寧克，殷香保

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽外科，江西 南昌 330006）

肝細(xì)胞癌（H C C）是肝臟中最常見的原發(fā)性肝癌，也是全球癌癥相關(guān)死亡的第二大原因。慢性乙型肝炎、酒精中毒或丙型肝炎感染引起的肝硬化是HCC的主要危險(xiǎn)因素，其次是非酒精性脂肪性肝炎。在乙型肝炎病毒（HBV）流行的地區(qū)HCC的發(fā)病率較高，包括我國、東南亞和撒哈拉以南非洲地區(qū)，而慢性丙型肝炎（HCV），酒精性肝硬化和非酒精性脂肪性肝炎是西方人群患HCC的主要原因[1-2]。

目前，酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）索拉非尼是常規(guī)療法難以治愈病例的一線治療藥物。在綜合考慮不可切除的HCC（uHCC）一線治療的優(yōu)越療效或安全性前提下，迄今為止，只有l(wèi)envatinib已通過III期臨床試驗(yàn)，而舒尼替尼，brivanib和linifanib 均未通過III期臨床試驗(yàn)。在二線藥物中，瑞格非尼和卡博替尼是通過III期臨床試驗(yàn)的藥物，瑞格非尼已被美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)為uHCC患者的二線治療藥物。同時(shí)阿帕替尼作為uHCC患者二線治療的III期臨床試驗(yàn)結(jié)果被廣泛預(yù)期[3]。在REACH試驗(yàn)中的日本患者，ramucirumab治療改善了總生存率（OS），無病生存率（PFS）和總體反應(yīng)率（ORR），并證明了可控的安全性。在AFP水平為400 ng/mL或更高的患者中，ramucirumab治療可觀察到更大的益處[4]。然而，體細(xì)胞突變的獲得可導(dǎo)致對(duì)各種分子靶向藥產(chǎn)生耐藥，且手足綜合征等副反應(yīng)發(fā)生率較高，常常使患者不得不中斷治療或者更換靶向藥物。而免疫檢查點(diǎn)抑制劑具有更高的客觀反應(yīng)率和更少的副作用，為HCC治療提供了新的視角[5]。2017年，F(xiàn)DA加速批準(zhǔn)使用抗程序性死亡1（PD-1）抗體nivolumab作為接受索拉非尼治療的uHCC患者的二線藥物，以及nivolumab的III期臨床試驗(yàn)uHCC的一線治療正在進(jìn)行中。一項(xiàng)I I 期非對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，tremelimumab（一種針對(duì)CTLA-4的抗體）也可以使uHCC患者受益，并且在2017年10月正式啟動(dòng)了tremelimumab和durvalumab聯(lián)合的 III期臨床試驗(yàn)正在招募[6]。令人振奮的是，各種分子靶向藥物聯(lián)合免疫抑制劑試驗(yàn)也在陸續(xù)展開，同時(shí)免疫抑制劑在肝移植HCC復(fù)發(fā)患者中的嘗試，嵌合抗原受體修飾T（CAR-T）細(xì)胞在實(shí)體瘤中的研究，都預(yù)示著HCC患者即將進(jìn)入免疫治療的新紀(jì)元。

1 PD-1/PD-L1 抗體

近幾年來，大量PD-1和PD-L1抑制劑在治療許多無法治愈的轉(zhuǎn)移性腫瘤中表現(xiàn)出顯著的臨床療效，包括黑素瘤、肺癌、腎細(xì)胞癌、頭頸癌、乳腺癌、結(jié)腸直腸癌和尿路上皮癌[7]。而在近幾年臨床研究中，PD-1/PD-L1抗體在晚期HCC中的應(yīng)用，也表現(xiàn)出不俗的成績(jī)。下面筆者將介紹這幾年來備受關(guān)注的幾種PD-1/PD-L1抗體。

