張佩青活用滋腎通關(guān)丸治療泌尿系疾病經(jīng)驗(yàn)舉隅

2019-01-05 23:46:19張佩青

浙江中醫(yī)雜志 2019年3期

陸贇張佩青

黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院黑龍江哈爾濱 150036

張佩青教授是黑龍江省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，全國(guó)首批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師從國(guó)醫(yī)大師張琪教授。黑龍江省中醫(yī)腎病重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，黑龍江省名中醫(yī)，在中醫(yī)治療腎病方面經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟師隨診學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)選取張師運(yùn)用滋腎通關(guān)丸治療泌尿系疾病醫(yī)案5則，供同道參考學(xué)習(xí)。

滋腎通關(guān)丸出自《蘭室秘藏·小便淋閉門》，由知母、黃柏、肉桂三藥組成。原為治療下焦?jié)駸?、小便癃閉、點(diǎn)滴不出而設(shè)，而張師移用其治療多種泌尿系疾病。方中以黃柏清熱除濕，知母滋腎水而育陰，然“無陽(yáng)則陰無以生，無陰則陽(yáng)無以化”，只顧滋陰，不知助陽(yáng)，則陰終不能生，故輔以肉桂反佐助陽(yáng)，俾陰得陽(yáng)化，則膀胱氣化出焉，而小便自然通利。

1 神經(jīng)源性膀胱

張某，女，20歲。2017年9月9日初診?；颊呦忍煨约怪?，1月前行手術(shù)后，出現(xiàn)膀胱殘余尿量增多（＞50ml），高熱，血尿，反復(fù)尿路感染。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐117.7μmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白+，潛血-，白細(xì)胞+++，鏡下白細(xì)胞8～10個(gè)/HPF；雙腎彩超示：雙腎重度積水，雙腎體積大，雙側(cè)輸尿管全程擴(kuò)張，膀胱壁增厚，小梁樣改變。診斷：神經(jīng)源性膀胱。主癥：尿頻尿急，余瀝不盡，乏力，腰痛，納差。舌紅、苔白，脈沉細(xì)。辨證：脾腎兩虛，濕熱瘀血蘊(yùn)結(jié)膀胱。治法：補(bǔ)脾腎，清熱利濕通淋，活血解毒化濁。方用滋腎通關(guān)丸加味：黃柏、肉桂、丹皮、澤瀉、熟地、懷牛膝、車前子、沒藥、草果仁各15g，知母、茯苓、山茱萸、生山藥、丹參、當(dāng)歸、巴戟天、枸杞、瞿麥、萹蓄各20g，葫蘆巴25g。28劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。二診（10月10日）：尿頻尿急緩解，乏力、腰痛癥狀減輕，復(fù)查血肌酐97μmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白+，白細(xì)胞3～5個(gè)/HPF。前方加連翹15g，金櫻子、桑椹子各20g。28劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。三診（11月13日）：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，偶有腹痛，查血肌酐89μmol/L，尿常規(guī)正常。前方加小茴香10g，烏藥15g。28劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。隨訪半年，復(fù)查泌尿系彩超：雙腎輕度積水，雙側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張，殘余尿量10～15ml?；颊邿o明顯不適，病情穩(wěn)定。

按：神經(jīng)源性膀胱是控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙，尿不暢或尿潴留是其最常見的癥狀，尿路感染是其最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可致腎積水、腎衰竭。中醫(yī)學(xué)上屬于“淋證”“癃閉”范疇?！端貑枴吩疲骸鞍螂渍?，州督之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！蹦I主二便，司氣化，腎與膀胱相表里，中樞神經(jīng)損傷性排尿功能障礙，多由于膀胱氣化功能失調(diào)所致。本證病位雖在膀胱，但小便通暢有賴于三焦氣化正常，而三焦氣化主要依賴脾腎二臟?；颊呦忍煨约怪眩讼忍熘緟T乏，而后天之本又依賴腎陽(yáng)的溫煦，故脾腎兩虛為本，小便不利為標(biāo)，此乃本虛標(biāo)實(shí)，辨證上體現(xiàn)了張師標(biāo)本兼顧的思想。

