文寧遠，張海麗，魏永剛

（四川大學華西醫(yī)院 肝臟外科，四川 成都 610041）

隨著外科手術學的迅速發(fā)展和新型免疫抑制劑的不斷涌現(xiàn)，肝臟移植術已經(jīng)成為了許多終末期肝臟疾病的重要乃至唯一治愈手段。由于尸體供肝的嚴重匱乏，活體肝移植（living-donor liver transplantation，LDLT）成為自上世紀90年代以來重要的手術方式，其中供體的安全也成為了備受關注的熱點。如何在充分保證供體安全的前提下實現(xiàn)肝臟移植術的最大成效，是諸多醫(yī)療機構的研究重點。腹腔鏡在肝臟手術中的應用正持續(xù)增長。2014年的盛岡宣言中總結性地談道，雖然腹腔鏡在肝大部手術中的應用尚未普及，但腹腔鏡下小范圍肝切除已成為常規(guī)術式[1]。腹腔鏡活體供肝切取術（laparoscopy-assisted donor right hepatectomy，LADRH）自2002年由Cherqui等[2]首次報道以來，已在全球范圍內(nèi)的數(shù)個移植中心得以開展。在微創(chuàng)手術概念盛行的背景下，腹腔鏡被認為是減少腹壁損傷、腹壁疝、腸梗阻等活體供肝切取術后并發(fā)癥的有效手段。因此，盡管其應用尚處于早期階段，腹腔鏡活體供肝切除術仍具有良好的應用前景。本文將從腹腔鏡活體供肝切取術的特點出發(fā)，回溯其發(fā)展沿革，并展望其未來發(fā)展方向及應用前景

1 活體供肝切取術特點

目前，肝移植手術仍然是許多終末期肝臟疾病的標準治療方案。然而，肝臟供體的缺乏很大程度上限制了其應用。減體積肝臟移植（reducedsize liver transplantation，RLT）與活體肝移植就是在尸體肝臟缺乏、肝移植器官捐獻群體受限的背景下應運而生的。1984年，Bismuth等[3]首先提出減體積肝臟移植的概念，將成人的肝臟分為若干份進行小兒肝移植，以應對供體缺乏的處境。以志愿供肝的患者親屬作為供體的肝移植稱為親屬活體肝移植。肝臟本身具有的旺盛的再生能力以及術前詳細評估和充分準備可將對志愿供肝的患者親屬的影響降至最低。相較于更早開展的活體腎移植，活體肝移植手術難度更大、并發(fā)癥發(fā)生率更高，對術者技術要求更加嚴格[4]。1989年，Raia等[5]及Strong等[6]首先報道了活體肝移植，最初用于應對小兒肝移植供體的缺乏。進入90年代，肝移植的適應證進一步放寬，但肝移植供體的短缺情況并未得到改善，因此活體肝移植受到了更多青睞。由于腦死亡的法律認定在日本受到質(zhì)疑，因此尸體供肝移植難以開展——這間接促成了活體肝移植在該國的發(fā)展。 日本的Makuuchi等[7]于1993年首次成功將活體肝左葉應用于成人肝移植并取得成功，并在隨后的1994年由Yamaoka等[8]報道了成功的肝右葉移植。中國大陸的第1例成人-成人活體肝移植于2002年由嚴律南等[9]報道，以不含肝中靜脈的右半肝為供肝。

活體供肝切除術按照移植物類型分為：左外葉移植物、左半肝移植物、右半肝移植物（不含肝中靜脈）、擴大右半肝移植物（包含肝中靜脈）、右后葉移植物。移植物選擇的主要要點需要綜合移植物受者體重比，動脈變異、門靜脈變異、膽道變異以及流出道重建難易等各因素全面考慮。

在活體肝移植中，保障供體安全一直都是各臨床中心的首要目標。因此，在腹腔鏡肝切除發(fā)展的早期，由于器械，解剖認識，術前評估，斷肝方法尚存在一定局限，對于腹腔鏡供肝切取的安全性各大中心均存在一定顧慮，故其開展僅局限于手術更為簡單的左肝/左外移植物。但毋庸置疑，隨著腹腔鏡肝切除的不斷發(fā)展成熟，20世紀外科最重要的兩個發(fā)展方向，移植外科與微創(chuàng)外科必將最終找到共同的交集。

