jié)面之間的吻合性，另一方面則是其周圍的韌帶及肌肉等軟組織。前者保證在站位或者坐位時(shí)提供穩(wěn)定性，而后者則是為人體進(jìn)行大幅度活動(dòng)提供穩(wěn)定性和加強(qiáng)保護(hù)作用[1]。兒童及孕婦因關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛容易出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的損傷。隨著年齡增長(zhǎng)，骶髂關(guān)節(jié)容易出現(xiàn)骨質(zhì)增生、融合等退行性變。骶髂關(guān)節(jié)解剖出現(xiàn)病理性改變則會(huì)導(dǎo)致脊柱內(nèi)外失衡，15%～30%的病人的慢性腰背部疼痛與骶髂關(guān)節(jié)病變有關(guān)。其臨床表現(xiàn)亦可見坐骨神經(jīng)痛、恥骨聯(lián)合痛、胃腸道泌尿系癥狀及跛行步態(tài)[2]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多數(shù)認(rèn)為該關(guān)節(jié)病變多與間接暴力、內(nèi)分泌影響及機(jī)體姿勢(shì)異常導(dǎo)致的局部應(yīng)力改變有關(guān)。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱本病為“落小胯”，骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥還可以歸屬于“產(chǎn)后腰痛”“腰痛癥”等范疇。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因?yàn)槁詣趽p、跌仆閃挫、年老肝腎虧虛、孕婦產(chǎn)后氣血失養(yǎng)，病機(jī)變化在于局部氣滯血瘀、不通不榮導(dǎo)致筋骨并病，筋不能束骨而利關(guān)節(jié)，骨不能支撐筋肉而關(guān)節(jié)處樞機(jī)不利失于靈活，繼之出現(xiàn)骨質(zhì)損害。慢性勞損致局部氣滯血瘀；跌仆閃挫導(dǎo)致關(guān)節(jié)處承受巨大暴力，筋傷骨錯(cuò)而出現(xiàn)局部氣血瘀滯、不通則痛；年老傴僂之人及幼兒因肝腎不足或虧虛致筋骨失養(yǎng)；孕婦產(chǎn)后氣血虧虛不能濡養(yǎng)筋骨。筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為筋骨之間結(jié)構(gòu)和功能相互影響。筋滯即由筋不榮、不柔、不在槽、不順等導(dǎo)致的筋急、筋縱、筋攣、筋馳等筋不通順的表現(xiàn)；骨錯(cuò)則是由于肌肉的強(qiáng)烈收縮或慢性持續(xù)勞損導(dǎo)致骨縫錯(cuò)亂、脫位而出現(xiàn)骨的解剖及功能的改變。筋滯骨錯(cuò)是頸肩腰腿痛的主要病因病機(jī)[3-4]。趙師認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)病變的關(guān)鍵是解剖系統(tǒng)空間結(jié)構(gòu)位置的改變與生理功能的異常。

1.2明確診斷骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥以前錯(cuò)位、后錯(cuò)位最為常見，可見雙下肢不等長(zhǎng)表現(xiàn)。臨床中骶髂關(guān)節(jié)急性損傷較慢性勞損少見，且治療中病人癥狀不盡相同，容易與其它疾病混淆或者同時(shí)出現(xiàn)。有研究認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)紊亂分為髂骨旋轉(zhuǎn)紊亂和骶骨傾斜紊亂兩類，由于骶髂關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)并非單一而是多軸線、復(fù)雜的耦合運(yùn)動(dòng)，且髂骨旋轉(zhuǎn)移位常有骶骨傾斜移位同時(shí)出現(xiàn)，這使得腰腿痛的癥狀更加復(fù)雜且難以治療[5]。疾病診斷離不開癥狀、體征等檢查，影像學(xué)的發(fā)展也促進(jìn)了骨傷科疾病的診斷與治療。由于骶髂關(guān)節(jié)與腰骶叢神經(jīng)解剖上距離近，故當(dāng)關(guān)節(jié)本身及其周圍軟組織出現(xiàn)病變?nèi)菀桌奂安糠盅緟采窠?jīng)而出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛等癥狀[2]。趙師認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)位時(shí)，觸診及體征在診斷中較重要。前錯(cuò)位時(shí)可見下肢變長(zhǎng)，以手觸診病變部位有一凹陷處，可有壓痛；后錯(cuò)位時(shí)可見下肢變短，觸診見病變部位有一壓痛明顯突出物。而骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位明顯時(shí)X線片特征性表現(xiàn)如下：髂骨左右旋轉(zhuǎn)移位可見雙側(cè)髂嵴不等高，內(nèi)外旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致雙側(cè)髖骨不等寬；骶骨前后傾斜見腰骶角異常，左右傾斜則見骶嵴不居中。當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)僅有輕微錯(cuò)縫在影像學(xué)上表現(xiàn)不明顯[5]。故趙師認(rèn)為，由于骶髂關(guān)節(jié)紊亂在臨床上少見急性損傷，明顯移位較少，臨床診斷中注重局部與全身的體格檢查與觸診有助于準(zhǔn)確判斷疾病，同時(shí)需與腰椎間盤突出等疾病鑒別診斷。

