盛增秀

浙江省中醫(yī)藥研究院 浙江 杭州 310007

元代著名醫(yī)家朱丹溪，不僅中醫(yī)理論造詣精深，而且臨床經(jīng)驗也十分豐富。本文就朱氏在婦科病治療上的主要學術(shù)觀點和理法方藥運用的經(jīng)驗，探討如下。

1 運用其學術(shù)思想，主導婦科病辨治

眾所周知，“陽有余陰不足論”“相火論”“氣血痰郁四傷學說”和“濕熱觀”等是朱氏的主要學術(shù)思想和觀點，也是他主導臨床實踐的重要理論依據(jù)，這在其治療婦科病中有著充分體現(xiàn)?！毒址桨l(fā)揮》設問答形式，闡述養(yǎng)血護陰是治療婦科病的要法。然有人卻提出質(zhì)問：“婦人一門，無非經(jīng)候、胎產(chǎn)、帶下，用藥溫暖，于理頗通，吾子其無忘言乎？”朱氏解釋說：“婦人以血為主，血屬陰，易于虧欠，非善調(diào)攝者，不能保全也?！辈⒁浴短交菝窈蛣┚址健飞裣删蹖毜槔J為是方辛香燥熱，宜于“血海虛寒”之證，若欲以一方通治胎前產(chǎn)后和積塊堅癥、赤白崩漏諸疾，“服者無不被禍”，“及至變生他病”。且舉病案以為佐證：“余侄女形色俱實，以得子之遲服此藥，背上發(fā)癰，證候甚危。余診其脈，散大而澀，急以加減四物湯百余帖，補其陰血，幸其質(zhì)厚，易于收救，質(zhì)之薄者，悔將何及！”還對時醫(yī)產(chǎn)后妄施《局方》黑神散、當歸建中湯、四順理中湯等溫熱方藥，予以嚴厲批駁，強調(diào)了養(yǎng)血護陰的重要性。這無疑是朱氏以“陽有余陰不足論”主導其婦科臨床的具體體現(xiàn)。

朱氏在《丹溪心法》中說：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”在“怫郁致病論”的主導下，他對婦科病十分重視氣血痰郁的辨治，特別是對其病因，常責之于氣血郁結(jié)，痰濕阻滯，治法重視調(diào)理氣血，導痰祛濕，并創(chuàng)制六郁湯、越鞠丸名方，在婦科廣為應用。受其影響，清代醫(yī)家張路玉在《張氏醫(yī)通》中說：“郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病，故越鞠、四七始立也。然郁證多患于婦人，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂二陽之病發(fā)心脾，及思想無窮，所愿不得，皆能致病，為證不一，或發(fā)熱頭痛者有之，喘嗽氣乏者有之，經(jīng)閉不調(diào)者有之，狂顛失志者有之，火炎失血者有之，骨蒸勞瘵者有之，疽生蟲者有之。治法總不離手逍遙、歸脾、左金、降氣、烏沉、七氣等方，但當參究新久虛實選用，加減出入可也。”張氏這段論述，顯然是對朱氏“怫郁致病論”的重要發(fā)揮，其在婦科臨床上很有實用價值。

再者，朱氏以“相火論”主導婦科臨床，更是顯而見。如《格致余論》嘗謂：“相火易起，五性厥陽之火相扇，則妄動矣，火起于妄，變化莫測，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死?！庇终f：“主閉藏者，腎也，司疏泄者，肝也，二臟皆有相火。”而婦女以“肝為先天”，沖任兩脈皆隸屬肝腎，是以肝腎相火妄動，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸疾，由是作矣。如《丹溪手鏡》論述崩漏病因時說：“由脾胃有虧，下陷于腎，與相火相合?！薄坝赡I水真陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡相火，故血走而崩?！惫实は委煁D科疾患，注重滋陰養(yǎng)血，清熱制火，四物湯加龜版、黃柏之類方藥，屢用不鮮，歷驗不爽。

