徐新宇，何松，王睿淏，李明明，蔣壯，李鳳

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038)

慢性蕁麻疹可歸屬于“癮疹”的范疇[1]，是一種以皮膚作癢，時(shí)起風(fēng)團(tuán)疙瘩，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，發(fā)無定處，消退之后不留痕跡為典型表現(xiàn)的皮膚病，病程多在6周以上。因其瘙癢難耐，嚴(yán)重影響日常工作及夜間睡眠等，給患者帶來巨大痛苦，因此受到越來越多臨床工作者的關(guān)注[2-3]。余真是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，安徽省名中醫(yī)，臨證五十余載，在慢性蕁麻疹的論治上具有較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其主張急、慢性蕁麻疹均以實(shí)證居多，病后期可有氣血虧虛之表現(xiàn)，再據(jù)證補(bǔ)益。筆者有幸侍診左右，學(xué)習(xí)余師辨治慢性蕁麻疹經(jīng)驗(yàn)一二，特總結(jié)歸納如下，敬悉指正。

1 風(fēng)邪分內(nèi)外，治在肝肺

1.1 宣肺散寒、祛風(fēng)止癢

此法適用于風(fēng)寒之邪侵襲肺衛(wèi)所致蕁麻疹。余真教授認(rèn)為,皮毛為肺所主，既是溝通內(nèi)外之媒介，亦是防御外邪之屏障。如《諸病源候論》[4]所言：“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙隱疹。”若氣候寒冷或驟然轉(zhuǎn)涼，風(fēng)寒之邪侵襲肺衛(wèi)，則易致肺氣壅遏不宣，發(fā)為蕁麻疹?？梢婏L(fēng)團(tuán)顏色淡紅，瘙癢感遇冷加劇，得暖則有所緩解，常伴有惡寒、惡風(fēng)表現(xiàn)，口不渴，舌淡苔白，脈浮緊。余師常用荊防敗毒散加減，散外感之風(fēng)寒，解衛(wèi)氣之壅遏，麻黃、白鮮皮、杏仁和蟬蛻之屬，亦適證加入。

1.2 辛涼透表、疏風(fēng)止癢

此法用于風(fēng)熱之邪侵襲肺衛(wèi)所引起的蕁麻疹。風(fēng)熱之邪損傷肺之衛(wèi)氣，風(fēng)性善行則癢疹發(fā)無定處，且肺喜潤(rùn)惡燥，熱邪蘊(yùn)結(jié)肺部，損傷肺陰，煽動(dòng)血熱，即呈現(xiàn)出內(nèi)外皆熱的表現(xiàn)，故常見風(fēng)團(tuán)顏色紅赤，觸之灼熱，瘙癢之感遇熱加劇，得寒可緩解，并伴有心煩、咽干和口渴的陰虛表現(xiàn)，且見惡風(fēng)，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。余真教授主張以辛涼藥外達(dá)肺之蘊(yùn)熱，內(nèi)涼血熱，并適量滋養(yǎng)肺陰，共同起到止癢效果。清熱者，多以銀翹散合生地黃、黃芩、牡丹皮、新疆紫草等，疏風(fēng)止癢者則多用消風(fēng)散，并適量配伍麥冬、玉竹、百合等，清熱與滋陰同用，以助熱邪所耗之肺津。

1.3 平肝熄風(fēng)、疏解肝郁

此法主治肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型蕁麻疹。余真教授認(rèn)為風(fēng)有內(nèi)外之分，外風(fēng)為外界之風(fēng)邪，因肺為華蓋，故常以侵襲肺衛(wèi)為先，呈現(xiàn)出以上所言風(fēng)寒、風(fēng)熱證。而《素問·至真要大論》所講“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，此“風(fēng)”即為內(nèi)風(fēng)，可由外風(fēng)煽動(dòng)而成，當(dāng)內(nèi)外兼治，也可因素體肝腎陰虛而陽熱亢盛而成，此時(shí)肝陽上亢而引動(dòng)肝風(fēng)，氣不得疏泄，則臟腑功能失和，氣機(jī)阻遏肌膚，故見壅而成疹。此證常見風(fēng)團(tuán)顏色偏紅，瘙癢感得熱則劇，遇冷稍減，且伴有眩暈、耳鳴、頭痛及腰膝酸軟的肝腎虧虛表現(xiàn)，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。治當(dāng)平肝、疏肝和養(yǎng)肝同用，余師常以逍遙散合六味地黃丸加減，并酌配鉤藤、珍珠母、牡蠣等平熄肝陽藥，陽亢明顯者則天麻鉤藤飲整方加入。

