羅偉玲 朱永唯 宋 偉 翁文慶 張 駿 蔣麗君 陳 潔 楊?飛

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院 浙江 嘉興 314000

中醫(yī)學(xué)中的“視瞻昏渺”可包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的老年性黃斑變性、黃斑前膜、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜炎等。特發(fā)性黃斑裂孔(IMH)是指黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層全層發(fā)生的裂孔。目前治療方法主要是玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除+玻璃體腔氣體填充手術(shù)，通過手術(shù)治療可以使多數(shù)患者的黃斑裂孔完全閉合、視功能得到不同程度的改善［1］。眼內(nèi)填充的氣體包括C3F8、C2F6、SF6、消毒空氣等，但是上述氣體在術(shù)后均需要保持較長時間俯臥位，這對于年齡較大、肥胖、心臟疾患、頸腰椎疾患以及關(guān)節(jié)炎患者顯得尤為困難。為此，我們探討一種術(shù)后無需俯臥位的手術(shù)方式，即23G玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除+平衡鹽溶液(BSS)填充術(shù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2015年1月至2016年12月在我院眼科行23G玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)治療的證型屬“濁邪上犯”的視瞻昏渺（特發(fā)性黃斑裂孔）患者50例(50眼)，所有患者黃斑裂孔均小于400μm，分成2組。A組22例（22眼），其中男4例，女18例；平均年齡65.09±8.23歲；平均病程8.50±3.84月；術(shù)前平均視力Log-MAR 0.93±0.39；平均裂孔大小337.23±68.35μm；術(shù)前平均眼壓14.26±2.93mmHg。B組28例（28眼），其中男9例，女19例；平均年齡62.11±8.09歲；平均病程6.86±4.88月；術(shù)前平均視力LogMAR 1.13±0.36；平均裂孔大小347.25±71.75μm；平均眼壓14.78±2.61mmHg。兩組患者在一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者都由同一中醫(yī)師辨證入組，除外眼底特征性病變，合并有頭重胸悶、食少、惡心嘔吐，舌苔膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)等表現(xiàn)，確定證型屬于“濁邪上犯”。所有患者術(shù)前行以下檢查，醫(yī)學(xué)驗光、最佳矯正視力(轉(zhuǎn)換成LogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計分析）、眼壓、裂隙燈及眼底鏡檢查，黃斑區(qū)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)，IMH診斷以黃斑區(qū)OCT確診，同時測量黃斑裂孔最小橫徑。所有患者遵循自愿原則并簽署手術(shù)知情同意書。診斷時排除糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、眼外傷、葡萄膜炎、年齡相關(guān)性黃斑變性、高度近視（＞-6D）、青光眼等眼部疾病，排除既往內(nèi)眼手術(shù)史。

2 治療方法

手術(shù)均由同一有玻璃體切割手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生完成，采用23G三切口經(jīng)睫狀體扁平部玻璃體切割術(shù)切除玻璃體后皮質(zhì)，術(shù)中用吲哚菁綠對內(nèi)界膜染色，用黃斑鑷環(huán)形剝除3PD大小內(nèi)界膜。A組玻璃體腔采用平衡鹽溶液填充，B組氣液交換后玻璃體腔采用10%C3F8填充。其中A組和B組均有16眼術(shù)中聯(lián)合晶狀體超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后處理：A組術(shù)后自由體位。B組術(shù)后俯臥位至少7d。分別在術(shù)后1周、1月、3月、6月復(fù)查最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、并發(fā)癥，術(shù)后6月時確定裂孔是否閉合及閉合形態(tài)。其中A組患者在術(shù)后即開始口服中藥“眼清合劑”（石菖蒲、茯苓各20g，膽南星、半夏、杏仁各6g，澤瀉、豬苓各10g，牛膝15g，豆蔻3g），時長1月；B組患者不予中藥口服。兩組患者在術(shù)前1天及術(shù)后1月后分別填寫中醫(yī)證候量化表，得出證候積分。其中中藥“眼清合劑”的具體煎服方法是在中藥入煎前先用冷水浸泡20～30min，煎藥用水量一般以浸過藥材2～3cm，武火燒開后換文火煎煮30min，倒出藥汁，再添水重復(fù)煎煮1次，將2次藥汁混合后，早晚分服。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)視瞻昏渺的相關(guān)證候因素，參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語：證候部分》［2］及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］，制定視瞻昏渺-濁邪上犯的中醫(yī)證候量化表，納入視物昏朦、頭目脹痛、惡心嘔吐、胸悶、納呆、苔膩等項目，每個項目按無、輕、中、重分別予0～3分，每個相關(guān)項目得分相加即為證候積分。所有入選患者在術(shù)前1天及術(shù)后口服中藥1月后分別填寫該量表，得出證候積分。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。其中BCVA、病程、裂孔大小、中醫(yī)證候積分采用t檢驗；組內(nèi)術(shù)后末次視力與術(shù)前視力比較用配對t檢驗；裂孔閉合率、裂孔閉合形態(tài)及兩組間聯(lián)合晶狀體超聲乳化及人工晶體植入率采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果：分述如下。