2 前列腺增生癥

戴某，男，56歲。2017年11月9日初診?；颊咔傲邢僭錾∈?年，平素尿頻尿急，排尿困難，夜尿增多，畏寒肢涼。曾口服保列治及金匱腎氣丸，癥狀偶有緩解，半月前著涼后癥狀加重。主癥：尿頻尿急，排尿困難，尿等待，尿分叉，腰酸，手足心涼。辨證：脾腎陽(yáng)虛。治法：健脾溫腎，助陽(yáng)化氣。方用滋腎通關(guān)丸加味：黃柏、肉桂、仙靈脾、仙茅、白術(shù)各15g，知母、覆盆子、菟絲子、茯苓、生山藥、枸杞、桑螵蛸各20g。28劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。二診（2017年12月8日）：尿頻尿急緩解，排尿通暢，夜尿1次，手足心涼好轉(zhuǎn)。前方加大黃10g，澤瀉、桃仁各15g。28劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。復(fù)診3次，排尿順暢。

按：前列腺增生為臨床常見男性中老年疾病，以小便不利點(diǎn)滴而下，甚至小便閉塞不通為主癥，中醫(yī)學(xué)屬“癃閉”?！秲?nèi)經(jīng)》云：“丈夫八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！蹦I陽(yáng)不足，氣化功能失調(diào)，不能下達(dá)州都，而致小便不利，輕則涓滴不利為癃，重則點(diǎn)滴全無為閉。腎主水司二陰，腎虛則膀胱氣化失司，日久濕熱瘀血阻滯，尿淋瀝不通。本病多因腎陽(yáng)式微，腎氣虛衰，濕濁痰瘀滯結(jié)不化，阻塞水道，小便不利，可知腎陽(yáng)及腎元虛為致病之本，痰濁血瘀為致病之標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)證。張師認(rèn)為治療首當(dāng)益腎，又不可忽視祛邪，標(biāo)本兼顧，方能提高療效。

3 尿路感染

宋某，女，51歲。2018年1月24日初診?；颊叻磸?fù)尿路感染2年，口服及靜脈滴注抗生素好轉(zhuǎn)，每遇勞累或情緒急躁時(shí)復(fù)發(fā)，1月前勞累后癥狀加重，自行口服左氧氟沙星片、三金片，癥狀無減輕。尿常規(guī)：白細(xì)胞8～10個(gè)/HPF，未行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)；超聲示：殘余尿量15ml。主癥：尿頻尿急，余瀝不盡，尿色黃，伴排尿灼熱感，舌紅、苔薄白，脈弦數(shù)。辨證：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦。治法：清熱利濕通淋。方用滋腎通關(guān)丸加味：黃柏、肉桂、車前子、焦梔子、黃芩、澤瀉各15g，知母、瞿麥、萹蓄、石韋、生地、柴胡各20g，土茯苓50g。14劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。二診（2月8日）：尿頻尿急好轉(zhuǎn)，尿色淡黃，排尿灼熱感減輕。復(fù)查尿常規(guī)：白細(xì)胞2～3個(gè)/HPF。前方去焦梔子、石韋，加蒲公英10g，山茱萸、生山藥、女貞子、菟絲子、白花蛇舌草各15g。14劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。后患者自行繼服原方1月，復(fù)查尿常規(guī)陰性，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按：尿路感染中醫(yī)學(xué)屬于“熱淋”“勞淋”范疇，本案中患者年齡已過“七七”，腎臟虛損，膀胱氣化失司，濕熱之邪易侵，導(dǎo)致膀胱氣化不利而發(fā)此病，其病機(jī)特點(diǎn)纏綿難愈，傷及陽(yáng)氣?！吨信K經(jīng)》明確提出“勞淋”，認(rèn)為其屬一種全身疾病，“五臟不通，六腑不和，三焦痞澀，營(yíng)衛(wèi)耗失”皆可致病。巢元方謂“勞淋者，勞傷腎氣而生熱成淋，其壯尿留莖中，數(shù)起不出。引小腹痛，小便不利，勞倦即發(fā)也?！睆垘煼治銎洳C(jī)關(guān)鍵為“腎虛膀胱熱”，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，臟腑陰陽(yáng)氣血功能失調(diào)和機(jī)體防御功能減退，易遇感冒、勞累、情志不遂而發(fā)作。治療上急則去其標(biāo)，祛邪不忘扶正，正勝則邪退。