2 筋滯骨錯(cuò)理論指導(dǎo)辨證治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥

平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)理論與傳統(tǒng)的“骨錯(cuò)縫、筋出槽”理論都強(qiáng)調(diào)筋骨因素在骨傷科疾病中的作用，與“骨錯(cuò)縫、筋出槽”強(qiáng)調(diào)骨的重要性不同的是前者著重強(qiáng)調(diào)筋的異常是疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的主要矛盾。趙師認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥主要病因在于骶髂關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間的筋滯導(dǎo)致其骨錯(cuò)，筋滯與骨錯(cuò)互為因果，前期應(yīng)對(duì)筋滯進(jìn)行處理，然后通過(guò)手法整復(fù)恢復(fù)關(guān)節(jié)的移位才能從根本上解除關(guān)節(jié)解剖關(guān)系紊亂引起的腰骶部神經(jīng)軟組織的牽拉刺激等引起的癥狀[6]。在治療過(guò)程中，注重筋骨并重、以筋為先、以衡為用的治療原則的同時(shí)，趙師也強(qiáng)調(diào)治療中應(yīng)遵循疾病發(fā)展的特點(diǎn)，采取階梯性的治療方案，把握結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)一的辨證思維。

2.1遵循階梯性治療原則趙師認(rèn)為，筋在外骨在內(nèi)，骨錯(cuò)必然有筋滯，而長(zhǎng)時(shí)間筋滯出現(xiàn)的異常應(yīng)力在一定程度上會(huì)引起關(guān)節(jié)力線改變出現(xiàn)骨錯(cuò)。本病中筋滯骨錯(cuò)同時(shí)存在，但有主次之分，急性病變中以骨錯(cuò)為主，慢性損傷中則以筋滯為主要表現(xiàn)[7]。長(zhǎng)期勞損引起的骶髂關(guān)節(jié)紊亂中骶髂關(guān)節(jié)韌帶強(qiáng)度降低并出現(xiàn)松弛，單純依靠手法復(fù)位不能達(dá)到治療效果[8]。趙師認(rèn)為在診斷明確的前提下，應(yīng)遵循階梯性的治療原則，有的放矢，以期達(dá)到最佳治療效果。臨床中首先進(jìn)行中藥薰洗及溫針灸以松動(dòng)關(guān)節(jié)周圍軟組織，為手法復(fù)位創(chuàng)造基礎(chǔ)，待關(guān)節(jié)周圍筋滯解除后行平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)手法，此乃針對(duì)疾病特征所行的階梯性治療方法。手法又分為治筋和治骨手法。治筋手法通過(guò)剝離、松解關(guān)節(jié)周圍軟組織，可以進(jìn)一步緩解筋滯；治骨手法是通過(guò)特定手法糾正骨錯(cuò)。平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)手法可以恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)生物力學(xué)及解剖關(guān)系平衡，使局部氣血通暢，通而不痛[6]。

