● 姜 浩 李 彥 劉麗梅 高海紅 指導(dǎo)：梁君昭▲

眩暈病是一種發(fā)病率很高的疾病，中醫(yī)是以頭暈、眼花為主要癥狀的一類病癥，包含西醫(yī)很多種疾病，本病多見(jiàn)于中老年人，容易反復(fù)發(fā)作，影響日常工作和生活。梁君昭教授是西安市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，西安市首屆名中醫(yī)，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，中醫(yī)師承指導(dǎo)老師。行醫(yī)三十年，注重中醫(yī)療效與方藥配伍研究，擅長(zhǎng)運(yùn)用臟腑學(xué)說(shuō)結(jié)合絡(luò)病理論辨證論治，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合診治心腦血管疾病。筆者有幸跟師侍診左右，受益匪淺，梁教授對(duì)診治眩暈病有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)就其臨床經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)如下。

1 追朔本源，探索病因

眩暈病最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。自古以來(lái)，關(guān)于眩暈病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)在不斷發(fā)展，逐步深入，各醫(yī)家及典籍對(duì)其都有詳細(xì)的記載。《素問(wèn)·至真要大論》提到“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，闡述眩暈病與肝密切相關(guān)，從經(jīng)絡(luò)而言，足厥陰肝經(jīng)連接目系，向上經(jīng)前額到達(dá)巔頂?！端貑?wèn)·氣交變大論》言：“歲木太過(guò)，風(fēng)氣流行，脾土受邪。民病飧泄，食減，體重，煩冤，腸鳴腹支滿……甚則忽忽善怒，眩冒巔疾?！碧岢隽烁螐?qiáng)脾弱，風(fēng)邪侵襲，脾胃受損，肝氣上逆誘發(fā)眩暈，眩暈與肝脾相關(guān)?！吨T病源候論》提出了“風(fēng)頭眩者，由血?dú)馓澨?，風(fēng)邪入腦”的病源學(xué)說(shuō)。故肝與眩暈相關(guān)，肝陽(yáng)上亢，風(fēng)陽(yáng)上擾，氣血上沖會(huì)導(dǎo)致眩暈；肝陰不足，陰虛內(nèi)熱，虛熱上繞頭目導(dǎo)致眩暈。《靈樞·海論》提到“因虛致?！保鹅`樞·衛(wèi)氣》提到“上虛則?！保视小盁o(wú)虛不作?！钡睦碚撜f(shuō)法，《靈樞·口問(wèn)》提到“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?，故有腦絡(luò)髓海氣血失養(yǎng)而致眩暈?！兜は姆ā诽岢觥盁o(wú)痰不作眩”，同時(shí)強(qiáng)調(diào)“痰因火動(dòng)”，眩暈病機(jī)復(fù)雜，常有痰邪合并氣虛及火邪存在?！蹲C治匯補(bǔ)·眩暈》對(duì)眩暈病因病機(jī)做了初步概括，其中包括實(shí)熱、厥逆、陰虛、陽(yáng)虛、五志、抑郁、精血虧虛等，被后世醫(yī)家及學(xué)者廣泛認(rèn)同。

梁教授總結(jié)眩暈的病因病機(jī)由風(fēng)、虛、火、痰、瘀及陰陽(yáng)失衡為主，病位在清竅腦絡(luò)髓海，與肝、脾、腎密切相關(guān)，故為藏絡(luò)同病。肝為剛臟，即風(fēng)木之臟，寄生相火，其性主動(dòng)主升，若肝陰不足，伴有腎陰虧虛，腦絡(luò)髓海失養(yǎng)，則頭暈?zāi)垦?、耳鳴如蟬；肝陽(yáng)亢盛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾頭目則眩暈欲撲，耳鳴、頭脹痛。脾主運(yùn)化，氣機(jī)升降中樞，若脾陽(yáng)不振或脾氣虧虛，納運(yùn)失常，清陽(yáng)不升，濁陰不降，水谷精微不能正常轉(zhuǎn)化氣血津液，腦絡(luò)髓海失養(yǎng)，則眩暈、神疲乏力、面色無(wú)華；若轉(zhuǎn)化為痰濕或濕熱中阻，痰濕上蒙清竅，則視物旋轉(zhuǎn)、頭重如裹；若痰久生瘀，痹阻腦絡(luò)清竅，不通則痛，則眩暈時(shí)作、頭痛如刺。腎者，精之處也，腎精不足，水不涵木，誘發(fā)肝陽(yáng)上亢或風(fēng)陽(yáng)上擾發(fā)為眩暈；腎臟陰虛或陽(yáng)虛，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，陰陽(yáng)兩虛，都可腦絡(luò)髓?？仗?，誘發(fā)眩暈、耳聾耳鳴，伴腰酸膝軟。結(jié)合現(xiàn)代人生活飲食習(xí)慣，酒食肥甘，釀濕成痰，久則成瘀，久病入絡(luò)，痰瘀互結(jié)于臟腑經(jīng)絡(luò)，損傷腦絡(luò)，故“痰瘀致?！闭咻^多。痰濕困脾，脾胃納化失常，水谷精微繼續(xù)轉(zhuǎn)化為痰濕而不生氣血，同樣導(dǎo)致清竅失養(yǎng)，故痰瘀致病本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