2 腹腔鏡肝切取術在微創(chuàng)背景下的優(yōu)勢

在微創(chuàng)外科領域中，腹腔鏡手術以其更小的創(chuàng)傷、更輕的術后疼痛和更好的術后恢復得到越來越多的青睞。腹腔鏡手術在肝膽外科中的應用可追溯至1987年，Mouret等[10]于當年成功實施了首例腹腔鏡膽囊切除術。自此之后，將腹腔鏡應用于肝切除術的嘗試從未停止。然而，技術層面的制約使得腹腔鏡下的肝切除術在很長時期內(nèi)停滯不前。首先，作為具有肝動脈和門靜脈雙重血供的實質(zhì)性器官，肝臟的血運相當豐富，導致腹腔鏡術中出血難以得到滿意控制。其次，腹腔鏡下的手術視野較為局限，使得特殊部位的肝切除術難以實施。因此，腹腔鏡肝切除術的發(fā)展經(jīng)歷了一段相當緩慢的時期。

進入21世紀，得益于腹腔鏡手術器械的進一步發(fā)展和手術技法的成熟，越來越多的手術團隊在肝臟手術中應用了腹腔鏡技術，并且推動了腹腔鏡肝切除術的發(fā)展。Ciria等[11]在一項納入9 000余例病案的Meta分析中指出，腹腔鏡肝切除術相比于開放手術擁有更好的短期結局（如減輕術后疼痛、減少術中出血、輸血，降低病死率以及術后住院天數(shù)），且長期生存率不遜于開放手術。2018年，F(xiàn)retland等[12]發(fā)表了首個大樣本隨機對照實驗以對比腹腔鏡肝切除術與開放手術的效用，填補了這一領域的長期空白。其研究結果表明，相比于傳統(tǒng)的開放手術，腹腔鏡肝切除術具有更低的術后并發(fā)癥發(fā)生率、更優(yōu)的成本效益以及同等的手術切緣距離。這表明，在有限的暴露條件下，腹腔鏡手術能夠達到與開放手術同等的操作精細度，同時發(fā)揮出微創(chuàng)手術的固有優(yōu)勢。

有關腹腔鏡活體供肝切取術與傳統(tǒng)的開放活體供肝切取術的比較亦有相關研究。Baker等[13]發(fā)表了一項比較腹腔鏡活體右半肝切取術與開放活體右半肝切取術的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術除手術時間更短外，其余短期指標與開放手術無明顯差別。國內(nèi)研究亦有相似結論[14]。Samstein等[15]比較了腹腔鏡活體左側肝切除術與開放術式的效果。在該研究中，腹腔鏡組手術時間更長、出血量更少、術后住院時間更短，而術后1年移植成活率、患者存活率在兩種方法中相當。以上研究結果均表明，在手術團隊具有豐富肝臟手術及腹腔鏡手術經(jīng)驗的前提下，腹腔鏡活體供肝切取術不遜于傳統(tǒng)開放手術。

此外，腹腔鏡活體供肝切取術也具有心理學意義上的優(yōu)勢：它能滿足大多數(shù)供體的心理期待，即通過減小手術創(chuàng)口減輕受體所承受的愧疚感[16]。

3 具體術式的應用現(xiàn)狀

2008年的路易斯維爾宣言定義了腹腔鏡肝臟手術的3種主要類型：全腹腔鏡手術（p u r e laparoscopy）、手輔助腹腔鏡手術（hand-assisted laparoscopic surgery，HALS）以及雜交技術（hybrid technique），又稱腹腔鏡輔助手術[17]。全腹腔鏡手術指肝臟的游離和解剖完全通過腹腔鏡的操作孔完成，另作小切口以便取出標本；手輔助方法指術者的手通過單獨的操作孔進入腹腔一輔助手術的實施及取出標本，而肝臟的解剖仍然通過腹腔鏡的形式進行；而在混合技術中，肝臟的游離依靠全腹腔鏡技術或手輔助技術來完成，而肝實質(zhì)的離斷則是在10～12 cm的腹壁小切口下直視完成的，標本可以通過此切口取得。在腹腔鏡活體供肝切取的初期報道中，手輔助腹腔鏡手術和腹腔鏡輔助手術曾一度是技術主流，作為供肝切除微創(chuàng)化的過渡形式，隨著腹腔鏡肝切除的發(fā)展，這一手術方式被逐步摒棄，全腹腔鏡供肝切取逐步成為主流。

根據(jù)手術中切取肝臟部位的不同，現(xiàn)階段主要將腹腔鏡活體供肝切取術分為3類：左肝外側葉切取術、左半肝切取術以及右半肝切取術。其中，左肝外側葉切取術技術相對簡單，具有較高的安全性及可重復性[18]；而左半肝切取術及右半肝切取術屬于肝大部切取術，通常采用腹腔鏡輔助手術，而采用全腹腔鏡手術的病例極少。