中藥薰洗用洛陽(yáng)正骨醫(yī)院軟傷外洗1號(hào)方，配合恒溫薰洗床行中藥薰洗治療。薰洗治療每日2次，每次30分鐘，以10天為一療程，避免治療過(guò)程中燙傷及治療后受涼。溫針灸法可以有效緩解癥狀，具體操作如下：選用合適型號(hào)毫針消毒患處及術(shù)者雙手，以痛為俞，迅速進(jìn)針，并于毫針尾端置一長(zhǎng)2cm左右艾柱，待其燃盡后拔針，本操作應(yīng)日行1次，每10日為1個(gè)療程，施術(shù)過(guò)程中注意保護(hù)病人避免燙傷。待上述治療進(jìn)行一個(gè)療程后，若骶髂關(guān)節(jié)周圍軟組織已經(jīng)達(dá)到復(fù)位要求，再行平樂(lè)正骨手法，操作如下：囑病人仰臥位，施術(shù)助手立于病人健側(cè)，雙手按壓病人雙側(cè)髂前上棘處固定骨盆。施術(shù)者立于病人患側(cè)，一手握其患側(cè)踝關(guān)節(jié)，另一手扶患側(cè)胭窩下部。使患側(cè)下肢屈伸髖、膝關(guān)節(jié)，以無(wú)痛為度。當(dāng)病人肌肉松弛且能主動(dòng)配合術(shù)者活動(dòng)患肢時(shí)，猛然屈曲患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)至其最大限度。以聽到彈響或者患處肌肉完全放松、疼痛緩解、雙下肢等長(zhǎng)為度。若患處功能未能恢復(fù)，可重復(fù)手法1次。復(fù)位完成后告知病人臥床休息，適當(dāng)給予活血化瘀消腫止痛藥物。后期囑病人進(jìn)行，適合病情的腰臀部肌肉功能鍛煉，如五點(diǎn)支撐法以養(yǎng)筋疏筋，推動(dòng)局部氣血流通以調(diào)節(jié)人體自我修復(fù)和適應(yīng)的能力。

經(jīng)脈所過(guò)，主治所及，有學(xué)者提出腰痛病責(zé)之經(jīng)絡(luò)氣血不暢或氣血虛弱不能濡養(yǎng)腰部[9]。《外科證治全書·論痛》云：“諸痛皆由氣血瘀滯不通而致。”我院軟傷外洗1號(hào)方，諸藥合用旨在行氣活血、通絡(luò)止痛、散寒除濕、強(qiáng)筋續(xù)骨，又加之恒溫薰洗床之溫?zé)嵝?yīng)促進(jìn)局部炎癥因子的吸收，加快關(guān)節(jié)周圍氣血流通，以通而不痛[10]。溫針灸作為一種傳統(tǒng)的治療方法，操作簡(jiǎn)便、效果明顯?！肚Ы鹨矸健诽岢觥胺膊〗杂蓺庋鼫?，不得宣通；針以開導(dǎo)之，灸以溫通之”的觀點(diǎn)，艾柱的燃燒可以將熱量通過(guò)針柄傳導(dǎo)至肌膚深處，針灸結(jié)合可以達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、平衡陰陽(yáng)、祛邪扶正的功效[11]。以痛為俞是中醫(yī)上所謂的“阿是穴”，又叫天應(yīng)穴，從現(xiàn)代解剖來(lái)看，與神經(jīng)走形以及肌肉韌帶的分布有關(guān)[12]。手法整復(fù)骶髂關(guān)節(jié)紊亂可以解除局部小關(guān)節(jié)紊亂，緩解局部軟組織炎癥刺激及血運(yùn)障礙，恢復(fù)脊柱-骨盆-下肢的生物力學(xué)平衡，從而恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)局部動(dòng)靜平衡[13-15]。此外，注重治療后的功能鍛煉是筋滯骨錯(cuò)理論的重要思想之一，是疏筋養(yǎng)筋提高自身機(jī)體免疫力及代償功能的重要措施[3]。綜上，趙師認(rèn)為治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥要把握階梯性的治療原則，重視筋的異常在疾病發(fā)生及治療中的重要作用，階段性地進(jìn)行以理筋滯為主和以糾骨錯(cuò)為主的治療，能夠及時(shí)、有效地緩解病人痛苦。

2.2結(jié)構(gòu)與功能統(tǒng)籌兼顧事物的結(jié)構(gòu)和功能是其外在和本質(zhì)的表現(xiàn)，是對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系。平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)理論也包含了結(jié)構(gòu)與功能對(duì)立統(tǒng)一的辨證思維，認(rèn)為結(jié)構(gòu)和功能的變化反映了骨傷科疾病的發(fā)展變化，表現(xiàn)在兩個(gè)方面：結(jié)構(gòu)的形態(tài)變化可以影響功能；功能的異常變化可以導(dǎo)致結(jié)構(gòu)的改變[16]。骶髂關(guān)節(jié)解剖出現(xiàn)異常對(duì)位也可導(dǎo)致功能的異常，反之亦然。

