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腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)膽管損傷的研究進展

2019-01-06 04:15徐素琴鄒書兵
中國普通外科雜志 2019年2期
關(guān)鍵詞:膽管炎膽總管膽管

徐素琴,鄒書兵

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽外科,江西 南昌330006)

膽囊結(jié)石發(fā)病率10%~15%,女性多于男性,發(fā)病率與年齡成正比。1882年Langenbuch首次行開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy,OC),1985年Muhe提出腔鏡方法,1987年Mouret推行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC),隨后Dubois等[1]提出幾個入口的新技術(shù),并總結(jié)微創(chuàng)有切口小、影響小、愈合快、住院時間短等優(yōu)點。從此,LC成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

美國每年700萬例膽囊切除術(shù)中70%為腹腔鏡手術(shù),而英國更是超過98%,且超過70%是日間手術(shù)[2]。在國內(nèi),1991年荀祖武首先開展LC,隨后LC得到迅速推廣,進入21世紀(jì)后更是成為首選術(shù)式[3]。然而,隨著LC的廣泛應(yīng)用,其膽管損傷(bile duct injury,BDI)等并發(fā)癥引起廣泛關(guān)注。研究[4-5]表明,LC并發(fā)癥發(fā)生率為0.2%~0.8%是OC的2~4倍,其中BDI發(fā)生率為0.1%~0.2%?,F(xiàn)就BDI研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 病 因

1.1 解剖因素

后天炎癥占BDI的15%~35%,包括炎癥所致結(jié)痂出血,尤其是合并脂肪過多時;而Calot三角周圍炎癥增加解剖難度及動脈損傷風(fēng)險[6-7]。先天異常,其中膽管變異發(fā)生率18%~39%,BDI占3%~6%。最常見為變異膽囊管長入肝管,右肝內(nèi)膽管差異大,尤其Luschka管。右肝動脈異常和膽管伴行異常血管。左位膽囊[6,8-9]。

1.2 術(shù)者經(jīng)驗

誤認解剖,膽管誤認率達86%,其中70%因低估風(fēng)險、錯誤認知和粗心失誤,常因不熟悉Calot三角解剖而將膽總管、異位右肝管當(dāng)作膽囊管鉗夾最為常見[10]。錯誤處理,經(jīng)驗豐富術(shù)者也難以修復(fù)多數(shù)BDI,甚至增加醫(yī)源性BDI風(fēng)險[11]。經(jīng)驗瓶頸,經(jīng)驗會達平臺期,修復(fù)BDI策略需革新[12]。

1.3 儀器因素

⑴ 腹腔鏡缺點: 局限于兩個面; 缺乏手部觸診;利用正切、低位接近B D I 位置;重大出血中難以觀測[6]。⑵ 膽道造影用于明確膽管結(jié)石及解剖。是否使用術(shù)中膽道造影(intraoperative cholangiography,IOC)意見不一,Beckingham[4]總結(jié)有的稱減少BDI發(fā)生,也有稱無任何幫助,更甚稱造成超過50% BDI。⑶ 過度使用電灼術(shù)解剖Calot三角和周圍組織,會增加BDI風(fēng)險,而超聲刀和單極電凝常用于術(shù)中解剖、止血,其中超聲刀更優(yōu)[13]。

2 診 斷

2.1 臨床表現(xiàn)

常見發(fā)熱、惡心和腹痛,而阻塞性黃疸后果是殘余膽汁引流不暢、膽汁性腹膜炎甚至膿毒性休克[11]。術(shù)后膽汁漏(bile duct leakage,BDL)是BDI重要表現(xiàn),常在術(shù)后3~4 d,也可術(shù)后30 d[14]。

2.2 檢查

2.2.1 解剖 BDI 常發(fā)生于膽總管、膽囊管和右肝管。方葉可作解剖Calot 三角的起點,其發(fā)育不全易致BDI。右后肝管長入膽總管,而膽囊管與異常肝管間距短,近肝床解剖時易致BDI。BDL 常提示BDI 范圍,從小BDL 到完全橫斷膽管[6,11]。