2 火邪生瘀熱，主治在肝

2.1 清肝降火、涼血泄熱

此法用治肝火上炎型蕁麻疹?！端貑枴ぴ\要經(jīng)終論》有言：“正月二月，天氣始方，地氣始發(fā)，人氣在肝?！惫蚀喝杖巳菀妆┰陝?dòng)怒，怒則傷肝，形氣決絕。余真教授認(rèn)為喜怒之人，其肝氣常升，火由之生，而呈肝火上炎之象，尤其木者生火，肝木旺盛則心火相煽而生，心肝之火上灼肺津，下傷腎陰，則三焦熱盛，血熱妄行。見風(fēng)團(tuán)紅赤，瘙癢劇烈，且遇熱更劇，并伴有目赤、口干和胸脅疼痛表現(xiàn)，舌紅苔黃，脈數(shù)。熱毒嚴(yán)重者甚至可見神昏、積粉苔表現(xiàn)。因此余師主張以清泄心肝之火、涼三焦血熱、滋肺腎之陰為要。常以丹梔逍遙散合犀角地黃湯及黃連解毒湯，并適當(dāng)配伍枇杷葉、生地黃、石膏、黃柏及石斛等，滋陰藥中配伍涼藥入陰，可助陰液之化生。

2.2 酌施活血化瘀法

余真教授認(rèn)為瘀血之成因較多，可因三焦熱盛，津液耗傷，血中熱邪煎灼陰血，血煉而成瘀；或以上所言風(fēng)熱襲肺，亦可煽動(dòng)血熱；肺氣壅遏者，肝失疏泄者，可使氣滯而血瘀；肝火煽動(dòng)心火者，因心主血脈，可影響脈道之通利，血滯為瘀。因此余師將血瘀看作是病情發(fā)展的兼證，在據(jù)其主證施藥治療的前提下，常以桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、牛膝、蒲黃等化瘀之品，行氣活血兼?zhèn)洌郧箴鲅们?，兼證得治。

3 濕熱生痰，治在脾胃

3.1 清利濕熱、以解膚遏

此為濕熱型蕁麻疹的治療大法?！队子准伞穂5]認(rèn)為“癮疹多屬于脾”，即蕁麻疹的產(chǎn)生與脾關(guān)系密切，治療亦當(dāng)從脾入手。余真教授認(rèn)為濕熱證的形成與氣候及飲食密切相關(guān)。而對(duì)于外感濕熱一證，因脾屬土，對(duì)應(yīng)長(zhǎng)夏季節(jié)，長(zhǎng)夏雨水較多且氣候炎熱，因此常有濕熱之蘊(yùn)結(jié)。濕熱蘊(yùn)結(jié)者，可侵襲肌表、熏蒸皮膚，導(dǎo)致蕁麻疹的形成。常見風(fēng)團(tuán)稍紅，瘙癢感遇熱加劇，伴有發(fā)熱、身熱不揚(yáng)、頭痛昏蒙且重、口苦及胸痞表現(xiàn)，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。余師主以三仁湯化裁，清利外感之濕熱，寬胸消痞，以解肌膚壅遏之邪；飲食所致濕熱多為內(nèi)生，因現(xiàn)代人飲食不節(jié)，過食肥甘炙煿之品而傷脾胃，脾胃?jìng)麆t水濕不運(yùn)而聚集，食積不化則生熱，導(dǎo)致濕熱壅盛。僅為脾胃濕熱者，除風(fēng)團(tuán)表現(xiàn)外，可見大便溏瀉、小便黃、厭食油膩等癥狀，以平胃散合茵陳蒿湯清利濕熱，厭食者加麥芽、山楂、萊菔子等開胃消食，小便黃者則酌取八正散之意。

3.2 燥濕化痰、平熄風(fēng)動(dòng)