2 藏絡(luò)同病，痰瘀互結(jié)

梁教授依據(jù)葉天士提出“久病入絡(luò)”，又有“久虛入絡(luò)”“久瘀入絡(luò)”理論之說(shuō)，眩暈病病機(jī)復(fù)雜，既在臟也在絡(luò)，臟絡(luò)相連，病邪在臟腑經(jīng)絡(luò)中浸潤(rùn)、蔓延、轉(zhuǎn)化、演變，表現(xiàn)出不同的病理與臨床癥狀，故為“藏絡(luò)同病”。藏即人體臟器組織，包括五臟六腑和奇恒之腑；絡(luò)即經(jīng)絡(luò)，作為運(yùn)行氣血、聯(lián)系臟腑及全身各部的通道；“藏絡(luò)同病”指臟腑和經(jīng)絡(luò)同時(shí)出現(xiàn)生理功能失常與病理變化。梁教授認(rèn)為五臟六腑皆能生痰，痰是病理的初期階段，痰可生瘀，痰濁黏滯，易阻氣機(jī)，痰濁痹阻脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，瘀血形成，瘀是痰濁的進(jìn)一步發(fā)展。瘀可生痰，瘀血停于體內(nèi)，則氣機(jī)失調(diào)，影響津液輸布代謝，痰濁內(nèi)生，痰是疾病更深的發(fā)展。痰瘀互生是疾病發(fā)生、演變、惡化的基本繼發(fā)因素，又是一個(gè)病理過(guò)程，侵犯臟腑經(jīng)絡(luò)。痰瘀互生源于痰瘀同源，本于津血同源，痰源于津，瘀本于血。痰瘀互結(jié)既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，痰瘀侵至腦絡(luò)，促進(jìn)眩暈的發(fā)展與演變，重者導(dǎo)致中風(fēng)。王永炎院士提出“毒損腦絡(luò)”學(xué)說(shuō)，毒邪導(dǎo)致腦絡(luò)損傷可致眩暈及中風(fēng)，毒包括熱毒、痰毒、瘀毒等[1]。梁教授注重本病的發(fā)展演變過(guò)程，認(rèn)為一般情況下早期病機(jī)較為單一，或虛或?qū)崳泻笃诓C(jī)逐漸復(fù)雜，相互轉(zhuǎn)化，虛實(shí)夾雜，但后期以虛為主，本虛標(biāo)實(shí)，實(shí)者多以痰瘀、痰濕、火邪、風(fēng)陽(yáng)為主，虛者以氣血陰陽(yáng)虧虛為主。痰瘀是近年來(lái)十分熱門的一個(gè)話題，痰瘀互結(jié)，痰瘀互化，痰瘀同病，痰瘀生毒，痰瘀可以導(dǎo)致很多種心腦血管疾病[2]，相互消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化，可使病情復(fù)雜，病程纏綿[3]。例如痰瘀導(dǎo)致高血壓病眩暈甚多[4]，同時(shí)高血壓病危險(xiǎn)因素包括肥胖、高血脂、糖尿病、吸煙、飲酒等，其多種危險(xiǎn)因素也與痰瘀有非常密切的關(guān)系[5]，互相結(jié)合而致病。

3 藏絡(luò)同治，扶正固本，祛痰化瘀，調(diào)整陰陽(yáng)