4 膀胱頸硬化癥

王某，女，53歲。2018年3月7日初診?；颊叻磸?fù)尿頻尿急1年，曾口服及靜滴多種抗生素，效果均欠佳，食寒涼之品癥狀加重，平素情志不佳，易怒。既往慢性結(jié)腸炎病史5年。多次行實(shí)驗(yàn)室尿常規(guī)檢查均為陰性，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)提示無細(xì)菌生長(zhǎng)。1月前行膀胱鏡檢查示：膀胱頸硬化。口服哈樂膠囊，癥狀無明顯緩解。主癥：尿頻尿急，余瀝不盡，憋尿感明顯，尿道口及外陰部疼痛，小腹墜脹，腰痛，便稀。舌紅、苔薄白，脈弦。辨證：膀胱濕熱，氣滯血瘀。治法：清利濕熱，行氣止痛，軟堅(jiān)活血。方用滋腎通關(guān)丸加味：三棱、莪術(shù)、黃柏、肉桂、熟地、丹皮、澤瀉、懷牛膝、車前子、川楝子、橘核、荔枝核各15g，知母、山茱萸、山藥、茯苓、丹參各20g。28劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。二診（4月3日）：尿頻尿急癥狀較之前緩解，憋尿感明顯減輕，尿道口疼痛稍減輕，小腹脹痛，無腰痛，便稀。前方加菟絲子、覆盆子各20g。28劑。每日1劑，水煎，早晚溫服?；颊呶窗磿r(shí)復(fù)診，自行繼服原方1月。三診（6月13日）：尿頻尿急減輕，無明顯憋尿感，尿道口稍有疼痛，小腹痛，無腰痛，便不成形。前方去川楝子、橘核、荔枝核，加附子10g，延胡索、烏藥、小茴香、扁豆各15g，王不留行、炒白術(shù)各20g。28劑。每日1劑，水煎，早晚溫服?；颊?月后復(fù)診癥狀均明顯減輕，后連續(xù)復(fù)診4次，均上方化裁，諸癥基本消除，小便正常。

按：膀胱頸硬化癥多發(fā)于老年女性，主要表現(xiàn)為排尿延遲、尿流變細(xì)、排尿費(fèi)力、尿滴瀝并逐漸出現(xiàn)剩余尿、尿潴留和充溢性尿失禁等。張師認(rèn)為本病應(yīng)在清熱利濕通淋基礎(chǔ)上加以軟堅(jiān)活血之品，臨床上常以此方與八味地黃丸合用調(diào)補(bǔ)腎中之陰陽(yáng)，加活血消堅(jiān)之品以消其郁滯，如三棱、莪術(shù)、桃仁、赤芍等。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎之陰陽(yáng)而益腎氣，除濕熱瘀血而通利水道，使?jié)駸狃鲅萌?，阻滯消除，腎氣充沛，氣化正常則小便暢利。

5 尿潴留

劉某，女，67歲。2018年4月17日初診。患者排尿不暢1年余，每次小便時(shí)間約15～20min，伴小腹脹痛，腰酸。膀胱彩超示：殘余尿量20ml。主癥：排尿不暢，尿不盡，點(diǎn)滴而下，小腹脹，腰酸，口干。舌紅、苔白膩，脈滑數(shù)。辨證：腎陰陽(yáng)俱虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治法：溫腎化氣，行氣利水通淋。方用滋腎通關(guān)丸合濟(jì)生腎氣丸加減：黃柏、肉桂、丹皮、澤瀉、附子、懷牛膝、車前子、滑石、竹葉、姜黃、澤蘭葉各15g，知母、熟地、山茱萸、生山藥、茯苓、瞿麥、萹蓄各20g。14劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。二診（5月1日）：排尿時(shí)間縮短，腹脹減輕，口干、腰酸好轉(zhuǎn)。前方加益母草30g。28劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。復(fù)診4次，排尿暢通，諸癥消除。