周琦，李柳驥，嚴(yán)季瀾

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

唐宗海，四川彭縣三邑鄉(xiāng)人，生于1846年，卒于1897年，享年51歲。清代著名的中醫(yī)學(xué)家，年幼時(shí)其父驟患吐血，經(jīng)多方名醫(yī)醫(yī)治無(wú)效而亡，這成為唐宗海學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的原因。成年后由《內(nèi)經(jīng)》和仲景之書(shū)入手，集中研究了以吐血為主的一大類(lèi)出血性疾病，終得血證治療之精要?！堆C論》為其代表作，此書(shū)申古人所欲言，補(bǔ)前賢所未備，對(duì)血證創(chuàng)見(jiàn)頗多，使血證論治的理論得到了充實(shí)，尤其是他提出的治血四法，即“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”，內(nèi)涵極其豐富，被后世醫(yī)家遵奉為“通治血證的大綱”。

汗血，證名。出自《諸病源候論·血病諸候》之汗血候曰：“肝藏血，心之液為汗，言肝心俱傷于邪，故血從膚腠而出也”[1]。又名紅汗、肌衄。指汗出色淡紅如血。多由火熱熾盛，迫血外溢所致[2]?！峨s病源流犀燭·諸汗源流》：“有血汗者，汗出污衣，甚如蘇木水湔染，即《內(nèi)經(jīng)》之衊癥，則由膽經(jīng)受熱，血遂妄行，又與手少陰氣并，故成此癥”[3]。《惠直堂經(jīng)驗(yàn)方》卷四：“血汗，汗出紅色也，血自毛孔中出，即肌衄，又名脈溢，乃虛弱極有火之癥也”[4]。

下面試將唐氏對(duì)汗血的論述予以總結(jié)。

1 汗與血的關(guān)系

唐宗海認(rèn)為汗的成分即是水，而水屬于氣分。在《血證論》“陰陽(yáng)水火氣血論”一篇中詳解“水可以化氣”，他認(rèn)為“人身之氣，生于臍下丹田氣海之中，臍下者為腎與膀胱，水所歸之地也。此水不自化為氣，賴(lài)鼻間吸入天陽(yáng)，從肺管引心火下入于臍下，蒸其水，使化為氣”[5]。氣著于物，復(fù)還為水，因此水與氣可以互化，是同一物質(zhì)的不同存在形式，所以汗也是來(lái)自氣分的，“氣為水之所化，水即氣也，汗即水也，氣脫外泄，故汗出也。知此，則知汗出氣分，不出血分?！?/p>

唐宗海對(duì)汗的產(chǎn)生及其所屬成分進(jìn)行闡釋?zhuān)罱K得出的結(jié)論是汗屬氣分，不屬血分，從這種從屬關(guān)系上講，似乎并不會(huì)產(chǎn)生汗血的癥狀。為了進(jìn)一步說(shuō)明血為何從汗孔而出，唐宗海對(duì)汗與血的關(guān)系進(jìn)行了分析。他認(rèn)為：“汗雖出于氣分，而未嘗不與血分相關(guān)，故血分有熱亦能蒸動(dòng)氣分之水，而為盜汗。”又說(shuō)：“蓋氣血陰陽(yáng)，原互根互宅，陰分之血盛，則陽(yáng)分之水自然充達(dá)，陽(yáng)分之水陰足以布濩灌濡，則陰分之血愈為和澤，而無(wú)陽(yáng)乘陰之病矣”[5]。在唐宗?？磥?lái)，氣血陰陽(yáng)之間存在著互根互用又互為消長(zhǎng)的關(guān)系。他認(rèn)為血屬陰，汗即水，水屬陽(yáng)，陰血陽(yáng)水充足和澤，二者就會(huì)維持一種動(dòng)態(tài)的平衡，生理活動(dòng)得以正常進(jìn)行。一旦陰分之血與陽(yáng)分之水的這種動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系被打破，就會(huì)發(fā)生“陽(yáng)乘陰”的病理性表現(xiàn)。通過(guò)唐宗海所舉例子兩則，可見(jiàn)血與水(汗)間確實(shí)存在同時(shí)消長(zhǎng)的關(guān)系。如“陽(yáng)分之水陰不足，則益?zhèn)?，故傷寒汗出過(guò)多則虛煩不寐，以其兼?zhèn)种?，心主血分，血分之陰傷則心氣為之不寧矣”，又如“傷寒，即當(dāng)從汗而解，今不得汗，乃從鼻衄而愈，其衄名為紅汗”[5]。通過(guò)兩個(gè)例子可以看出，唐宗海已經(jīng)認(rèn)識(shí)到血與汗中有某種物質(zhì)是相同的，這種物質(zhì)即是津液。汗由津液所化，津液又是血液的重要組成部分，津血同源，血汗亦同源。