梁教授深入研究古醫(yī)典籍，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于痰瘀互結(jié)證眩暈病提出“注重藏絡(luò)結(jié)合，扶正通絡(luò)共施，調(diào)整陰陽(yáng)平衡”理論觀點(diǎn)[6]。把握幾個(gè)要點(diǎn)：一、臟腑經(jīng)絡(luò)同治，病癥互相結(jié)合。依據(jù)臟辨證和經(jīng)絡(luò)辨證，把握相關(guān)臟腑氣血陰陽(yáng)虧損情況，辨別病理產(chǎn)物的性質(zhì)及所在的臟腑經(jīng)絡(luò)，結(jié)合腦絡(luò)髓海的癥狀，做到病癥結(jié)合的治診治方案。二、扶正固本，祛瘀通絡(luò)，痰瘀同治。本病本虛標(biāo)實(shí)，扶正固本也是治病求本，注重補(bǔ)充正氣以抵抗邪氣，故強(qiáng)調(diào)益氣健脾化濕。祛瘀通絡(luò)是消除病理產(chǎn)物，依據(jù)葉天士提出“氣在經(jīng)，血在絡(luò)”，注重行氣活血祛瘀，使經(jīng)絡(luò)氣血暢達(dá)，瘀即為“痰瘀”，故祛痰而不忘化瘀，化瘀而兼顧祛痰，近代醫(yī)家關(guān)幼波提出：“治痰要活血，血活則痰化”的治療法則。痰瘀同治則要健脾燥濕化痰，活血祛瘀通絡(luò)，同時(shí)宣調(diào)脾胃氣機(jī)升降，有助于消除痰瘀。三、調(diào)整陰陽(yáng)平衡，注重補(bǔ)虛瀉實(shí)。本病病機(jī)復(fù)雜，年齡體虛甚多，調(diào)整陰陽(yáng)平衡，調(diào)理肝陰肝陽(yáng)、腎陰腎陽(yáng)平衡，補(bǔ)虛瀉實(shí)，則注重柔肝與瀉肝平調(diào)，補(bǔ)肝與疏肝同治，肝氣達(dá)到正常的疏泄升發(fā)狀態(tài)，使腦竅髓海部位的經(jīng)絡(luò)暢達(dá)，補(bǔ)益腎虛注重“陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰”。結(jié)合以上治法方案才能做到治病求本，標(biāo)本兼治，改善眩暈的病與癥。

4 遣方精要，用藥嚴(yán)謹(jǐn)，隨證加減

梁教授治病求本，具有創(chuàng)新與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委熕悸放c方法，遣方精要，用藥嚴(yán)謹(jǐn)。運(yùn)用四診合參，結(jié)合癥狀體征，探索病理機(jī)制，依據(jù)辨證論治，制定理法方藥，配方注重治療病因的藥物、針對(duì)病位的藥物、治療主次之癥的藥物及調(diào)和諸藥的藥物，將藥效融匯貫穿于臟腑經(jīng)絡(luò)之中。對(duì)于治療高血壓病眩暈遣方用藥要“動(dòng)靜結(jié)合，穩(wěn)中求進(jìn)”，同時(shí)基于現(xiàn)代藥理研究，合理運(yùn)用，提高療效[7]。梁教授依據(jù)“注重藏絡(luò)結(jié)合，扶正通絡(luò)共施，調(diào)整陰陽(yáng)平衡”的理論法則，自擬扶正祛瘀通絡(luò)湯，方中主要為法半夏、天麻、白術(shù)、茯苓、石菖蒲、地龍、川芎、當(dāng)歸、川牛膝、杜仲、山藥、枸杞等藥物。法半夏燥濕化痰，天麻平肝潛陽(yáng)、祛風(fēng)通絡(luò)止眩，二者合用為君，共同起到祛痰通絡(luò)的作用；白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣健脾，利濕滲濕，為固本祛濕，石菖蒲化濁豁痰，醒腦開(kāi)竅，共為臣藥。地龍、川芎、當(dāng)歸、川牛膝養(yǎng)血活血，祛瘀通絡(luò)；杜仲、山藥、枸杞補(bǔ)益肝腎起到扶正固本、調(diào)整陰陽(yáng)的作用，共為佐藥。其中，川芎引活血祛瘀諸藥上行，清理頭部脈絡(luò)中的痰瘀之邪。天麻平肝潛陽(yáng)，其善走頭部經(jīng)絡(luò)，與川芎則一升一降，則清氣得升，逆氣則降。天麻與川牛膝活血通絡(luò)，平抑肝陽(yáng)，苦瀉下降引腦絡(luò)瘀熱下行。川芎、天麻、川牛膝、石菖蒲四藥起到痰瘀同治的作用，可使腦絡(luò)中痰瘀并祛，氣血通達(dá)，髓海清靜，眩暈自止。全方重點(diǎn)突出了扶正補(bǔ)虛、痰瘀同治、臟絡(luò)同治的思路。本方可以靈活加減運(yùn)用，氣虛明顯加黃芪、黃精，對(duì)舌苔厚膩者少用；脾胃燥濕較重多用白術(shù)、蒼術(shù)、厚樸；腹脹納差多用枳實(shí)、木香、萊菔子；滋補(bǔ)肝腎多用熟地、女貞子、墨旱蓮、菟絲子，舌苔厚膩者熟地少用，防治滋膩加重痰濕；伴有濕熱多用黃芩、黃連、梔子；伴有肝經(jīng)郁熱多用郁金、柴胡、白芍等等。