3.3.1 兩組手術(shù)前后視力比較：詳見表1。

表1 兩組患眼手術(shù)前后最佳矯正視力比較（±s）

表1 兩組患眼手術(shù)前后最佳矯正視力比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05。

組別A組B組術(shù)后1月0.57±0.26*#0.77±0.18*眼數(shù)22 28術(shù)前0.93±0.39 1.13±0.36術(shù)后1周0.89±0.32*#1.53±0.29*術(shù)后3月0.45±0.23*0.56±0.16*術(shù)后6月0.40±0.35*0.54±0.17*

3.3.2 兩組裂孔閉合情況比較：A組和B組裂孔閉合率分別為95.45%（21眼）和96.43%（27眼），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。閉合形態(tài)：U型，恢復(fù)成為正常的黃斑中心凹形態(tài)；V型，黃斑中心凹接近豎直的愈合形態(tài)；W型，黃斑裂孔邊緣與視網(wǎng)膜色素上皮層貼附、黃斑中心凹神經(jīng)上皮層缺損。U型閉合術(shù)后視力恢復(fù)最好，W型最差［4］。A組U形閉合17眼，V形閉合4眼，B組U形閉合21眼，V形閉合6眼，閉合形態(tài)兩組無明顯差異（P＞0.05），兩組均未出現(xiàn)W型愈合。

3.3.3 手術(shù)方式：兩組均有16例聯(lián)合晶狀體超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)，兩組手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.3.4 兩組中醫(yī)證候積分比較：詳見表2。

表2 兩組治療前后證候積分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后證候積分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05。

組別A組B組術(shù)后1月10.30±4.2*#15.30±5.2眼數(shù)22 28術(shù)前15.6±5.8 14.9±5.3

4 體會

視瞻昏渺（特發(fā)性黃斑裂孔）其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，目前比較公認(rèn)的學(xué)說是1988年Gass提出的中心凹處的玻璃體皮質(zhì)切線方向的牽拉導(dǎo)致黃斑裂孔的形成[5]，所以治療黃斑裂孔的手術(shù)方法主要是針對解除玻璃體切線方向牽拉的玻璃體切割術(shù)。目前手術(shù)中玻璃體腔填充物多選擇氣體，而本研究顯示平衡鹽溶液填充術(shù)后與C3F8填充術(shù)后最終效果相仿，而平衡鹽溶液填充術(shù)后的患者體位自由，術(shù)后舒適性提高，可以為更多的黃斑裂孔患者提供手術(shù)機(jī)會。不過本研究尚存在其局限性，如本研究限于黃斑裂孔小于400μm的患者，病例數(shù)量有待增加，隨訪時間有待延長。如果這種手術(shù)方式長期效果良好，可以嘗試更大直徑黃斑裂孔。

另外，中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為視瞻昏渺（特發(fā)性黃斑裂孔）的病因病機(jī)為濕熱、痰濁內(nèi)蘊(yùn)，上犯清竅，或肝失條達(dá)，氣滯血瘀；或肝腎兩虛，精血不足，目失濡養(yǎng)；或久病過勞，心脾兩虛，氣血不足，目失所養(yǎng)[6]。筆者于長期臨床實踐中所見以“濁邪上犯”者居多，術(shù)后常以利濕化濁為法，予中藥組方“眼清合劑”調(diào)理以促進(jìn)恢復(fù)，探討中醫(yī)藥對患者全身狀態(tài)的積極調(diào)整作用。

本病嚴(yán)重影響患者視覺質(zhì)量，而本次研究數(shù)據(jù)表明中醫(yī)藥治療對于該病證候表現(xiàn)具有一定的影響，術(shù)后用中藥組的證候表現(xiàn)較前減輕，而同樣手術(shù)后未用中藥組其證候積分未見明顯變化。我科經(jīng)驗組方“眼清合劑”中石菖蒲入心、脾、膀胱三經(jīng)，具有開竅化濕之功，是為君藥，《本經(jīng)》有言“其可通九竅，明耳目”；膽南星味辛、性微涼，而半夏味辛性溫，一陰一陽共為臣，主化濁除痰；澤瀉、豬苓、茯苓滲濕利下，佐以牛膝、杏仁下行濁氣，豆蔻芳香運(yùn)行，共散瘀濁。諸藥合用，具有明目化濁、行氣散瘀之功，對患者術(shù)后恢復(fù)有積極作用[7]。