2.2.2 影像 影像和血檢確認引流管、膽管阻塞引起的黃疸。⑴ 超聲和CT:首選超聲。均可示液體聚集,引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺引流操作,但難區(qū)分膽汁與其他液體。CT 具高空間分辨率,但不能精確定位,增強CT 有所幫助[11,15]。⑵ 肝膽管描記法:顯示功能活動性信息,但空間分辨率差。不提供膽管外解剖,對肝功障礙敏感性差,若BDL 不經(jīng)十二指腸被誤認為完全性膽管堵塞[15]。⑶ 磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP):不具侵襲性被廣泛運用,但難檢測小漏。運用對比劑評估膽管功能,顯示BDL位置,但對比劑在異常肝功能的膽管系統(tǒng)成像欠佳[16]。 ⑷ 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)與經(jīng)皮肝膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC):ERCP 可診斷小BDI 指導(dǎo)引流,但難以發(fā)現(xiàn)右后葉VI、VII 段BDL,在綜合性醫(yī)療中心才被優(yōu)先考慮[17]。PTC 能確定活動性BDL,提供精確解剖、擴張膽管樹減壓治療[18]。兩者具侵襲性,難檢測肝外異常如堵塞(粘連、結(jié)石)上下段,使用大量X 線,可引起重癥胰腺炎(ERCP)、出血和膽管炎(PTC)等并發(fā)癥。此外,PTC 還因肝內(nèi)膽管不擴張而難以實施[19]。

3 分 型

診斷BDI的分型很多,最被認可的是Bismuth分型[5],基于左右肝管匯合部距離(簡稱 匯合部)不包括BDI整個范圍,常用于OC或其他手術(shù)(甚至非膽囊切除手術(shù))。而同樣被廣為熟知的Strasherg分型[20]用于LC,是Bismuth補充,包括所有損傷類型及能被分類BDL。其他各種分型不斷被提出,Amsterdam分型[21]是Bergman新修訂分型,將BDI從小且無癥狀BDL擴大到截斷整個分岔并損傷血管及治療后并發(fā)癥范圍。我國2013版膽管損傷診治指南[22],以膽管系統(tǒng)解剖為基礎(chǔ),涉及損傷的病理特征。各種分型具體內(nèi)容見表1。

4 治 療

4.1 經(jīng)驗培訓(xùn)

4.1.1 解剖 Strasberg 等[20]提出腔鏡手術(shù)安全視圖(critical view of safety,CVS)技術(shù),Russell 等總結(jié):⑴ 充分暴露Calot 三角;⑵ 將Hartmann 囊袋側(cè)部及下部牽拉打開膽囊管和肝總管之間角度避免解剖誤認;⑶ Calot 三角需盡可能除去脂肪并分離組織間隙;⑷ 從膽囊頸部(以淋巴結(jié)為標(biāo)志)開始,由側(cè)面向中間剝離,盡量保持膽囊完整;⑸ 合理使用低閾值電燒灼解剖膽管,避免出血和BDL[4]。

4.1.2 經(jīng)驗 LC 需專業(yè)術(shù)者和技術(shù),BDI 難以避免,僅30% 在初次手術(shù)中被發(fā)現(xiàn),若經(jīng)驗不足修復(fù)手術(shù)難以進行,其中75% 由首診醫(yī)生參與,而修復(fù)成功率只有17%[23]。

4.1.3 決策 BDI 被確診,首先控制膿毒及持續(xù)性BDL,識別BDL 源頭并控制進展是重點。若膽管延續(xù)性存在,支架幫助修復(fù),手術(shù)重建常在控制感染后[24]。首診醫(yī)生提供如抗生素、感染程度、再入院時間及手術(shù)過程等信息,BDI 增加3 倍死亡風(fēng)險,綜合性診療中心具有豐富經(jīng)驗及承擔(dān)治療無效風(fēng)險能力,所以轉(zhuǎn)診綜合性醫(yī)院以及首診醫(yī)生參與很重要[11]。

4.2 分期下不同輔助器械治療

4.2.1 術(shù)中 IOC 識別膽管解剖及損傷程度。研究[25]稱LC 中IOC 有效,是診斷BDI 金標(biāo)準(zhǔn)。

4.2.2 術(shù)后 ⑴ 小漏:第一,可經(jīng)Vater 乳頭用支架或鼻膽管引流,1~5 d 小BDL 閉合。由鼻膽管置入膽道鏡鏡檢,雖無需移除導(dǎo)管、重復(fù)ERCP[17],但有不適感、管子移位、體液丟失、電解質(zhì)失衡及增加住院時間等缺點。第二,伴膽管狹窄,需行括約肌切開,但對支架尺寸、數(shù)量、形態(tài)、長度及放置時間等存爭議。另外,需再次手術(shù)取出支架,治愈率達66%~100%,失敗應(yīng)懷疑更嚴重BDI[24]。⑵ 大漏:大多經(jīng)支架修復(fù)。膽管旁路BDL 若有交通性漏及難辨認異常膽管,可內(nèi)鏡引導(dǎo)支架引流以避免腹部膿腫形成,6~8 周后取出支架或T 管。若都失敗,內(nèi)鏡下行N- 丁?;?2- 氰基丙烯酸鹽粘合劑阻塞瘺[26]。⑶ 膽管狹窄,首選ERCP,經(jīng)擴張器置入支架。建議放置至少1年,每3~4 個月置換至少2 個3.3 mm 支架。若1年后治療失敗,再次狹窄疑伴有缺血[24]。