2 汗血的病機(jī)

2.1 汗血的基本病機(jī)

唐宗海是這樣定義汗血的：“古謂陽(yáng)乘陰則吐衄，知陽(yáng)乘陰而內(nèi)逆者發(fā)為吐衄，則知陽(yáng)乘陰而外泄者，發(fā)為皮膚血汗矣”[5]。在汗出的機(jī)制中，唐宗海反復(fù)強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)失于平衡即“陽(yáng)乘陰”就會(huì)導(dǎo)致病理性汗出?！瓣?yáng)”指陽(yáng)氣，“陰”即陰精，“乘”為加之意?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·陰陽(yáng)雜說(shuō)》說(shuō)：“加，勝之也?！惫省瓣?yáng)加于陰”之“加”，意味著陽(yáng)氣的過(guò)盛、凌恃，對(duì)陰液的蒸化功能的亢盛。陽(yáng)氣亢盛在臨床一般常表現(xiàn)為兩種類(lèi)型，一為陽(yáng)氣本身偏亢(實(shí)熱)，多由外感引起，一為陰虛不能制陽(yáng)、而陽(yáng)氣偏亢(虛熱)，多由內(nèi)傷所致。唐宗海在“傷寒鼻衄”一例中講：“陰分之邪宜挾陽(yáng)分之水發(fā)而外出，今即不能外出，乃乘陰分之血從鼻衄出，名為紅汗，是為陽(yáng)邪干陰之一驗(yàn)”[5]。通過(guò)說(shuō)明傷寒鼻衄發(fā)生的原理是和邪氣所在的部位及邪氣的出路相關(guān)，繼而推斷出：“古謂陽(yáng)乘陰則吐衄，知陽(yáng)乘陰而內(nèi)逆者發(fā)為吐衄，則知陽(yáng)乘陰而外泄者發(fā)為皮膚血汗矣”[5]。自此，血汗的病機(jī)已顯而易見(jiàn)，與汗出的機(jī)制同為“陽(yáng)乘陰”。只不過(guò)病邪通過(guò)陽(yáng)分之水而外出的途徑未能實(shí)現(xiàn)，便借與汗同源之血而外出，邪氣外出必經(jīng)汗孔，即發(fā)為汗血。

2.2 汗血與五臟的關(guān)系

依據(jù)唐宗海的理論，汗血癥狀的出現(xiàn)必須要滿(mǎn)足“陽(yáng)熱盛”和“陽(yáng)熱加于陰血”兩個(gè)條件。心主血，肝藏血，肺主皮毛，脾主肌肉，汗血的發(fā)生又與心、肝、肺、脾、胃關(guān)系密切。在《血證論·汗血》一篇中，唐氏總結(jié)汗血的幾種情況為心肺火盛，肝火亢及胃火甚。