從骶髂關(guān)節(jié)紊亂的病因來(lái)看，慢性勞損、急性損傷及內(nèi)分泌等都是關(guān)節(jié)及其周圍軟組織解剖關(guān)系、生物力學(xué)等改變的誘因。作為人體重要的承重部位，骶髂關(guān)節(jié)的改變可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎、側(cè)凸進(jìn)而使骨盆傾斜、雙下肢不等長(zhǎng)，而此時(shí)人體為維持自身平衡，在避免痛苦的前提下又出現(xiàn)代償性的新姿勢(shì)即病理性的平衡。趙師認(rèn)為，筋滯骨錯(cuò)理論強(qiáng)調(diào)疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的動(dòng)態(tài)平衡和整體觀念，而在疾病的平衡-失衡-重新平衡的發(fā)展過(guò)程中，結(jié)構(gòu)和功能時(shí)刻相互協(xié)調(diào)，不斷地在疾病發(fā)展過(guò)程中代償性地維持機(jī)體的正常，這一過(guò)程中不僅僅是骶髂關(guān)節(jié)局部的變化。例如，在膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)病變時(shí)，也應(yīng)考慮到下肢力線改變導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)、骨盆、脊柱小關(guān)節(jié)力線和整體曲線的失衡[17]；腰椎間盤突出時(shí)腰椎生理曲度改變，導(dǎo)致脊柱側(cè)彎、骨盆傾斜，骶骨由于受力失調(diào)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)傾斜，反之又促進(jìn)了脊柱生理曲度的改變[18]。

臨床治療中，趙師認(rèn)為，骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、功能異常的根本原因在于關(guān)節(jié)錯(cuò)縫。故治療中首先采用一些治筋之法，緩解周圍炎癥、水腫引起的疼痛、活動(dòng)受限，恢復(fù)軟組織正常或接近正常狀態(tài)后，使筋可束骨而利關(guān)節(jié)，再行糾正骨錯(cuò)之手法恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系使其恢復(fù)原來(lái)的位置，達(dá)到標(biāo)本兼治、筋骨同治的目的。需要注意的是，針對(duì)年老肝腎虧虛及產(chǎn)后出現(xiàn)的骶髂關(guān)節(jié)半脫位，應(yīng)注意適當(dāng)給予滋補(bǔ)肝腎、益氣補(bǔ)血的中藥方劑，輔助腰骶部肌肉組織的功能康復(fù)鍛煉如蛙泳[19]來(lái)養(yǎng)筋柔筋，進(jìn)一步恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。如魏文廣等[20]對(duì)弱側(cè)進(jìn)行勾腿屈膝的股二頭肌訓(xùn)練以及健側(cè)肢體搭在患側(cè)肢體上挺腰鍛煉腰背肌的方式能夠改善骶髂關(guān)節(jié)周圍松弛韌帶及骨盆的穩(wěn)定性，從而更好地防止錯(cuò)縫的復(fù)發(fā)。

3 結(jié)語(yǔ)

骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥的病因病機(jī)主要在于局部筋滯骨錯(cuò)，氣血瘀滯或虛弱導(dǎo)致局部的不榮則痛、不通則痛。骶髂關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系及生物力學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)特征較為復(fù)雜，骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥X線片結(jié)果與病人所擺體位有關(guān)系，故診斷中需重視患者癥狀與體征。平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)理論強(qiáng)調(diào)治療過(guò)程中階梯性治療，注重機(jī)體結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)籌兼顧，通過(guò)以筋滯骨錯(cuò)正骨手法為主的中醫(yī)綜合治療，理筋滯，糾骨錯(cuò)，達(dá)到標(biāo)本兼治并恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)處筋骨正常的空間結(jié)構(gòu)位置和生理功能的治療目的。臨床診治過(guò)程中，趙明宇主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)以筋為先、以衡為用的治療原則，注重中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，時(shí)刻把握病機(jī)變化，辨證施治，以恢復(fù)患者結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)一。趙師及其團(tuán)隊(duì)提出的獨(dú)特的平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)理論指導(dǎo)頸肩腰腿痛的治療，療效確切，操作簡(jiǎn)單，值得臨床推廣應(yīng)用。