沈紅巖，王雪峰

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

異病同治，指不同疾病如證候或病機(jī)相同，即可采用相同的方法治療。多發(fā)性抽動(dòng)癥與多動(dòng)癥是學(xué)齡兒童常見(jiàn)的神經(jīng)心理疾病，兩者頗有相通之處。首先，多發(fā)性抽動(dòng)癥病位主要在肝、脾，常涉及心、腎；兒童多動(dòng)綜合征病位主要在心、肝、脾、腎，以心為主導(dǎo)?？梢?jiàn)，二者的病因病機(jī)均與肝有關(guān)。其次，從病名便可看出二者均以“動(dòng)”為主要臨床表現(xiàn)，多動(dòng)癥是抽動(dòng)癥最常見(jiàn)的共患病[1]，抽動(dòng)癥合并多動(dòng)癥的發(fā)病率約為25%～70%?；诖?，王雪峰教授潛心研究，以相同藥物應(yīng)用于兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥和多動(dòng)綜合征屬于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)夾痰證者，癥見(jiàn)易怒，抽動(dòng)或好動(dòng)，病久不愈等，實(shí)現(xiàn)了“異病同治”，臨床應(yīng)用多年證實(shí)療效確切，同時(shí)驗(yàn)證中醫(yī)“辨證論治”之理論。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)得其悉心指導(dǎo)，現(xiàn)將導(dǎo)師對(duì)該病的診療思維整理介紹如下。

1 異病同治的理論基礎(chǔ)

“異病同治”主要指不同疾病，病因和/或病機(jī)相同，治法相同，即所謂“證同治亦同”。異病同治，源于《內(nèi)經(jīng)》“同病異治”理論，廣泛應(yīng)用于《傷寒雜病論》。

《素問(wèn)·五常政大論》說(shuō)：“岐伯曰：西北之氣散而寒之，東南之氣收而溫之。所謂同病異治也。故曰：氣寒氣涼，治以寒涼，行水漬之；氣溫氣熱，治以溫?zé)?，?qiáng)其內(nèi)守。必同其氣，可使平也，假者反之?！敝赋鲭m然皆因外寒起病，但由于天氣、 地域不同，治法亦不同，此即“同病異治”思想的起源。《傷寒論》中關(guān)于“異病同治”的論述主要體現(xiàn)為同一方劑用治多種疾病，在《金匱要略》中體現(xiàn)的更加充分?！督饏T要略》是張仲景《傷寒雜病論》一書(shū)論述雜病的部分，深刻體現(xiàn)了張仲景對(duì)異病同治的靈活運(yùn)用[2]，因此有學(xué)者提出“異病同治”導(dǎo)源于《傷寒雜病論》[3]。最早明確提出“異病同治”的是清代陳士鐸，他在《石室秘錄》中有云：“同治者，同是一方而同治數(shù)病也。”王教授將異病同治思想應(yīng)用于臨床兒童抽動(dòng)癥與多動(dòng)癥的治療上，即是因?yàn)槌閯?dòng)癥與多動(dòng)癥在病因病機(jī)以及臨床表現(xiàn)上的聯(lián)系，當(dāng)二者均屬于“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)夾痰證”時(shí)即可應(yīng)用相同方劑加減治療。

2 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)夾痰是兩種疾病共同的重要病因病機(jī)

2.1 多發(fā)性抽動(dòng)癥的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

多發(fā)性抽動(dòng)癥(multiple tics，MT)，曾稱“抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征”，現(xiàn)稱發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙，是一種復(fù)雜的慢性神經(jīng)精神障礙。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常見(jiàn)眨眼、擠眉、咧嘴、聳鼻、仰頸、聳肩，有的出現(xiàn)四肢或軀體的動(dòng)作，如甩手、踢腿、跺腳、腹部抽動(dòng)等，患兒常伴有不同程度的行為問(wèn)題，如強(qiáng)迫障礙、注意力缺陷多動(dòng)障礙等。本病多在兒童期起病，發(fā)病率約為2.4%[4]，近年來(lái)，兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的發(fā)生、進(jìn)展及復(fù)發(fā)均有所增加[5]。

中醫(yī)古籍中沒(méi)有關(guān)于本病病名的直接記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，王教授認(rèn)為其病位主要在肝、脾，與中醫(yī)之風(fēng)證、痰證關(guān)系密切，屬于慢驚風(fēng)、抽搐、瘛疭、筋惕肉瞤、肝風(fēng)證等范籌。