朱丹溪言百病多由痰作祟，對(duì)于蕁麻疹一病，痰可阻礙血行而成血瘀證，亦可阻礙氣機(jī)而引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，因此除痰為濕熱證中不可忽略的一法[6]。余真教授認(rèn)為此痰有兩個(gè)來源，一者濕與熱結(jié)，則火熱之邪燒灼津液，煉津?yàn)樘担灰徽邼駸醾?，脾虛不運(yùn)而聚濕生痰。來源不同，但治療皆當(dāng)從脾入手，后者燥濕化痰為主，方用二陳湯，前者有熱，可加竹茹、枳實(shí)而成溫膽湯，或用清氣化痰丸。若痰已致血瘀，當(dāng)配伍化瘀藥；若痰者引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，則當(dāng)配伍天麻鉤藤飲平熄內(nèi)風(fēng)。據(jù)證施治，對(duì)證治療。

4 邪氣合至者，當(dāng)據(jù)證用藥

余真教授認(rèn)為，慢性蕁麻疹雖然有風(fēng)、火、濕、痰和瘀等不同因素，但諸個(gè)病因可相兼治病，如風(fēng)與熱同襲肺衛(wèi)，外風(fēng)煽動(dòng)內(nèi)風(fēng)而化火，則風(fēng)、火和熱三邪為?。换馃嶂皳p傷臟腑氣機(jī)，或煉津生痰，或灼血為瘀，則見火、熱、痰和瘀為病；濕熱之邪同遏肌膚，熱邪可煉濕為痰，或損傷脾胃，水液不運(yùn)而生痰，又見濕、熱和痰為病。因此，在合并之癥的治療上，余師主張據(jù)證用藥，各個(gè)擊破，且當(dāng)考慮疾病轉(zhuǎn)歸方向及其可能產(chǎn)生的病理損害，從而對(duì)疾病起到“既病防變”和根治的療效。

5 保證睡眠，調(diào)節(jié)情志飲食

余真教授認(rèn)為，慢性蕁麻疹所產(chǎn)生的癢感或劇烈，或綿延，總會(huì)因不適感而影響患者夜間的睡眠，因此針對(duì)蕁麻疹的綜合治療，常配合安神補(bǔ)腦液保證睡眠，或在方藥中加入酸棗仁、遠(yuǎn)志及夜交藤等安神藥物。睡眠充備則精氣旺盛，更有助于患者恢復(fù)，并很大程度上減輕了不適感。此外，情志及飲食是蕁麻疹產(chǎn)生的重要因素[7]。情志不調(diào)而大怒傷肝，則肝火上炎，血熱而疹出；或憂思傷脾，脾不化濕而生痰，痰凝氣阻，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而癢疹起；飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，則脾胃濕熱蘊(yùn)結(jié)，可生痰，可壅遏，均是蕁麻疹產(chǎn)生的病理因素。因此在用藥期間，余師囑患者保持心情舒暢，適宜運(yùn)動(dòng)或配合音樂療法，多飲溫水以加速代謝等，對(duì)于血熱、濕熱而出疹者，因其癢感遇熱則劇，故根據(jù)環(huán)境溫度及自身狀況進(jìn)行適宜的調(diào)節(jié)方案；飲食上需要遠(yuǎn)離暴飲暴食，清淡而不油膩，對(duì)于火邪偏盛者，若灼傷陰津而見大便秘結(jié)者，又當(dāng)酌配潤(rùn)腸通便之藥物。

6 病后補(bǔ)氣血，病前重預(yù)防

余真教授認(rèn)為,慢性蕁麻疹以實(shí)證居多，人體與實(shí)邪相抗?fàn)?，氣血便在一定程度上有所虧耗，因此在疾病的發(fā)展過程中，尤其是中后期實(shí)邪逐漸由盛轉(zhuǎn)衰之時(shí)，更需要施以補(bǔ)養(yǎng)氣血的藥物，增強(qiáng)正氣以祛邪，大補(bǔ)元?dú)舛龠M(jìn)恢復(fù)。常據(jù)證配伍少量黃芪、當(dāng)歸、熟地黃和白芍等。有時(shí)加用玉竹、麥冬等生津之品，生津以養(yǎng)血。此外，余師善用烏梅和牡蠣二藥，烏梅味酸，富含維生素C，牡蠣為貝殼類藥物，富含鈣質(zhì)，而研究表明維生素C和鈣片對(duì)蕁麻疹的治療具有很大的作用，西醫(yī)也多用二者聯(lián)合左西替利嗪、賽庚啶及氯雷他定等。臨證之時(shí)，以此兩味藥作為輔助治療，常收獲良效。