4.3 手術(shù)

4.3.1 手術(shù)方式 膽管重建條件是吻合口邊緣健康,長度至少1.5 cm,在感染控制后行無張力吻合術(shù)[14]。常用方法有端端膽管吻合(end-toend ductal biliary anastomosis,EE)、Roux-en-Y[肝管/膽管空腸吻合(hepaticojejunostomy,HJ;choledochojejunostomy,CJ)]、 膽管十二指腸吻合(choledochoduodenostomy,CD)、肝臟切除(Liver resection,LR)、 肝移植(liver transplantation,LT)。

⑴ EE:更多用于LT患者,保留胃腸管膽汁流向生理結(jié)構(gòu),減少潰瘍發(fā)生[27]。研究[11]稱損傷膽管(匯合部<2 cm)即使達4 cm,EE聯(lián)合T管行微型吻合[28-29]。但即便行Kocher手法即移動胰頭十二指腸,仍有吻合口狹窄風(fēng)險,Thethy等[30]報道稱EE并放置支架再狹窄率比CD不放置支架還高。⑵ CD:很少使用,僅用于膽總管遠端損傷。Tocchi等[31]分析1 003例經(jīng)歷不同膽腸吻合,55例(5.5%)術(shù)后發(fā)生膽管腫瘤,發(fā)生率是CD為7.6%,Roux-en-Y HJ為1.9%。CD雖保留生理結(jié)構(gòu),但引起胃腸道反流、膽管炎復(fù)發(fā)及膽管新生物形成,再狹窄發(fā)生率高于Roux-en-Y[21]。⑶ Roux-en-Y:應(yīng)用最為廣泛。Liu等[32]分析 3例,據(jù)Strasberg分型有E2、E4、E4,分別行放支架、僅縫合、部分I區(qū)尾狀葉肝切,并行HJ,預(yù)后良好。G?uszek等[33]分析8例,分別為4例肝總管、2例膽總管、1例右肝管、1例Luschka管部位BDI,除1例Luschka管行ERCP行夾閉術(shù),均行Roux-en-Y HJ;3例死亡,1例再發(fā)膽管炎反復(fù)住院,余預(yù)后可。膽管(其中膽總管常<7 mm)對吻合技術(shù)要求高、容易狹窄是其技術(shù)難點[30]。損傷達更高部位膽管或狹窄完全橫斷,因吻合口血供差且張力不可靠,將致BDL及繼發(fā)膽管硬化(secondary biliary cirrhosis,SBC),建議再行Roux-en-Y。若吻合部位有狹窄及炎癥限制,推薦垂直切口及水平切口縫合為重建2~3 cm寬吻合方法。⑷ LR:復(fù)雜BDI 時,可選擇性使用。 Li等[34-35]分析近端BDI伴或不伴VI的LC后BDI患者早晚需行LR,區(qū)別在于損傷誘導(dǎo)肝壞死需要早起干預(yù),而為治療長期膽管炎引起的肝萎縮需切除。而Liu等[32]分析肝內(nèi)二級及以上膽管狹窄、血管損傷或肝囊腫發(fā)生肝萎縮,需要LR??傊四懝埽ㄇ旨皡R合部)復(fù)雜BDI伴行血管損傷(vascular injury,VI),導(dǎo)致肝壞死及長期膽管炎肝萎縮,則需部分LR。另外,一些復(fù)雜損傷為良好暴露正常膽管,如切除IV區(qū)肝方葉便于探查肝內(nèi)膽管。⑸ LT:其他治療方式無效,可選擇性使用。Lubikowski等[36]分析2例,Strasberg分型為B和E3,均未伴行VI,經(jīng)歷膽管探查、膽管重建、HJ、T管引流等治療,因SBC行LT,行LT中行膽管吻合、端側(cè)膽管十二指腸吻合等膽道重建。隨訪中無死亡病例。Parrilla等[37]分析14例,Strasberg分型1 例E 2、3例E 3、10例E4,其中有7 例伴行VI,13例行手術(shù),1例保守;7例急性肝衰竭,7例膽腸吻合引起SBC;行LT后,6例死亡??傊瑖乐谺DI引起急慢性肝損傷,如伴行門靜脈、肝動脈損傷或SBC導(dǎo)致橫斷膽管等,LT是肝衰患者最后選擇[38]。