《內(nèi)經(jīng)·病機(jī)十九條》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，……諸暴強(qiáng)直，皆屬于火?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》：“脾土虛弱，肝木乘之，故筋攣而作搐?！敝该髁顺閯?dòng)的癥狀與肝、脾兩臟密切相關(guān)。《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》中關(guān)于本病論述較為詳細(xì)：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而止于頭目，目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不勝任，故目連劄也?！泵鞔_指出“眨眼”系“肝風(fēng)”所致。清·林佩琴《類證治裁》：“且上升之氣，自肝而出，中挾相火，……肝陽(yáng)化風(fēng)。”指出肝易生風(fēng)?！毒霸廊珪?shū)·小兒則》曰：“凡驚風(fēng)之實(shí)邪，惟痰火為最，而風(fēng)火次之?！笨梢?jiàn)此病與風(fēng)、痰有關(guān)，《幼科發(fā)揮》亦有云：“驚后其氣不散，郁而生痰，痰生熱，熱生風(fēng)，如此而發(fā)搐?！?/p>

“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”“百病皆因痰作祟”“怪病多痰”，生理上，小兒肝常有余，神氣怯弱，肝屬木，肝內(nèi)寄相火，為風(fēng)木之臟，精神緊張、所愿未遂等均可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，郁而化火，引動(dòng)肝風(fēng)而致抽動(dòng)。表現(xiàn)為以頭、面部為主的各種頻繁抽動(dòng)，如眨眼、擠眉、撅嘴咧嘴、伸舌、聳鼻、聳肩、夾背等動(dòng)作，且多伴有面紅目赤，暴躁易怒，咽喉紅腫，聲音嘶啞，喉中痰鳴，脅下脹滿，抽動(dòng)有力，大便秘結(jié)，小便短赤，舌邊尖紅，舌苔黃膩，脈弦滑的證候特征。又小兒脾常不足，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，肝氣乘脾，則脾虛痰聚，痰隨氣升，痰郁化熱生風(fēng)，肝風(fēng)夾痰上擾，則亦出現(xiàn)上述一系列的“動(dòng)”的癥狀。肝屬風(fēng)，“風(fēng)不生善行而數(shù)變”，因此，本病表現(xiàn)為“多動(dòng)”“走竄”的特點(diǎn)，即抽動(dòng)癥狀的游走性，不固定性，如時(shí)而眨眼，時(shí)而擠鼻，時(shí)而聳肩，癥狀變化多樣?？梢?jiàn)，抽動(dòng)癥的發(fā)生與肝脾關(guān)系密切，風(fēng)、痰是致病主要的病理因素。

2.2 從中醫(yī)肝脾角度認(rèn)識(shí)多動(dòng)癥

兒童多動(dòng)綜合征又稱注意力缺陷多動(dòng)癥(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)，舊稱輕微腦功能障礙綜合征，是兒童時(shí)期一種較為常見(jiàn)的行為異常性疾病。以注意力不集中、活動(dòng)過(guò)多、沖動(dòng)任性、自控能力差為特征,可伴有認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難，智力正?；蚧菊！？捎绊懟純荷睢W(xué)習(xí)、社交、親情關(guān)系。國(guó)際上較為公認(rèn)的的患病率為3%～9%[6]。

兒童多動(dòng)癥在古代文獻(xiàn)中沒(méi)有直接對(duì)應(yīng)的病名，但可見(jiàn)相關(guān)描述。如《靈樞行針》記載：“重陽(yáng)之人，其神易動(dòng)，其氣易往也……言語(yǔ)善疾，舉足善高?！痹凇端貑?wèn)·宣明五氣篇》中有云：“五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！笨梢?jiàn)多動(dòng)癥與心、肝的、脾、腎關(guān)系密切，其特點(diǎn)是：心氣虛，則情緒多變、注意力不集中；腎精不足則髓海失充智力低下；肝陽(yáng)上亢則多動(dòng)、沖動(dòng)，易激惹；脾虛則興趣多變、言語(yǔ)冒失、健忘。

