曹雯，張肖敏

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023; 2.南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

燥證是以鼻咽口眼、皮毛肌腠和臟腑出現(xiàn)干燥滯澀的一類疾病的統(tǒng)稱。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中發(fā)病率與日俱增的干眼癥、干燥綜合征等疾病，都可歸結(jié)于中醫(yī)“燥證”的范疇。由于這類疾病在西醫(yī)治療上主要以免疫抑制劑及激素治療為主，常引發(fā)副作用，且取得臨床效果需要一定的時間，中醫(yī)則成為了患者尋求治療的一種重要手段。清代醫(yī)家陳士鐸在他的《辨證錄》《石室秘錄》等著作中對治療燥證提出了獨特的見解，對臨床治療燥證有很大的價值，筆者進(jìn)行整理，現(xiàn)初步總結(jié)如下。

1 “四燥”從臟腑論病因病機(jī)

陳士鐸認(rèn)可張子和關(guān)于燥證的分類，認(rèn)為燥證應(yīng)分四類：燥于外則皮毛皺揭，燥于內(nèi)則精血枯涸，燥于上則咽鼻涸干，燥于下則便溺閉結(jié)[1]。他認(rèn)為燥證的形成與臟腑功能的異常有著密切的聯(lián)系，且強調(diào)并不是單單由某一臟腑所致，而是多臟腑共同致病。

1.1 外燥責(zé)之肺肝脾

陳士鐸將皮膚不澤、皮毛拂抑、皮膚飛屑等歸為外燥的特征性臨床表現(xiàn)。主要有以下三種：①肺燥：主要表現(xiàn)為咳嗽咳痰，痰量少，動則氣喘，皮膚失于潤澤?！秲?nèi)經(jīng)》中云：“夏傷于熱，秋必病燥”。陳氏認(rèn)為夏傷于熱耗傷肺金，治療之時不必大補腎水，當(dāng)以潤脾來解肺燥，稍予補腎之劑。他強調(diào)脾為肺之母，腎為肺之子，補脾可益肺氣，補腎可潤肺金，子母相治而相濟(jì)，肺氣更能潤澤；②肝燥：因肝藏血，肝得血潤而氣舒，若肝中無血，則肝燥而氣郁，肝氣郁滯，犯逆脾胃，脾胃既傷，不可化精微傳輸于肺，則肺氣不生。以兩脅脹滿，皮膚如蟲咬，干嘔不吐酸為主要臨床表現(xiàn)；③脾燥：脾主四肢肌肉，脾燥的表現(xiàn)以肌肉消瘦，四肢如削，皮膚飛屑，口渴喜飲水等類風(fēng)消之癥候為特征。他認(rèn)為脾燥的根本原因是胃熱。胃熱導(dǎo)致胃燥，同時胃熱又移熱于脾，脾熱日久而成脾燥?；蚴俏笩岬耐瑫r，肝風(fēng)內(nèi)動，肝怒挾胃火逃竄，胃火入脾，木能克土，風(fēng)火相合，脾燥乃成。

1.2 內(nèi)燥責(zé)之心腎

陳氏認(rèn)為內(nèi)燥的概念主要是以精血耗竭為核心，他主要是通過男子陰精耗衰舉例說明。一類以小便澀痛如淋、早泄為主要癥狀，他認(rèn)為主要病因是由于心液耗傷，導(dǎo)致腎水暗耗。在一般生理情況下，心腎相交，心中之液與腎中之精相互澆灌，心靜時寂然不動，動則相火代君行令，不敢僭越奪權(quán)。如若心火旺，相火也旺，一旦君火衰，相火就向上奪權(quán)，就會出現(xiàn)心火欲固，相火欲動；心火欲閉，相火欲開的情況。另一類則是由腎水虧虛所引起以陰器痿弱，見色不舉，行房后出現(xiàn)大小便牽痛，甚至二便閉的癥狀?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分性疲骸罢煞颉甙?，肝氣衰，筋不能動；八八，天癸竭，精少；腎藏衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！标愂弦舱J(rèn)為人至六十之外，腎內(nèi)水火兩衰，不可妄動色心，以養(yǎng)天年。若色心不死，奮勇斗爭，腎宮本不多精，又加暢泄，則精已涸竭，無陰以通大小腸，出現(xiàn)二便時牽痛[2]。一旦腎水虧燥到了極至，理論上陰陽兩遺，水火兩絕，魂魄不能自主，往往精脫而死。但是卻出現(xiàn)了精遺后而出血，人未死，此乃陰脫陽未脫之征象，急救治法應(yīng)大補腎中之水，以水生來留陽。