3.1 腹腔鏡左肝外葉/左半肝切取術

腹腔鏡左外葉/左半肝的供肝切取從形式上類似，故歸作一類，從技術上來說兩者屬于中等難度的腹腔鏡手術。在解剖學上，左肝管變異相對右肝管較少，可獲得的移植物肝管長度大，腔鏡切取的安全性更好。需要注意的是，右后肝管匯入左肝管的情況并不少見，需要術前通過MRCP仔細確認，如匯入位置過高，有損傷右后肝管的可能，需要術中進行膽道造影并精確標記離斷點，在右后肝管匯入遠端進行肝管離斷。左側肝動脈變異較為常見，應注意保護粗大的副肝左動脈，如左肝動脈重建后副肝左動脈返血良好，可選擇結扎，反之應進行重建。肝靜脈的處理相對簡單，左肝靜脈的懸吊可在肝臟實質(zhì)劈離完成之后進行，以便獲得足夠的重建長度。若左肝移植物包含肝中靜脈，腔鏡下使用直線切割閉合器離斷很難獲得完美的左肝/中肝共同開口，通常需要后臺重建。

3.1.1 腹腔鏡左外葉切取術當Cherqui等[2]于2002年首次報道應用于小兒肝移植的腹腔鏡活體供肝切取術時，所采用的便是腹腔鏡左肝外葉切取術。由于解剖上相對容易，且左肝外葉是腹腔鏡肝臟切除術最常見部位，因此它是相對而言較為容易的術式。路易斯維爾宣言將腹腔鏡作為左肝外葉切除術常規(guī)術式推薦[17]。受限于左外葉的體積，左肝外葉移植通常只在小兒肝移植中進行，此類受者通常更需注意的是移植物體積過大引起的肝臟門靜脈灌注不足。其手術過程包括游離左肝，分離肝左動脈及門脈，以及左肝管、左肝靜脈（不阻斷肝臟血供）。腹腔鏡左肝外葉切取術的可行性、安全性及可重復性已經(jīng)在多項臨床研究中得到證實。我國第1例全腹腔鏡下活體左外葉供肝切取于2005年由沈中陽等[19]成功施行。該術式的應用目前國內(nèi)以復旦大學附屬華山醫(yī)院陳進宏等[20]中青年學者為代表。Scatton等[21]于10年內(nèi)實施了67例腹腔鏡左肝外葉切取術，證實了其安全性和可重復性。Broering等[22]于2018年發(fā)表了一項傾向性評分研究，回顧性分析了220例左肝外葉切取術，其中72例為腹腔鏡。研究結果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組住院天數(shù)顯著低于開放組，從而證實了腹腔鏡左肝外葉切取術具有良好的可重復性及應用前景。

3.1.2 腹腔鏡左半肝切取術左半肝切取術與左肝外葉切取術非常相似，主要區(qū)別在于移植物是否包含Ⅳ段（即左內(nèi)葉）。國際肝臟移植協(xié)會（International Liver Transplantation Society，ILTS）于2016年發(fā)布的指南中指出，肝左葉移植是成人活體肝移植安全、有效的移植方法（證據(jù)等級：2C）。盡管許多臨床中心在開放性左半肝切取術方面頗有心得，但僅有少數(shù)腹腔鏡下左半肝切取術的病例于近年開展。Kurosaki等[23]于2006年報道了10例腹腔鏡肝左葉供肝切取術，其中5例包含肝尾葉，在供體和受體中均取得了不錯收效。Samstein等[15]在實施全腹腔鏡活體左半肝切取術的同時，將其與開放性手術進行對比，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術雖然持續(xù)時間更長，但減少了術中出血，并顯著縮短了住院時間以及因病休假時間。