“陰主靜，陽(yáng)主動(dòng)”“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”?？梢?jiàn)多動(dòng)癥的發(fā)生與五臟陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)。王教授認(rèn)為本病病位在心、肝、脾，以心為主導(dǎo)，與肝關(guān)系密切，肝陽(yáng)上亢，動(dòng)風(fēng)夾痰上擾可引發(fā)多動(dòng)癥。根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“臟躁”“失聰”“健忘”等病證。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，屬木，主風(fēng)，性動(dòng)，主疏泄、主筋，藏魂，其志怒，其氣急，主謀慮運(yùn)動(dòng)，為罷極之本。肝血充足，肝氣舒暢條達(dá)，方能使魂魄內(nèi)守，神思安靜。反之如肝經(jīng)郁熱，肝陽(yáng)上亢，肝易動(dòng)風(fēng)，則出現(xiàn)性情暴躁，沖動(dòng)易怒，多動(dòng)任性，吵鬧不休，注意力不集中等多動(dòng)癥的表現(xiàn)。脾屬土，為至陰之臟，其性靜，主藏意，在志為思，是思維活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾常不足，飲食不節(jié)或疾病所傷，可致脾失濡養(yǎng)而靜謐不足，則表現(xiàn)為多動(dòng)少靜，興趣多變，情緒不穩(wěn)定，言語(yǔ)冒失，心思不定，做事有頭無(wú)尾，不能自制等。脾虛肝旺乘之，加之脾虛易生痰，熱蘊(yùn)痰結(jié)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)夾痰上擾，擾動(dòng)心神亦會(huì)引起心神不寧、急躁易怒、多動(dòng)、健忘、不寐、難以靜坐、唇紅口臭、胸悶納呆等癥狀。

2.3 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)夾痰證的提出

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥與注意力缺陷多動(dòng)障礙的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，大部分學(xué)者認(rèn)為二者的致病因素不是單一的，而是多源性的，是生物-心理-社會(huì)多因素共同作用的結(jié)果，且二者病機(jī)相似[7]。

王教授認(rèn)為兩種疾病的發(fā)生主要責(zé)之于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。由于飲食、環(huán)境、教育水平的提高，手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品的普及等一系列因素的影響，孩子壓力大，經(jīng)常處于緊張、興奮狀態(tài)，日久則肝陽(yáng)上亢；再者由于平日過(guò)度嬌慣，孩子抗挫折能力差，稍有不滿即急躁易怒，“怒傷肝”。正如《儒門事親卷一·過(guò)愛(ài)小兒反害小兒說(shuō)》中云：“富家之子，得縱其欲，稍不如意則怒多，怒多則肝病多矣?！敝赋鋈裟鐞?ài)過(guò)度，小兒情志不遂則易出現(xiàn)肝郁氣滯，肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等證?！帮嬍匙员?，腸胃乃傷”，小兒脾常不足，若平素挑食，姿食肥甘厚味，則脾為其所傷，脾虛肝乘，亦可出現(xiàn)肝陽(yáng)上亢，動(dòng)風(fēng)夾痰之證，從而出現(xiàn)臨床的多發(fā)性抽動(dòng)癥和/或多動(dòng)癥的表現(xiàn)。有學(xué)者[8]通過(guò)運(yùn)用證候要素理論與信息挖掘技術(shù)對(duì)古代文獻(xiàn)、現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行研究、總結(jié)發(fā)現(xiàn)，古代醫(yī)家及現(xiàn)代學(xué)者均認(rèn)為多發(fā)性抽動(dòng)癥主要與風(fēng)、痰、火、陰虛、氣滯、氣虛、瘀、血虛等證候要素有關(guān)，認(rèn)為本病的病機(jī)主要為風(fēng)痰擾動(dòng)。

王教授指出，不論是抽動(dòng)癥，還是多動(dòng)癥，均表現(xiàn)為“動(dòng)”，而“風(fēng)勝則動(dòng)”，因此均與“風(fēng)邪”有關(guān)；且兩種疾病都有復(fù)雜多變的特點(diǎn)，屬于“怪病”，而“怪病多痰”因此又均與“痰邪”有關(guān)。風(fēng)痰上擾清竅可見(jiàn)眨眼、擠眉、搐鼻、撅嘴等癥；痹阻咽喉則有干咯、“吭吭”“嗯嗯”等怪聲不已；流竄經(jīng)絡(luò)則肢體抽搐聳動(dòng)不寧[9]?！案沃黠L(fēng)”“脾虛生痰”故此王教授認(rèn)為兩種疾病均以肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)夾痰證為主。根據(jù)全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》[4]中關(guān)于抽動(dòng)癥和多動(dòng)癥的描述，并結(jié)合王教授臨證所見(jiàn)擬定肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)挾痰證：面紅目赤，煩躁易怒，擠眉眨眼，撅嘴喊叫，搖頭聳肩，穢語(yǔ)，喉中痰鳴，脅下脹滿，發(fā)作頻繁，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