1.3 上燥

陳氏在描述上燥時，將其分為以口燥和眼燥為特征的兩類。他認(rèn)為口燥與腎、心、胃、三焦有關(guān)，眼燥主要與膽和心包有密切的聯(lián)系。

他強調(diào)口干形成的原因較為復(fù)雜，腎水虧耗、心火燥烈、胃熱熾盛、三焦火熾都可造成上燥，具體可闡述為以下四點：①心火燥烈：這一類型的上燥較為常見，多表現(xiàn)為口干、舌上起裂紋或瘡點，干燥更甚者甚至夜不能寐。起因大多是因為心火為未濟(jì)之火，火郁于內(nèi)，各臟腑之氣又不敢相通，煎熬心津，同時腎津不足，不能上交于心，形成既濟(jì)之火；②腎水虧耗：這類上燥極具特征，患者多出現(xiàn)日間口燥，到夜里口中又復(fù)潤澤。陳氏認(rèn)為此類口燥之病，是陰陽兩虛之癥。日燥而夜不燥，是陰氣之虛；夜燥而日不燥，是陽火之旺?？谥薪蛞耗耸悄I水所灌注，患者出現(xiàn)日燥夜不燥的表現(xiàn)，此時陽火大旺但是陰水又未出現(xiàn)大衰之象，能自保真陰，又不可相濟(jì)其陽，陽火上越，于是出現(xiàn)日間口燥明顯。治療時不必瀉陽火之旺，大補真陰即可；③胃火熾盛：胃火熾盛，胃陰耗竭，土成焦土，陳氏將其比喻成“大旱之土”，臨床表現(xiàn)為口渴善飲，喜靜不喜動，時發(fā)煩躁，“見水果則快，遇熱湯則憎”[2];④三焦火熾：此類口燥時而渴甚，時而渴輕。他提出“下焦火動，而上、中二焦之火翕然相從，故渴甚；迨下焦火自熄，而中、上二焦之火浮游不定，故時而渴輕”[2]的觀點，三焦火盛，多是由于腎中之水不相制約，腎旺而水靜，腎虛而水動，無法資水相濟(jì)三焦，故出現(xiàn)口渴時輕時重之象。

陳士鐸認(rèn)為眼燥一方面和膽燥相關(guān)，肝膽皆通于目，屬木，木中有汁，則木得水而后養(yǎng)。肝膽互為表里，肝燥而膽燥，二者都主藏而不瀉，膽汁藏而目明，膽汁瀉而目暗。膽血一燥，就會出現(xiàn)“目痛、眼角刺觸，羞明喜暗”的表現(xiàn)。另一方面，目系通于五臟，瞳神歸屬心腎之精，而心腎之精交于心包，心包屬火，腎屬水，若水火補相濟(jì)，瞳神緊小，同時還會出現(xiàn)口干舌燥等表現(xiàn)。

1.4 下燥

下燥主要表現(xiàn)在前后二便。在大腸，由于肺與大腸相表里，同時大腸濡潤需要腎水澆灌，若肺腎皆燥，則大腸燥烈，大便干澀不行，因為肺金所傷，所以特別在秋后癥狀會更加明顯；在膀胱，腎與膀胱唇齒相依，同時肺氣的充沛對膀胱氣化也有著重要的意義。肺在水道上游，肺腎氣足，水流下流順暢，二者虛，水流多有阻滯；同理，肺腎陰液充足，化生下流才能源源不斷，所以治療時應(yīng)當(dāng)補益二臟之氣陰；在小腸，陳氏提出大病之后，常會出現(xiàn)小便不出，患者自覺腹脹欲死，這是小腸燥的表現(xiàn)。小腸開合由腎與膀胱共同主宰，同時腎氣又主膀胱之開閉，所以大補腎中之水，同時必須要補肺金之氣，只有肺金清肅之令才能使水流順暢，同時輔以利水之品。