2 月經(jīng)病證重調(diào)氣，血有所統(tǒng)厥疾瘳

丹溪認為，大凡月經(jīng)病證，多由氣血失調(diào)所致，而氣為血之帥，血為氣之配，故氣機紊亂更是致病的關(guān)鍵，《丹溪治法心要》論治月經(jīng)病時說：“經(jīng)水，陰血也。陰必從陽，故其色紅，稟火色也。上應于月，其行有常，名之曰經(jīng)。為氣之配，因氣而行。成塊者，氣之凝；將行而痛者，氣之滯；錯經(jīng)妄行者，氣之亂；紫者，氣之熱；未及期而作痛者，亦氣滯也?！庇墒怯^之，朱氏是將氣機失調(diào)置于月經(jīng)病病因的首位。基于此，他在調(diào)理氣血時，常調(diào)氣重于調(diào)血，誠如其傳人戴元禮所說：“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血，莫先調(diào)氣?！痹囉^所用方藥，行氣常用制香附、延胡索、枳殼、木香之屬，如治經(jīng)事過期不行，方由延胡索、香附、枳殼三味組成；月水不通，藥取厚樸三兩，水三升，煎一升，分三服；經(jīng)候行先腹痛，《局方》七氣湯送來復丹半帖。至于補氣之藥，人參、黃芪恒多取用，如治崩漏“因勞者，用參芪升補藥”。

3 產(chǎn)前宜涼重清熱，黃芩白術(shù)效堪夸

“產(chǎn)前當清熱養(yǎng)血”，這是丹溪治療妊娠病的基本法則。其用藥推崇黃芩、白術(shù)?！兜は姆ā穱L謂：“產(chǎn)前安胎，白術(shù)、黃芩為妙藥也。條芩，安胎圣藥也。俗人不知，以為害而不敢用，反謂溫熱之藥可養(yǎng)胎，殊不知產(chǎn)前宜清熱，令血循經(jīng)而不妄行，故能養(yǎng)胎?！逼渌d方劑，按逐月養(yǎng)胎之法，孕后八月用束胎丸（黃芩、白術(shù)、茯苓、陳皮）；第九個月，藥用黃芩、白術(shù)、枳殼、滑石。又載安胎方：白術(shù)、黃芩、炒面（一作“曲”）。

《金匱要略·婦人妊娠病脈證治》載當歸散，謂“婦人妊娠，宜常服當歸散主之。”方由白術(shù)、芍藥、川芎、當歸、黃芩組成，功擅清熱養(yǎng)血安胎。丹溪治療產(chǎn)前病證習用黃芩、白術(shù)，無疑效法此方，確有淵源也。后世“胎前宜涼”之說，與此亦不無關(guān)系。

朱氏在《格致余論》中記述其驗案：賈氏婦，但有孕至三個月左右必墮，診其脈，左手大而無力，重取則澀，知其少血也。以其妙年，只補中氣，使血自榮。時正初夏，教以濃煎白術(shù)湯下黃芩末一錢，服三四十帖，遂得保全而生。因而思之，墮于內(nèi)熱而虛者，于理為多，曰熱曰虛，當分輕重，好生之工，幸毋輕視。此例頗似現(xiàn)代醫(yī)學所稱的“習慣性流產(chǎn)”，丹溪診斷其“墮于內(nèi)熱而虛”，投以白術(shù)、黃芩而獲卓效，值得玩味，可師可法。

4 產(chǎn)后貴在補氣血，雖有雜證以末治

孕婦分娩時，耗氣損血比較突出，故初產(chǎn)后體質(zhì)往往處于虛弱狀態(tài)，這是產(chǎn)后病的基本病因，也是矛盾的主要方面。有鑒于此，朱氏在《丹溪心法》中明確指出：“產(chǎn)后無得令虛，當大補氣血為先，雖有雜證，以末治之。”此乃丹溪治療產(chǎn)后病的大法。他還列舉產(chǎn)后諸多病癥的治療：產(chǎn)后血暈，因虛火載血上行，漸漸暈來，方用鹿角燒灰，出火毒，研極細末，好酒同童便灌下，一呷即醒；產(chǎn)后中風，切不可作風治，必大補氣血為主，然后治痰，當以左右手之脈，分其氣血多少而治；產(chǎn)后水腫，必用大補氣血為主，少佐蒼術(shù)、茯苓，使水自利；產(chǎn)后大發(fā)熱，必用干姜，輕者用茯苓淡滲其熱，一應寒苦并發(fā)表之藥，皆不可用；產(chǎn)后發(fā)熱惡寒，皆屬血虛，左手脈不足，補血藥多于補氣藥，等等。他還強調(diào)指出：“產(chǎn)后有病，先固正氣?！比缰我焕y產(chǎn)胞損淋瀝患者，載曰：“有徐姓婦，壯年得此，因思肌肉破傷，在外者且可補完，胞雖在腹，恐亦可治。遂診其脈，虛甚。曰：難產(chǎn)之由，多是氣虛；難產(chǎn)之后，血氣尤虛。試與峻補，因以參、術(shù)為君，芎、歸為臣，桃仁、陳皮、黃芪、茯苓為佐，而煎以豬羊胞中湯，極饑時飲之，但劑率用一兩，至月而安。蓋是氣血驟長，其胞自完，恐稍遲緩，亦難成功?！比绱酥匕Y，若非卓然有識，熟諳臨床之老手，斷難有此杰作。