3 異病同治，治之以“平肝熄風(fēng)、健脾化痰”

王雪峰教授認(rèn)為抽動(dòng)癥和多動(dòng)癥患兒大部分屬于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)夾痰證，在臨床診治時(shí)多從肝脾論治，以平肝熄風(fēng)、健脾化痰為治則，自擬熄風(fēng)止動(dòng)方應(yīng)用于臨床治療肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)夾痰證，每每取得較好療效。自擬熄風(fēng)止動(dòng)方的方藥組成主要有：鉤藤、石菖蒲、遠(yuǎn)志、珍珠母、白芍、茯苓、白術(shù)、麥冬、玄參、甘草、煅龍骨、煅牡蠣等。鉤藤熄風(fēng)止痙、清熱平肝；石菖蒲開(kāi)竅豁痰，化濕和中；遠(yuǎn)志寧心安神，祛痰開(kāi)竅，消散癰腫；珍珠母平肝潛陽(yáng)，清肝明目；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽(yáng)，主治肝脾不和之胸脅脘腹疼痛或四肢攣急疼痛；茯苓具有健脾和中、寧心安神之功效；白術(shù)健脾益氣；麥冬滋陰潤(rùn)肺，益胃生津，清心除煩；玄參滋陰柔肝；甘草補(bǔ)脾益氣，祛痰止咳，緩急止痛，調(diào)和諸藥；煅龍骨、煅牡蠣，鎮(zhèn)心安神，平肝潛陽(yáng)。諸藥合用共奏平肝熄風(fēng)、健脾化痰之功效。

肝暢脾健，則風(fēng)止痰化，抽動(dòng)和多動(dòng)的癥狀亦會(huì)隨之解除。王教授在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，結(jié)合兩種疾病在病因病機(jī)上的較多相同之處——皆為“陽(yáng)動(dòng)有余、陰?kù)o不足” ，通過(guò)“病證結(jié)合”“辨證論治”，總結(jié)出了應(yīng)用自擬熄風(fēng)止動(dòng)方治療抽動(dòng)癥和/或多動(dòng)癥同屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)夾痰證，實(shí)現(xiàn)了此兩種疾病的“異病同治”。另外，既為“異病”則必有不同的疾病特點(diǎn)，臨床上，王教授針對(duì)不同患兒，對(duì)方藥會(huì)做出相應(yīng)的調(diào)整，取得令人滿意的療效。此乃王教授對(duì)中醫(yī)異病同治思想的臨床發(fā)揮，同時(shí)也體現(xiàn)了中醫(yī)“治病必求于本”。

4 病案舉例

病案1:患兒李某某，男，4歲，于2014年6月以“頻繁眨眼、擠眉毛1個(gè)月”為主訴來(lái)診，癥見(jiàn)頻繁眨眼、擠眉毛，偶有吸鼻、聳肩，伴急躁易怒，睡眠不實(shí)，食欲不振，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。腦電地形圖檢查：偶發(fā)棘慢波。診斷：多發(fā)性抽動(dòng)癥，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)夾痰證。方藥在熄風(fēng)止動(dòng)方基礎(chǔ)上化裁，鉤藤15 g，珍珠母30 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，白芍15 g，石菖蒲10 g，合歡皮10 g，麥冬10 g，玄參10 g，甘草10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，菊花15 g，酸棗仁15 g，每日1劑，7劑水煎服。7天后患兒頻繁眨眼好轉(zhuǎn)，偶有吸鼻，較初診時(shí)有耐心，能夠安靜坐在小凳上回答醫(yī)生問(wèn)話，母訴脾氣明顯好轉(zhuǎn)，晚間睡眠實(shí)，無(wú)煩躁不安表現(xiàn)。舌質(zhì)紅，苔白，根部略厚。繼服上方7劑，患兒眨眼明顯減輕，上午基本正常，僅下午和晚上睡前有幾次頻繁快速的眨眼，無(wú)吸鼻動(dòng)作，偶有沖動(dòng)易怒。舌紅，苔白，脈弦。按原方加青葙子15 g，服用7劑后患兒頻繁眨眼消失，抽動(dòng)癥狀基本痊愈，繼續(xù)減量服用7劑，即1劑藥服用一天半，同時(shí)注意關(guān)愛(ài)患兒，對(duì)患兒進(jìn)行心理調(diào)攝?；純何丛?gòu)?fù)診，電話隨訪已痊愈。