2 治法治則

2.1 治燥以滋腎為要，治下燥以潤肺為先

陳氏認(rèn)為腎為水臟，臟腑的濡養(yǎng)都需要依賴腎水的澆灌。他強調(diào)“人身之逆，全在腎水之不足，故補逆必須補水，水足而逆者不逆也”[2]的觀點。在《辨證錄·燥證門》15則醫(yī)案中13則運用補腎方藥，喜用六味地黃丸方加減，以熟地黃的用法為其典型體現(xiàn)。在“水燥之極陰翹不倒案”例中補水以衰火，熟地黃用量達(dá)八兩;水火兩衰陰己痿弱見色不舉案例中補水以長火，熟地黃用量只一兩，重在知權(quán)達(dá)變[3]。在《石室秘錄》中，關(guān)于雙治法，他指出了治下燥要肺腎雙治，這其中治肺更為重要，肺為清肅之官，肺氣充足，肺金濡潤，則下焦燥烈濁氣才能清掃，肺氣旺則水流。

2.2 重視五行生克乘侮

陳士鐸治療燥證時，特別注重臟腑之間的生克乘侮的關(guān)系，善于從他臟來治本臟。例如治療外燥時，他提倡“潤脾”和“滋腎”為大法，脾為肺之母，腎為肺之子，補脾以益肺氣，補腎而不損肺氣，子母相治而濟(jì)，肺氣才能更加潤澤，擬用子母兩濡湯：麥冬三錢，天花粉一錢，紫苑一錢，甘草三分，蘇葉五分，天冬三錢，熟地五錢，玄參三錢，丹皮二錢，牛膝一錢[2]。如肝燥之病，肝中無血，則肝燥氣郁，犯逆脾氣，出現(xiàn)脹滿、嘔吐等表現(xiàn)，但是治療時若僅僅通過潤肝，則療效欠佳，陳士鐸評價這種做法為“可少潤與目前，不能久潤于長久”。其原因是肝燥是由于腎虧，滋肝必補腎，才能腎濡肝亦濡。

2.3 顧護(hù)脾胃

陳氏治療燥癥時，運用濡潤之藥時，特別注意顧護(hù)脾胃。脾喜燥惡濕，即便是脾燥也不過用濡潤之劑，只有脾土健旺，才能易受潤澤，單純濡潤，脾胃受損，內(nèi)外交困，更不易治燥。

2.4 強調(diào)夏季養(yǎng)護(hù)

《內(nèi)經(jīng)》云：“夏傷于熱，秋必病燥”。夏傷于熱損耗肺金之氣，根據(jù)肺的生理特性，肺主升發(fā)肅降，司呼吸，與大腸互為表里，能調(diào)暢周身氣機(jī)，通調(diào)水道。肺金受損后，入秋時會出現(xiàn)咳嗽咳痰不已，皮膚不澤或大便秘結(jié)或小便不通，點滴不出等臨床表現(xiàn)。所以在夏季，他特別強調(diào)不要過分受熱，注意養(yǎng)生與防護(hù)相結(jié)合。

3 病案舉隅

一患者燥證，舌干腫大，溺血，大便又便血不止。陳氏治之，方用兼潤丸：熟地一兩，元參二兩，麥冬二兩，沙參二兩，車前子五錢，地榆三錢，生地五錢，當(dāng)歸一兩，白芍一兩，水煎服。服一劑后癥狀減輕，二劑血止，便有生機(jī)也[4]。

按：陳士鐸認(rèn)為此患者夏季因感暑熱之毒，至秋則燥極，肺金損傷，大小便熱極而出現(xiàn)便血。理論上應(yīng)以治血為原則，但是他認(rèn)為若治血，便血不止并不會改善。反而燥證會更加嚴(yán)重。從治燥的角度出發(fā)，以地榆清火，車前子利水，火清水利，再加補血妙品，不必治血而血自止。

4 總結(jié)

綜上所述，通過論述陳士鐸治療燥證的學(xué)術(shù)思想總結(jié)，其對于燥證的辨證和用方用藥別具特色，方藥精簡。從臟腑出發(fā)辨證“四燥”，治法上重視肺腎雙治及巧妙利用五行之間生克乘侮的關(guān)系，給我們留下了很重要的臨床價值。