3 汗血的治療

3.1 辨證論治

唐氏從汗血的基本病機(jī)與病位、病性入手，依據(jù)病情的急重程度，分列治標(biāo)與治本的方法，重在去除出血之因，即從血汗之病機(jī)入手，而不是單純的見(jiàn)血止血。唐宗海說(shuō)：“血者，心之液也，皮毛者肺之合也，治法宜清心火，火清則陽(yáng)不乘陰，兼治肺金，肺調(diào)則皮毛不泄，涼血地黃湯加桑白皮、地骨皮、蟬蛻、百合、蒲黃治之。”“血者肝之所司，肝火亢烈，逼血妄行，宜當(dāng)歸龍薈丸從內(nèi)以攻治之。”“胃火亢甚，亦能汗血，以胃主肌肉，熱蒸肌肉，故令汗血，宜竹葉石膏湯加蒲黃、蟬蛻、丹皮治之，犀角地黃湯亦治之”[5]。竹葉石膏湯方取竹葉、石膏、麥冬以清熱，人參、甘草、粳米以生津。妙在半夏之降逆，俾熱氣隨之而伏；妙在生姜之升散，俾津液隨之而布，此二藥在口渴者，本屬忌藥，而在此方中則能止渴，非二藥之功，乃善用二藥之功也[6]。從治法來(lái)講，唐氏多用涼藥以除致病之因——火。從臟腑來(lái)看，心火與肝火的亢烈是致病的主因，胃火熾盛也可引起本病。心之液為汗，心主血，主血的運(yùn)行；肝主疏瀉，疏瀉全身氣機(jī)，促進(jìn)血液的運(yùn)行輸布。一旦心、肝之火亢烈，這種推動(dòng)作用就會(huì)加強(qiáng)，致血溢脈外而出現(xiàn)汗血的癥狀。

3.2 治水以治血

唐宗海論治血汗除去除致病之因，亦從水與血的關(guān)系立論，通過(guò)治水以治血。治血不離治水是唐宗海治療血汗的一大特色。唐氏認(rèn)為：“汗者陽(yáng)分之水，血者陰分之液，陰與陽(yáng)原無(wú)間隔，血與水本不相離”，并舉例佐證：“汗出過(guò)多則傷血，下后亡津液則傷血，熱結(jié)膀胱則下血”[5]。這是氣分之水病影響陰分之血的證據(jù)。另一方面，陰分之血病又可波及陽(yáng)分之水。比如吐血、咳血必兼痰飲，血虛口渴是津液不生，失血家往往水腫都是陰陽(yáng)水血本為一家的驗(yàn)證?！堆C論》中血病治水，實(shí)為治氣?！堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》中提到：“氣生于水，亦能化水；水化于氣，亦能病氣。氣之所至，水亦無(wú)不至焉”[5]。正如上文中所提到的，竹葉石膏湯中半夏和生姜一升一降，恢復(fù)正常氣機(jī)的同時(shí)，水液隨之布散，既是治氣，又是治水，是調(diào)整了人體內(nèi)的水環(huán)境。

3.3 血箭的治療

血箭與汗血同為汗孔出血的疾患，但血箭因其出血似箭之射出，故名血箭。其出血程度較汗血?jiǎng)菝?，可看做是汗血的重癥。血箭病機(jī)與汗血亦相同，均由心肺火盛導(dǎo)致。因此，在《血證論》中其治療方法即“清心火，以除血出之源，涼血地黃湯加蒲黃。又宜瀉肺火，以斂皮毛之氣，使毛孔不滲泄，則血自止，瀉白散加生地黃、蟬蛻、百合、五倍子、黃芩、蒲黃、杏仁、白及”[5]。又有針對(duì)血箭的外治法：以水調(diào)桃花散敷血孔，或用京墨磨醋搽，或用石灰散、花蕊石散干糝。

最后還須指出的是，這里的汗血與臨床上紫斑一病不同。汗血(包括血箭)是指血液從汗孔而出，而紫斑(又稱(chēng)紫癜)是指血絡(luò)受傷，血溢于肌膚之間，皮膚出現(xiàn)點(diǎn)狀或片狀青紫斑塊，壓之不退色的病癥，未有血液從毛孔滲出。二者的臨床表現(xiàn)有所區(qū)別。