上工治未病，注重未病先防。前言蕁麻疹的發(fā)生與情志、飲食關(guān)系密切，其實(shí)可歸屬于季節(jié)的變化之中[8]。春季升發(fā)，肝木喜調(diào)達(dá)，可適當(dāng)增加室外活動(dòng)，但要避免感受風(fēng)邪；夏季多雨水，濕邪較重，且天氣炎熱，心火易亢，須清淡飲食，防止?jié)駸嶂皟?nèi)生；秋日寒涼干燥，除燥邪傷及津液外，要避免寒涼侵襲；冬日氣溫較低，寒邪更易侵襲致病，要注重避寒就暖。順應(yīng)四時(shí)之氣，調(diào)節(jié)起居、飲食及情志，為上工之法。另有部分患者因接觸花粉、酒或者蟲咬后發(fā)生蕁麻疹，亦需注意避免。

7 驗(yàn)案舉隅

7.1 驗(yàn)案1

俞某某，男，70歲，2018年2月10日初診。自述患蕁麻疹已10年余，每到一二月份則發(fā)，且病情遷延，影響夜間睡眠，平日服用氯雷他定緩解，現(xiàn)為求中醫(yī)治療，特來就診。望其皮膚風(fēng)團(tuán)不明顯，且顏色較淡，界限不清晰，集中于下腰部，其舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊，診斷為風(fēng)寒型蕁麻疹。擬宣肺散寒、祛風(fēng)止癢法治療。藥用荊芥15 g，防風(fēng)15 g，路路通30 g，徐長(zhǎng)卿15 g，白鮮皮30 g，蟬蛻10 g，烏梅15 g，炒僵蠶15 g，苦參15 g，炒牛蒡子15 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，酒烏梢蛇10 g，牡蠣30 g，薄荷10 g，炒蒺藜15 g，炒蒼耳子15 g和地龍15 g。7劑，水煎服,每日1劑，早晚各1次。并囑其睡前服用氯雷他定，飲食清淡，多飲溫水。

2月17日二診，自述癥狀有所緩解，但有時(shí)自覺患處癢感，影響睡眠，故去路路通、炒蒺藜和炒蒼耳子，加酸棗仁15 g，茯神木10 g，再進(jìn)7劑。囑其放松心情，轉(zhuǎn)移注意力，鼓勵(lì)天暖時(shí)外出。

2月24日三診，自述癥狀基本消失，夜間睡眠尚佳。為求進(jìn)一步鞏固，加之保證睡眠，故以二診方再進(jìn)3劑，開安神補(bǔ)腦液2盒。囑其3劑中藥服用結(jié)束后，于每晚睡前服用1支安神補(bǔ)腦液。若癥狀改善，可不就診。

按語：本案患者為風(fēng)寒型蕁麻疹，治療上以宣肺散寒、祛風(fēng)止癢為主，方中荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)解表散寒；蟬蛻、炒蒺藜、炒蒼耳子可祛風(fēng)止癢；因寒濕之邪常相兼而至，故以白鮮皮、苦參、徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)除濕；又患者年老且病程日久，必然存在瘀血阻絡(luò)，故又加炒僵蠶、路路通、酒烏梢蛇、地龍祛風(fēng)通絡(luò)；薄荷味辛，借以宣發(fā)肺氣，解寒濕之困遏；配伍烏梅合牡蠣適量，加強(qiáng)治療效果。待其二診時(shí)，因病程日久，恐有心理作用影響睡眠，加上老年人睡眠質(zhì)量不佳，故減少祛風(fēng)藥，加用酸棗仁、茯神及夜交藤等安神藥物。三診之時(shí)，患者瘙癢感基本消失，又以原方再進(jìn)3劑，因其當(dāng)時(shí)癥狀主要為改善睡眠，因此開安神補(bǔ)腦液2盒，睡前服用1支，加強(qiáng)睡眠，后患者未就診。余師診治此病，辨證與辨病結(jié)合，了解疾病之衍變，經(jīng)驗(yàn)豐富，效果顯著。