5 驗(yàn)案舉例

張某，男，59歲。2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，頭重如裹，時(shí)輕時(shí)重，重則視物旋轉(zhuǎn)，胸悶、氣短，惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)黑矇，無(wú)暈厥，遂就診于陜西省人民醫(yī)院，測(cè)血壓155/90mmHg，行頭顱CT示：“多發(fā)性腔隙性腦梗死”，診斷：(1)多發(fā)性腔隙性腦梗死；(2)高血壓病1級(jí)(中危)。經(jīng)住院給予降壓、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療后癥狀減輕。出院后長(zhǎng)期口服貝那普利、銀杏葉片、氟桂利嗪等藥物。此后患者因勞累后該癥狀反復(fù)發(fā)作，經(jīng)休息及口服藥物治療可緩解。1周前再次因勞累后出現(xiàn)頭暈、頭痛，頭重如裹，耳鳴，視物旋轉(zhuǎn)，胸悶、氣短，伴惡心，無(wú)嘔吐，神疲乏力，時(shí)有咳少量黃色粘痰，無(wú)黑矇，無(wú)暈厥。自發(fā)病以來(lái)精神困倦，口干、口苦，急躁易怒，虛熱多汗，少寐，納差，時(shí)有腹脹，大便干，小便偏黃。舌暗紅，舌下脈絡(luò)紫瘀，舌苔黃膩，脈弦滑。測(cè)血壓140/85mmHg；心電圖示：竇性心律，未見(jiàn)明顯ST-T異常。心臟超聲示：左方、左室略大；左室舒張、收縮功能正常；彩色血流顯示各瓣膜未見(jiàn)病理性反流。梁教授認(rèn)為本病屬于眩暈，證型以痰瘀痹阻、肝經(jīng)濕熱為主，治法化痰祛瘀、扶正通絡(luò)、疏肝清熱為主。方藥：法半夏9g，天麻10g，生白術(shù)15g，茯苓20g，石菖浦15g，地龍10g，川芎10g，當(dāng)歸12g，川牛膝15g，柴胡10g，白芍12g，鉤藤10g，黃芩15g，厚樸12g。7劑，每日1劑，水煎分服。1周后復(fù)診，患者頭暈頭痛、耳鳴減輕，視物旋轉(zhuǎn)明顯好轉(zhuǎn)，胸悶氣短減輕，口干、口苦減輕，腹脹、便干好轉(zhuǎn)，時(shí)有焦慮煩躁，少寐多夢(mèng)。舌暗紅，舌下脈絡(luò)紫瘀，舌苔薄膩，脈弦滑。測(cè)血壓132/80mmHg；上方去黃芩、川牛膝，加郁金、遠(yuǎn)志各10g。7劑后再次復(fù)診，患者無(wú)頭暈頭痛不適，諸伴隨癥狀逐漸改善，精神良好，舌紅，舌下脈絡(luò)紫瘀減輕，舌苔薄白，脈滑。隨訪3個(gè)月，間斷口服中藥以健脾燥濕、祛瘀通絡(luò)為主，病情穩(wěn)定。

按該患者素有腦梗死、高血壓病史，本次發(fā)病以勞累后誘發(fā)，出現(xiàn)頭暈、頭痛，頭重如裹，咳少量黃色粘痰，舌暗紅，舌下脈絡(luò)紫瘀，舌苔黃膩，脈弦滑，為痰瘀痹阻腦絡(luò)，肝陽(yáng)上亢，濕熱內(nèi)生?？诟?、口苦，急躁易怒，虛熱多汗，為肝經(jīng)濕熱，肝陽(yáng)化火，濕熱擾心則少寐，濕熱困脾則納差，時(shí)有腹脹，濕熱下注腸道則大便干，小便偏黃。方中法半夏、天麻燥濕化痰，平肝通絡(luò)；生白術(shù)、茯苓、石菖浦健脾利濕，豁痰開(kāi)竅；地龍、川芎、當(dāng)歸、川牛膝活血祛瘀通絡(luò)；柴胡、白芍疏肝理氣，養(yǎng)血柔肝；鉤藤、黃芩清熱平肝；厚樸燥濕下氣除脹。諸藥共奏化痰祛瘀、扶正通絡(luò)、疏肝清熱之功，故而獲效。

6 小結(jié)

梁教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，致力研究藏象學(xué)說(shuō)結(jié)合絡(luò)病理論診治心血管疾病，并提出了研究思路和方法。認(rèn)識(shí)到眩暈病的病因復(fù)雜，多為藏絡(luò)同病，痰瘀互結(jié)，提出藏絡(luò)同治，扶正固本，祛痰化瘀，調(diào)整陰陽(yáng)的總體治法，把握病變機(jī)制，臨床病證合參，用方嚴(yán)謹(jǐn)精要，條理清晰，靈活加減，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，顯著獲益。