單卓程 李先剛 龍惠珍

1 浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

陳意主任中醫(yī)師系第四批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床工作近60年。“治肝擬童”說是其臨床實踐總結(jié)所得，他認為，治療肝膽病宜擬養(yǎng)育孩童，并提出疏肝、平肝、瀉肝、養(yǎng)肝為一體的治療方案。筆者有幸侍診陳師左右，整理其經(jīng)驗如下。

1 內(nèi)容簡述

1.1 疏肝理氣以解肝郁：陳老認為肝屬木，通于春氣。春季萬物欣欣向榮，正如肝氣條達升發(fā)之性，亦如孩童一般生機蓬勃。然孩童活潑好動，對其教育不應一味以堵為法，應順其活潑之天性，循循善誘，耐心教育，加以疏導，不宜抑郁其本性。同理推之，肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，情志不遂，肝氣失于條達，疏泄不利，則氣機被郁，諸病始生。癥見情緒欠佳，胸脅脹痛，噯氣得舒，苔薄，脈弦，方選柴胡疏肝散加減。又因氣行血行，氣滯血瘀，可適當兼以活血之品。

1.2 平肝熄風以潛肝陽：幼童活潑好動，如有犯錯，需家長及時批評制止?！杜R證指南醫(yī)案》：“故肝為風木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之?！备误w陰用陽，內(nèi)寄相火，為風木之臟，故易生風動火。肝氣升發(fā)過旺，肝陽上亢，上擾清竅，故化風作眩。癥見頭目脹痛，眩暈耳鳴，面色如醉，口苦咽干，舌紅，脈弦，方宜天麻鉤藤飲加減。

1.3 瀉肝清熱以抑肝火：孩童生性活潑，若過于頑劣，有勞體傷神之虞，必要時家長需加以處罰，使孩童能反省己過。《臨證指南醫(yī)案》：“肝者將軍之官……斯罷極之本，從中變火，攻沖激烈。”情志失暢，肝氣郁結(jié)日久化熱，癥見頭暈頭痛，口干口苦，急躁易怒，大便秘結(jié)，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)，方用龍膽瀉肝湯加減。又因清瀉肝火之品多為苦寒，苦寒多傷陰，故需加養(yǎng)陰柔肝之藥。1.4 養(yǎng)肝緩急以固肝陰：對待幼童除了批評，更應耐心培養(yǎng)，多多鼓勵，治肝亦是同理。肝藏血，體陰而用陽，肝體疏泄太過，或肝陽過亢耗傷陰液均會導致肝陰不足，癥見目睛干澀，視物不清，胸脅隱痛，舌紅、少苔，脈細數(shù)，方用一貫煎加減。

2 用藥經(jīng)驗

陳老治療肝膽病時，常提及“四不忘”和“兩慎用”?！八牟煌奔床煌檬韪嗡帯⒖鄿厮?、活血化瘀藥和養(yǎng)陰柔肝藥。肝喜條達惡抑郁，所以治療首選疏肝理氣藥。肝膽病常見濕熱之證，苦能燥濕，寒能清熱，但苦寒太過則涼遏氣機。濕邪非溫不化，故可于苦寒藥中少佐苦溫藥，如半夏、厚樸、蒼術(shù)等。久病入絡，肝病日久勢必成瘀，許多肝膽病后期患者常有脹痛，氣滯則脹，血瘀則痛，故可適當加入活血化瘀之品，如赤芍、丹參、郁金、莪術(shù)等。肝為剛臟，“治肝擬童”，教育兒童除了教導，應多加以鼓勵，所以治肝時宜養(yǎng)陰柔肝。如見舌苔光剝等肝陰不足之證，可用一貫煎?！皟缮饔谩奔瓷饔酶蕼匮a氣藥和峻猛滋補藥。濕熱貫穿肝膽病始終，甘能膩濕，溫能助熱，故慎用甘溫之品。肝主疏泄，治宜清補，故慎用峻猛滋補藥。選方用藥，疏肝可選小柴胡湯、四逆散、柴胡疏肝散；利膽可選茵陳蒿湯、五金湯；化濕可選平胃散、不換金正氣散；祛瘀可選金鈴子散。

3 病案舉例

患者，男性，81歲。3周前在無明顯誘因條件下出現(xiàn)反復發(fā)熱，熱峰38.8℃，無明顯腹痛，無惡心嘔吐，伴皮膚鞏膜黃染、肝酶升高，考慮急性膽管炎、梗阻性黃疸，予西醫(yī)保守對癥治療，效果不佳。10天前患者于全麻下行膽囊切除+膽囊十二指腸瘺修補+膽總管切開取石+膽道探查、網(wǎng)籃取石+腸粘連松解術(shù)。術(shù)后患者恢復尚可，現(xiàn)患者皮膚、鞏膜黃染明顯，發(fā)熱煩渴，伴兩脅疼痛，口中干苦，下腹脹滿，胃納不馨，大便數(shù)日未行，小便色黃，舌紅、苔黃厚膩，脈弦滑而略數(shù)。西藥對癥支持治療效果欠佳。西醫(yī)診斷：梗阻性黃疸；急性膽管炎。中醫(yī)診斷：黃疸（陽黃）。治法：疏肝利膽，化濕祛瘀。處方：北柴胡、香附、炒枳殼、郁金、雞內(nèi)金、厚樸、炒蒼術(shù)、姜半夏、廣藿香各12g，廣金錢草、馬蹄金、海金砂（包煎）、淡子芩各15g，制大黃10g，制延胡索18g。7劑后，黃疸發(fā)熱已退，守原方加減善后。