1.1 nivolumab

nivolumab是一種完全人源化IgG4單克隆抑制性抗體，于2017年9月被FDA批準(zhǔn)用于治療晚期HCC。在I/II期臨床試驗(yàn)中，262例晚期HCC患者每2周給予nivolumab，在20%的病例中觀察到客觀反應(yīng)（OR），疾病控制率（DCR）為64%。此外，服用索拉非尼后病情進(jìn)展者和未服用索拉非尼或不耐受者的OR沒有差異，表明即使在TKIs難治的病例中，nivolumab也可能有效，并且無論患者病毒狀態(tài)如何，OR均相似[8-9]。與化療或小分子相比，免疫療法具有良好的耐受性，并且僅有適度的副作用。最常見的副作用包括皮疹、肝酶升高或胰酶升高。但在一些患者中，已觀察到嚴(yán)重的、可能致命的不良事件，包括垂體炎，肺炎和心肌炎[10-11]。因此，必須仔細(xì)和持續(xù)觀察接受免疫治療的患者。此外，腫瘤組織中異常的PD-L1表達(dá)與腫瘤惡性程度、預(yù)后不良和低存活率顯著相關(guān)[12-16]。一項(xiàng)關(guān)于新型小鼠HCC組織中PD-1表達(dá)的研究顯示：HCC組織中PD-1的表達(dá)可能與腫瘤大小和分化程度密切相關(guān)，與靜脈血栓形成中度相關(guān)[17]。PD-1的高水平表達(dá)可能是HCC免疫途徑相關(guān)的重要因素，并且它可以是在臨床治療反應(yīng)的潛在預(yù)測(cè)指標(biāo)[18]。值得注意的是，分化差的腫瘤患者可能受益于PD-1抗體免疫療法[19-20]。當(dāng)然，是否存在這種相關(guān)性仍需要大量隨機(jī)臨床研究來驗(yàn)證。

1.2 pembrolizumab

pembrolizumab是另一種人源化IgG4型PD-1抗體。一項(xiàng)關(guān)于服用索拉非尼進(jìn)展后的隨機(jī)I I I期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，以比較pembrolizumab與最佳支持治療（BSC） HCC 患者的效果（NCT03062358，NCT02702401）。最近，已經(jīng)提出了在索拉非尼治療進(jìn)展后使用pembrolizumab的II期臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)。將104例患者納入試驗(yàn)，并每3周接受固定劑量的pembrolizumab 200 mg。ORR與nivolumab相似，為16%。6個(gè)月的OS為77%。25%的患者有3～5級(jí)治療相關(guān)的不良事件，包括一項(xiàng)與治療相關(guān)的死亡[21-23]。

1.3 durvalumab、 avelumab、atezolizumab

durvalumab是一種針對(duì)PD-L1的單克隆抗體，在晚期HCC和Child-Pugh A患者的I/II期臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了測(cè)試，結(jié)果在2017年ASCO年會(huì)上公布。選擇40例患者以每2周10 mg/kg的劑量接受durvalumab，大多數(shù)患者（93%）服用過索拉非尼。ORR為10.3%，DCR為33.3%，中位OS為13.2個(gè)月[24]。avelumab是另一種針對(duì)PD-L1的單克隆抗體，晚期HCC患者（NCT03389126）正在進(jìn)行了針對(duì)PD-L1的單藥治療劑的臨床試驗(yàn)。atezolizumab是FDA第一個(gè)批準(zhǔn)的PD-L1的單克隆抗體，適用于尿路上皮癌[25-26]。近期國內(nèi)正在進(jìn)行一項(xiàng)atezolizumab+貝伐單抗與索拉非尼對(duì)照I I I 期、多中心、隨機(jī)試驗(yàn)，試驗(yàn)組靜脈輸注atezolizumab 1 200 mg+貝伐單抗15 mg/kg，每 3周給藥1次。對(duì)照組口服索拉非尼400 mg，每天2次。該臨床試驗(yàn)正在國內(nèi)各大三甲醫(yī)院招募中，期待各中心數(shù)據(jù)匯報(bào)。