值得指出的是，產(chǎn)后雖宜大補氣血，但臨床上未可一味拘泥于補法，這在丹溪治療產(chǎn)后病方藥中有所體現(xiàn)。如治產(chǎn)后血暈，對于瘀血引起者，他采用“消血塊”方，藥用滑石、沒藥、血竭。產(chǎn)后敗血所去不盡，小腹作痛，藥取五靈脂、香附末、蛤粉，醋丸，甚者入桃仁；如惡血不下，以五靈脂為末，神曲糊丸，白術(shù)陳皮湯下。舉凡這些，足見丹溪治療產(chǎn)后病，既有大補氣血的常法，又有活血祛瘀等變法，用補用瀉，存乎人也。

5 因痰致病廣而多，二陳導痰巧施治

如前所述，丹溪對婦科病十分重視氣血痰郁的辨治，其中對痰在婦科發(fā)病學上的意義和從痰論治在婦科病上的作用，他有足夠的認識和實踐體會?！兜は姆ā穱L謂：“痰之為物，隨氣升降，無處不到”；“百病中多有兼痰者?！睂ζ渲委煟岢觥爸翁捣ǎ簩嵠⑼?，燥脾濕，是治其本也”。治痰方藥，推崇二陳、導痰諸方，藥如陳皮、半夏、茯苓、南星、姜汁、竹瀝之屬。如治療月經(jīng)病證，認為色淡過期者，乃痰多也，二陳湯加川芎、當歸；痰多占住血海地位，因而下多者，目必漸昏，肥人如此。南星、蒼術(shù)、香附、川芎，作丸服；軀肥脂滿經(jīng)閉者，導痰湯加芎、連，不可服地黃，泥膈故也；對帶下的治療，提出痰氣帶下者，蒼術(shù)、香附、滑石、蛤粉、半夏、茯苓；對不孕癥的治療，認為肥盛婦人不能孕育者，以其身中脂膜閉塞子宮，而致經(jīng)事不能行，可用導痰湯之類；對惡阻的治療，認為肥者有痰，多用二陳湯。或白術(shù)為末，水丸，隨所好，或湯或水下。程充說：“丹溪治病，以痰為重。”洵為至當之評。茲摘錄其案例一則以資佐證：“一婦人，白帶兼痛風，半夏、茯苓、川芎、陳皮、甘草、蒼術(shù)米泔浸、南星、黃柏酒洗曬干、牛膝酒洗?！卑创死m未指出其病因，但從處方用藥來看，系二陳湯合二妙丸加味。于此可見朱氏重視從痰論治的一斑。

6 善用民間單驗方，簡便廉驗勿輕視

善于吸取民間單驗方，廣泛應用于臨床，這也是丹溪學術(shù)特色之一。翻開《丹溪心法》《金匱鉤玄》《脈因證治》《丹溪治法心要》《丹溪手鏡》諸書，其廣征博采民間單驗方，可謂目不暇接，比比皆是。如治血崩，急則治其標，白芷湯調(diào)百草霜。甚者，棕櫚皮灰。或用荊芥散，取荊芥穗，于燈盞多著燈心，好麻油點燈，就上燒荊芥焦色，為末，每服三錢，童便調(diào)下；治白帶，用椒目末，又用白芷。一方用狗頭骨，燒灰存性，或酒調(diào)服，或入藥服之。又方用五靈脂半生半熟為末，以酒調(diào)服；益母草，即茺蔚子，治產(chǎn)前產(chǎn)后諸病，能行血養(yǎng)血；治產(chǎn)后血暈，用韭葉細切，盛于有嘴瓶中，以熱醋沃之，急封其口，以嘴塞產(chǎn)婦鼻中，可愈眩暈；催生如圣散，用黃葵花不以多少，焙干，為末，熱湯調(diào)下二錢，神妙又方蛇蛻一條，蠶脫紙一張，入新甕中，鹽泥固臍，燒存性為末，煎榆白皮調(diào)下一錢，三服覺痛便產(chǎn)。其他如治產(chǎn)后乳汁不通，用通草、豬蹄，煎服；斷乳用麥蘗（麥芽）二兩，炒研細末，清湯調(diào)下，作四服。舉凡這些，大多是來自民間的單驗方，符合簡便廉驗的原則，臨床可擇善而用，未可小視。