7.2 驗(yàn)案2

李某某，男，39歲，2017年7月10日初診，自述2個(gè)月前不明原因出現(xiàn)手背皮膚瘙癢，抓癢之后出現(xiàn)大小不等的疙瘩，并迅速彌漫至手臂、臉部，瘙癢難耐，于當(dāng)?shù)卦\斷為蕁麻疹，開氯雷他定口服，有所緩解，但后期常有反復(fù)，存在隱隱的瘙癢不適，服氯雷他定不能緩解，為尋求中醫(yī)治療，特來就診。患者手臂風(fēng)團(tuán)色紅，且捫之灼熱，面色較紅。進(jìn)一步問診得知患者自控能力差，脾氣暴躁，自4月份天氣轉(zhuǎn)暖后更容易發(fā)怒，晨起口苦，胸脅有時(shí)灼痛，小便黃，經(jīng)常性便秘。望其舌質(zhì)紫紅，苔薄黃，其脈弦細(xì)數(shù)。診斷為肝火上炎型蕁麻疹。擬以清肝降火、涼血泄熱法治療。藥用青皮10 g，柴胡10 g，生地黃15 g，黃芩15 g，石膏15 g，梔子10 g，牡丹皮15 g，烏梅15 g，炒僵蠶15 g，水牛角6 g，白芍15 g，甘草8 g，路路通30 g，白鮮皮20 g，炒牛蒡子15 g，新疆紫草15 g和牡蠣30 g。7劑，采用免煎顆粒劑，以水沖服，每日1劑，早晚各1次。囑其氯雷他定與中藥同服，少食辛辣、海鮮，多飲水，保持房屋通風(fēng)涼爽。

7月17日二診，自述風(fēng)團(tuán)褪去，瘙癢感消失，但大便仍干，努掙出血，故以原方去路路通、白鮮皮，加炒牛蒡子至20 g，加大黃6 g，再進(jìn)7劑，服藥方法如上。

7月24日三診，患者便秘癥狀有所改善，瘙癢感未再出現(xiàn)，故以原方去水牛角、大黃，加黃芪10 g，熟地黃10 g，火麻仁15 g，枳殼10 g，再進(jìn)7劑，服藥如上。囑其保持心情舒暢，多飲涼開水。若無異樣，可不就診。

按語：本案患者發(fā)病于春季，肝木當(dāng)注意調(diào)達(dá)，但其脾氣素暴躁，怒而肝火旺盛，故發(fā)為肝火上炎型蕁麻疹，治療上以清肝降火、涼血泄熱為主。方中生地黃、白芍、牡丹皮及水牛角為取犀角地黃湯之意，清肝火、涼血熱、散瘀結(jié)；又晨起口苦為肝胃不和，故加石膏清胃熱，以青皮、柴胡疏肝利膽；牡丹皮合梔子又有丹梔逍遙散之意，可疏肝解郁清熱；新疆紫草、白鮮皮共用以加強(qiáng)清熱解毒之功；炒僵蠶、路路通等又可解瘀血之阻遏。待其二診時(shí)，自述大便秘結(jié)，故以大黃速下其便，以求腑氣通而熱氣泄，牛蒡子可潤(rùn)腸通便兼清熱。三診時(shí)，患者癥狀基本消失，但考慮火熱之邪存留太久，恐氣血虧虛，故加黃芪補(bǔ)氣，當(dāng)歸、火麻仁及枳殼又有潤(rùn)腸丸之意，如此以氣血同補(bǔ)。

8 結(jié)語

余真教授主張從風(fēng)、火、痰、濕、瘀論治慢性蕁麻疹，并與臟腑相結(jié)合，通過調(diào)節(jié)臟腑失衡的狀態(tài)，對(duì)病理因素進(jìn)行清除。同時(shí)，注重調(diào)節(jié)睡眠、飲食及情志，根據(jù)患者自身狀況及氣候條件，制定適宜的防治原則，考慮疾病發(fā)展后期耗傷氣血津液，而適當(dāng)施以補(bǔ)益之法。因人制宜，據(jù)證施治，理法及思路清晰，值得我輩學(xué)習(xí)借鑒。