2 CTLA-4 抗體

tremelimumab是一種IgG2型抗CTLA-4抗體，Sangro等在一項(xiàng)初步研究中證實(shí)，tremelimumab對(duì)患有丙型肝炎病毒感染的晚期HCC患者具有良好的抗腫瘤活性。在該II期臨床試驗(yàn)中，包括 21例丙型肝炎病毒（HCV）相關(guān)的HCC患者。在該試驗(yàn)中，部分緩解率（PR）為17.6%（3/17），DCR為7 6.4%，進(jìn)展時(shí)間（TTP）為6.48個(gè)月（NCT01008358）。值得注意的是，1/3的患者中觀察到臨床獲益超過12個(gè)月，表明在免疫檢查點(diǎn)治療中持久的疾病控制[6,27]。在CTLA-4試驗(yàn)中，大多數(shù)患者也觀察到短暫的完整病毒學(xué)應(yīng)答或HCV病毒載量降低。Ipilimumab是一種人類IgG1單克隆抗體阻斷CTLA-4制劑，于2011年首次獲得FDA批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。目前，ipilimumab將在50例uHCC患者（NCT03203304）的立體定向放射治療（SBRT）后進(jìn)行I期試驗(yàn)，結(jié)果也是令人期待的[25]。

3 免疫抑制劑間的聯(lián)合

在一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，正在進(jìn)行評(píng)估durvalumab聯(lián)合tremelimumab與索拉非尼（NCT03298451）療效和安全性的對(duì)照試驗(yàn)。另外，一項(xiàng)I/I I 期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，該試驗(yàn)對(duì)ipilimumab與nivolumab聯(lián)合治療HCC患者的安全性及OR進(jìn)行了評(píng)估（NCT01658878，NCT03222076）[26]。最近的一份報(bào)告表明：TIM-3 和LAG-3 在效應(yīng)T 細(xì)胞上表達(dá)的檢查點(diǎn)蛋白，可以介導(dǎo)對(duì)PD-1/PD-L1阻斷的抗性，抗PD-1/PD-L1療法與靶向TIM-3（NCT03099109），LAG-3（NCT01968109）的藥劑聯(lián)合有望解決免疫抑制劑耐受情況[28-29]。然而，在其他癌癥疾病中可以預(yù)見到這種聯(lián)合治療中的反應(yīng)率增加但同時(shí)毒性也增加[30]。所以，就安全性及療效性而言，在免疫抑制劑聯(lián)合搭配選擇上，仍需要更多臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。

4 免疫抑制劑與分子靶向藥的聯(lián)合

索拉非尼和瑞格非尼分別用于治療晚期HCC一、二線治療，lenvatinib和cabozantinib也顯示出生存益處[31-33]。鑒于這些藥物可以共同阻斷來自各種生長(zhǎng)因子的信號(hào)并影響免疫效應(yīng)物和脈管系統(tǒng)，TKIs和免疫檢查點(diǎn)抑制劑的組合可以重新激活免疫系統(tǒng)[34-36]，目前正在進(jìn)行一些早期階段研究，以探索索拉非尼（NCT03211416，NCT01658878，NCT02988440）、lenvatinib（NCT03418922，NCT03006926）、卡博替尼（NCT03299946，NCT01658878）、阿西替尼（NCT03289533）等TKIs，及capmatinib（NCT02795429）和FGFR4抑制劑（NCT02325739）與免疫檢查點(diǎn)抑制劑組合的安全性和耐受性。