4.3.2 手術(shù)時機 需結(jié)合癥狀,損傷類型和專業(yè)經(jīng)驗等方面考慮[32]。多數(shù)LC 術(shù)后BDI 無癥狀,比較早期、中期(72 h 至6 周)及晚期修復(fù),顯示是否手術(shù)與血清膽紅素的降低及炎癥控制有關(guān)。緊急手術(shù)仍具爭議,早期發(fā)現(xiàn)并無膽管漏、膿腫形成和膿毒表現(xiàn),可立即重建。術(shù)中發(fā)現(xiàn)BDI 應(yīng)求助有經(jīng)驗醫(yī)師,是否行肝膽管重建。所以建議:⑴ 立即手術(shù)(術(shù)中發(fā)現(xiàn)BDI);⑵ 早期手術(shù)(近端膽管是完全被堵塞的,無BDL);⑶ 晚期手術(shù)(出現(xiàn)膽管炎,膽道膿毒)[13,39-41]。

5 預(yù) 后

據(jù)McDonal等[42]膽管修復(fù)有效性:A類,無癥狀,正常肝功能;B類,無癥狀,肝功能輕度升高,周期性疼痛或發(fā)熱;C類,疼痛,膽管炎伴有黃疸性發(fā)熱和肝功能異常;D類,需手術(shù)或內(nèi)鏡??傊?,A、B類預(yù)后良好,而C、D類預(yù)后不良。超聲是隨訪中重要工具,BDL是唯一重要獨立預(yù)測指標(biāo)。短期隨訪示良好預(yù)后;中期隨訪(6~ 102個月,平均59個月)示HJ術(shù)后88%~92%良好肝功能,但增加BDL。HJ術(shù)后晚期吻合口狹窄發(fā)生率4%~24%;而長期隨訪(超5年)示手術(shù)重建成功率達84%,延遲重建94%成功率、無致死率[14,43-44]。

6 總 結(jié)

膽囊切除術(shù)引起B(yǎng)DI研究仍有很多未解決問題:⑴ LC比OC具更高BDI發(fā)生率,雖然仍存疑甚至否認,但研究更支持LC引起更高BDI發(fā)生率,甚至有倍數(shù)關(guān)系。⑵ BDI臨床表現(xiàn)各異,需從術(shù)中與術(shù)后分析,依靠癥狀、體征、檢驗檢查、經(jīng)驗等判斷。⑶ IOC使用存在爭議,由于IOC技術(shù)具有一定特殊性,需要結(jié)合術(shù)前術(shù)中情況,尤其影像學(xué)的評估及經(jīng)驗的積累綜合考慮,對其利弊性尚無明確結(jié)論。⑷ BDI分類不斷被完善,各種分類更多追求全面性,謀求從診斷乃至治療整體觀念進行劃分。⑸ 另外,McCormack等[45]報道,LC中血管和BDI導(dǎo)致缺血性肝壞死引發(fā)急性肝衰竭,術(shù)中肝門部出血及時行中轉(zhuǎn)開腹,多處縫扎肝實質(zhì)止血,損傷右肝動脈及右門靜脈,肝壞疽的急性肝衰竭,嚴重凝血障礙和進行性繼發(fā)多器官衰竭,行LT后,24 h后死亡。不難發(fā)現(xiàn),BDI治療方法的多樣化,如內(nèi)鏡下支架、引流等保守治療,但更多積極手術(shù)治療,手術(shù)方式依靠狹窄部位及分型、阻塞程度、修復(fù)及時性、術(shù)者經(jīng)驗等綜合選擇[46]。在LC中識別BDI,可行IOC并中轉(zhuǎn)開腹明確損傷范圍,修復(fù)應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生,不具條件應(yīng)在放置引流轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院[27,47]。不同治療方案都會影響患者預(yù)后,但這些方法并不獨立,而是具體問題具體分析,將方法整合后應(yīng)用于實際[30]。隨著LC使用越廣泛,而LC引起B(yǎng)DI并發(fā)癥更引起關(guān)注,而對BDI修復(fù)治療的規(guī)范化也在積極的探討中。

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