3.2 腹腔鏡右半肝切取術

移植肝臟的體積很大程度上決定著活體肝移植成功與否。由于右半肝移植可達到患者原來肝量的60%～65%，因此其在理論上能夠為肝移植受體提供更大限度的成活保障。1997年香港大學瑪麗醫(yī)院報道了世界首例成功的成人間活體右半肝移植手術,由于保留了肝中靜脈作為移植物，而稱為“擴大的右肝肝移植”[24]。有關肝右葉移植術中是否保留肝中靜脈（middle hepatic vein，MHV）仍然存在爭議。因為右半肝的大小較大，且移植損傷不易控制，首例成功的微創(chuàng)右半肝切取術直到2006年才由Koffron等[25]以雜交法實施。第1例全腹腔鏡下右半肝切取術于2013年由Soubrane等[26]報道。目前全世界全腹腔鏡活體右半供肝切取的大宗病例中心基本都集中在韓國。Park等[27]報道了自2013年至2017年的127例腹腔鏡右半肝切取術。我國第1例全腹腔鏡右半肝切取術由筆者[28]于2015年首次報道。我國第1例熒光腹腔鏡下右半活體供肝切取由301醫(yī)院王宏光團隊[29]率先完成。這項腹腔鏡輔助手術在依靠腹腔鏡游離、解剖肝臟的同時，避免了肋緣下大切口帶來的損傷。

腹腔鏡右半肝移植物切取主要的問題在于右肝的游離相對困難，無論膽道，動脈，門靜脈，肝靜脈變異均為常見，同時由于切取肝臟體積大，供者術后風險也遠高于左半肝移植物。腹腔鏡右半活體供肝切取的最大問題在于膽道變異，術前對于膽道的精準評估至關重要，為保證供者安全及受者術后的順利恢復，筆者一般選取右肝管（右前右后肝管匯合后共干）長度在0.5 cm以上供者施行腔鏡下右半供肝切取，以便獲得一個右肝管共同開口以便重建。關于術中是否常規(guī)使用腔鏡下X光膽道造影目前尚有爭論，無論如何，如在術前的MRCP膽道評估存在可疑變異，則需要X光膽道造影確定膽道離斷點。目前也有學者使用ICG熒光進行肝外膽管顯影確定離斷點，筆者也有嘗試，但該方法需對肝門板進行仔細解剖，這一過程可能損傷膽道血供，對于位置稍高的膽道變異無法顯示具體細節(jié)是該方法存在的問題。右肝動脈游離過程中應避免過度牽引，從這個角度上看，右肝動脈如走行于膽管前方，其游離牽引應倍加仔細，避免動脈內(nèi)膜損傷。右肝靜脈閉合后一般會有0.5 cm左右的流出道長度損失，筆者一般選用受者血管進行整形后重建。

腹腔鏡右半肝切取術的主要難點是保障供體的安全。幾乎所有報告均強調(diào)，行此術式的醫(yī)師需同時具備豐富的開放活體供肝切取和腹腔鏡肝切除經(jīng)驗。

4 小結與展望

21世紀以來，微創(chuàng)外科的理念及技術已經(jīng)滲透到現(xiàn)代外科的各個領域。很大程度上，微創(chuàng)理念在外科得到真正意義上的體現(xiàn)得益于包括腹腔鏡在內(nèi)的各種腔鏡技術的蓬勃發(fā)展及手術設備領域的不斷創(chuàng)新。然而，循證醫(yī)學的理念告誡我們，不能想當然地將腔鏡技術在其他領域的成功“生搬硬套”，而應以臨床研究的切實依據(jù)為基礎。為了確定腹腔鏡活體供肝切取術的優(yōu)勢，就不可避免地需要將其與傳統(tǒng)開放供肝切取術作比較。有關腔鏡與開放活體供肝切取術的比較已于前文簡述?，F(xiàn)有的高循證級別證據(jù)表明，腹腔鏡活體供肝切取術的術后短期和長期指標均不遜于開放手術。但現(xiàn)有研究的普遍缺點是：樣本量過小，一定程度上影響了研究結果的可信度；以回顧性研究為主，缺乏大樣本的臨床隨機對照試驗。因此，要更進一步確定腹腔鏡活體供肝切取術的優(yōu)越性，有賴于更深入的研究和探索。

在可以預見的未來，腹腔鏡肝切除術將會向著精細化方向發(fā)展，并在某些復雜術式上取得突破。Giulianotti等[30]于2012年首次報道了機器人輔助下活體右半肝切取術的成功實施。該團隊基于在肝膽外科使用達芬奇外科手術系統(tǒng)的經(jīng)驗，證實了機器人輔助下微創(chuàng)供肝切取術的可行性。我國第1例機器人活體供肝切取2014年由復旦大學附屬中山醫(yī)院王曉穎等[31]報道。Chen等[32]于2016年完成了13例機器人輔助下活體右半肝切取術，手術過程中無中轉(zhuǎn)開腹者。誠然，機器人輔助手術具有精確、微創(chuàng)的優(yōu)勢，但其昂貴的器械成本及學習成本使其推廣應用受到諸多限制。