5 免疫抑制劑與射頻消融（RFA）和經(jīng)動(dòng)脈化學(xué)栓塞（TACE）聯(lián)合

研究表明，RFA和經(jīng)TACE的常規(guī)程序可以通過釋放來自HCC細(xì)胞的相關(guān)抗原和新抗CSR-T原來觸發(fā)效應(yīng)T細(xì)胞應(yīng)答。因此，這些方法可以增強(qiáng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的抗腫瘤作用。與單藥治療相比，RFA或TACE聯(lián)合改善了tremelimumab通過誘導(dǎo)HCC組織中CD8+T細(xì)胞的抗腫瘤作用，其中PR、中位TTP和OS為26.3%與7.4、12.3個(gè)月。而單藥治療分別為17.6%與6.48、8.2個(gè)月[37]。由于tremelimumab與RFA或TACE聯(lián)合使用的劑量低于tremelimumab單藥治療，因此該組合可能有望增強(qiáng)抗腫瘤作用。最近，免疫檢查點(diǎn)抑制劑結(jié)合局部區(qū)域治療評(píng)估其安全性和有效性的幾項(xiàng)試驗(yàn)性研究正在進(jìn)行（NCT03033446，NCT03143270，NCT03099564和NCT02821754）。

6 免疫抑制劑與放射治療聯(lián)合

在一項(xiàng)小鼠HCC研究[37]中，抗PD-L1抗體和輻射的組合改善了腫瘤生長(zhǎng)和存活的抑制，其中輻射激活I(lǐng)FN-γ/轉(zhuǎn)導(dǎo)物和轉(zhuǎn)錄信號(hào)激活因子并誘導(dǎo)HCC中CD8+T細(xì)胞的浸潤(rùn)。因此，選擇性內(nèi)部放射治療（SIRT）或SBRT與免疫抑制劑的結(jié)合試驗(yàn)也在進(jìn)行中。

7 免疫抑制劑在肝移植后HCC 復(fù)發(fā)患者中的使用

肝移植術(shù)后須長(zhǎng)期服用免疫抑制劑（如他克莫司）。機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的監(jiān)視和殺滅作用減弱，易導(dǎo)致術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和增長(zhǎng)[38-39]。而移植術(shù)后是否可用PD-1抗體等免疫抑制劑來阻止腫瘤復(fù)發(fā)及進(jìn)展，仍飽受爭(zhēng)議。據(jù)個(gè)案報(bào)道[40]，HCC患者在移植后使用免疫抑制（他克莫司）的情況下，使用pembrolizumab治療的效果顯著，研究者認(rèn)為在嚴(yán)格的肝功能監(jiān)測(cè)下使用檢查點(diǎn)抑制劑進(jìn)行持續(xù)治療是可行的。經(jīng)PubMed檢索顯示，已經(jīng)發(fā)表了14例接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的肝移植受者。報(bào)告的14例中的4例肝移植排斥反應(yīng)；在3例致死性結(jié)果的病例中，自開始治療后3周內(nèi)發(fā)生排斥反應(yīng)。9例患者OS為12個(gè)月，中位數(shù)為1.2個(gè)月。然而，在顯示對(duì)治療有反應(yīng)的4名患者中，存活率在至少4～11個(gè)月之間[41-42]。