病案2:患兒高某某，男，5歲，以“多動(dòng)，不能正常上幼兒園半年”為主訴于2015年10月就診，證見(jiàn)多動(dòng)，坐不住，雙手不自主小動(dòng)作或觸碰東西，動(dòng)作略顯機(jī)械，易沖動(dòng)，語(yǔ)言冒失，家長(zhǎng)責(zé)怪后加重，易哭鬧，情緒不穩(wěn)定，睡眠少，睡眠不實(shí)，食欲不佳，大便不成形，舌質(zhì)紅赤，苔白略厚膩，脈弦。腦電地形檢查結(jié)果正常，多動(dòng)癥量表評(píng)估顯示患兒為多動(dòng)，診斷為注意力缺陷多動(dòng)障礙綜合征，屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)夾痰證，以熄風(fēng)止動(dòng)方加減治療。鉤藤15 g，珍珠母30 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，白芍15 g，石菖蒲10 g，合歡皮10 g，麥冬10 g，玄參10 g，甘草10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，酸棗仁15 g，代赭石30 g，郁金10 g，夜交藤15 g，服用2周后患兒多動(dòng)癥狀有所緩解，繼續(xù)服用兩周后，多動(dòng)癥狀明顯減輕，夜眠安穩(wěn)，偶有干咳，加蒲公英15 g，金銀花15 g，服用兩周后癥狀消失，能自己看感興趣圖畫書(shū)，情緒較之前穩(wěn)定，減量服用該藥2周后患兒基本痊愈。囑家長(zhǎng)注重引導(dǎo)患兒，父母多陪伴，避免過(guò)度溺愛(ài)，同時(shí)關(guān)注患兒心理，多與其溝通，多與小朋友交流。3個(gè)月后隨訪，患兒已上幼兒園，狀態(tài)一直很好。

按語(yǔ)：上述兩個(gè)病案雖分別為抽動(dòng)癥和多動(dòng)癥，但均屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)夾痰證，故治之以平肝熄風(fēng)、健脾化痰之法，方藥以熄風(fēng)止動(dòng)方為基礎(chǔ)加減。病案1患兒加上菊花疏散風(fēng)熱、清熱解毒、平肝明目；青葙子清泄肝火，明目退翳，有效解除患兒的抽動(dòng)癥狀。病案2患兒加用代赭石以平肝潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)降逆，涼血止血，改善患兒肝陽(yáng)上亢癥狀；郁金、夜交藤用以清肝火、祛風(fēng)安神助眠；蒲公英、金銀花，用以清熱利咽喉。抽動(dòng)癥與多動(dòng)癥病因比較復(fù)雜，需特別注意精神調(diào)攝以及心理關(guān)愛(ài)，因此，輕松和諧的氛圍可以使疾病的治療事半功倍。

5 結(jié)語(yǔ)

在抽動(dòng)癥和多動(dòng)癥的治療上，西藥的一些依賴、停藥后大爆發(fā)等弊端令眾多患兒家長(zhǎng)特別擔(dān)憂。如氟哌啶醇，該藥為多巴胺D2受體阻滯劑，可很好控制患兒抽動(dòng)，但依賴性較強(qiáng)，停藥復(fù)發(fā)率高，同時(shí)該藥副作用較大，可引起較多不良反應(yīng)，如急性肌張力不全、靜坐不安等[10]。而中醫(yī)藥治療抽動(dòng)癥和多動(dòng)癥療效明確，且副作用小，不會(huì)產(chǎn)生依賴。王教授靈活運(yùn)用中醫(yī)的辨證論治及異病同治理論，在多發(fā)性抽動(dòng)癥和多動(dòng)癥的臨床實(shí)踐中，從兩種疾病的共性特點(diǎn)入手，取得較好的臨床療效，希望為各位醫(yī)者治療抽動(dòng)癥和多動(dòng)癥提供一條新思路。王教授從醫(yī)40余載，繼承并發(fā)揚(yáng)國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)關(guān)嫻清主任的學(xué)術(shù)思想，在兒科疾病的診療方面經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥療法治療兒科各種常見(jiàn)病、疑難病，在針灸推拿方面亦有較高造詣。本文只將導(dǎo)師“異病同治”思想的一小部分予以介紹，望能夠拋磚引玉，對(duì)廣大學(xué)者有一定啟發(fā)，從而更進(jìn)一步促進(jìn)兒科的發(fā)展以及兒童的健康。