8 嵌合抗原受體

針對(duì)癌癥的T 淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)移免疫療法已經(jīng)在CAR和工程化TCR中實(shí)現(xiàn)了巨大的飛躍。CAR-T細(xì)胞療法是治療復(fù)發(fā)性或化學(xué)療法難治性的B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病、B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤的最新免疫療法。而在實(shí)體瘤中，CAR-T細(xì)胞的靶點(diǎn)主要包括表皮生長(zhǎng)因子受體、人表皮生長(zhǎng)因子受體2、間皮素、癌胚抗原等[43]。迄今為止，已經(jīng)探索了多種形式的細(xì)胞轉(zhuǎn)移用于治療血液惡性腫瘤和晚期實(shí)體瘤[44]。而面向CAR的免疫療法面臨的第一個(gè)重大挫折是對(duì)癌細(xì)胞缺乏特異性細(xì)胞毒性，會(huì)產(chǎn)生靶向腫瘤外效應(yīng)。第二個(gè)問題是缺乏用于治療實(shí)體癌的經(jīng)修飾的免疫細(xì)胞的體內(nèi)持久性。為了解決這些問題，已經(jīng)創(chuàng)建了嵌合轉(zhuǎn)換受體以逆轉(zhuǎn)其原始信號(hào)傳導(dǎo)途徑的結(jié)果，以便賦予免疫細(xì)胞克服免疫抑制性腫瘤微環(huán)境的能力并使它們具有更大的體內(nèi)持久性[45-46]。最近的臨床研究表明，磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（GPC3）特異性CAR-T細(xì)胞是治療HCC的有希望的治療方法。通過引入了由PD-1細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域和來自IgG4的CH3組成的融合蛋白到GPC3特異性CAR-T細(xì)胞（GPC3-28Z）中以阻斷PD-1/PD-L1途徑。攜帶PD-1-CH3融合蛋白（sPD1）的GPC3特異性CAR-T細(xì)胞特異性識(shí)別并裂解GPC3陽性HCC細(xì)胞。每周用靶細(xì)胞刺激后GPC3-28Z-sPD1 T細(xì)胞的增殖能力遠(yuǎn)高于對(duì)照GPC3-28Z T細(xì)胞。此外，與靶細(xì)胞一起孵育時(shí)，sPD1的共表達(dá)可以保護(hù)CAR-T細(xì)胞免于疲憊，因?yàn)镚PC3-28Z-sPD1 T細(xì)胞中磷酸化的AKT和Bcl-xL表達(dá)水平高于GPC3-28Z細(xì)胞。重要的是，在兩種HCC腫瘤異種移植模型中，GPC3-28Z-sPD1 T細(xì)胞顯示出比GPC3-28Z T細(xì)胞顯著更高的腫瘤抑制能力[47]。

9 溶瘤病毒（OV）

OV優(yōu)先在腫瘤細(xì)胞中復(fù)制，最終殺死癌細(xì)胞[48]。然而，越來越多的證據(jù)表明，病毒不能直接導(dǎo)致細(xì)胞死亡，而是有利于有效的抗腫瘤免疫反應(yīng)。在HCC中，已經(jīng)在第1階段和第2階段試驗(yàn)中測(cè)試了幾個(gè)OV[49]。目前的主要藥劑是JX-594，它是一種痘苗病毒（Wyeth疫苗株），可破壞病毒胸苷激酶基因，選擇性和插入人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（hGM-CSF）和β-半乳糖苷酶轉(zhuǎn)基因用于免疫刺激和復(fù)制，該研究提前終止，因?yàn)榻邮芨邉┝康腏X-954的患者顯示出顯著更長(zhǎng)的OS，即高劑量組為14.1個(gè)月，而低劑量組為6.7個(gè)月。主要副作用是流感樣癥狀，如發(fā)熱和發(fā)冷，主要是2、3、4級(jí)別的事件不那么頻繁且易于管理[50]。目前正在招募一項(xiàng)3期試驗(yàn)，患者口服索拉非尼與注射JX-594對(duì)照試驗(yàn)（NCT02562755），結(jié)果令人期待。

HCC的治療已經(jīng)進(jìn)入免疫時(shí)代，越來越多的HCC患者在免疫治療中明顯受益，尤其為晚期uHCC患者提希望。免疫治療能否沖擊索拉非尼的一線治療的地位，期待著更多臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)出來。目前，仍面臨許多挑戰(zhàn)：如何在使用免疫療法中降低不良事件的發(fā)生率；在免疫抑制劑與靶向藥或其他治療的聯(lián)用中，如何保證療效的同時(shí)降低疊加的副作用；而肝移植患者能否使用免疫抑制劑并最終受益是仍需探討的話題。相信攻克這些難題后，HCC的免疫治療將會(huì)進(jìn)入一個(gè)新時(shí)代。