付婧婷，張明雪

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

冠心病指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄甚至閉塞，或(和)因冠脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病[1];根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬于“胸痹”“真心痛”等證范疇。心衰是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常改變，使心室收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)等[2]。根據(jù)其臨床癥狀，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“水腫病”“心悸病”“喘證”等范疇。冠心病是心衰最常見的病因，冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，心臟前后負荷增高，心臟代償能力下降，心室重構(gòu)，導(dǎo)致心衰。目前，全世界心力衰竭的患者的數(shù)量快速增長，現(xiàn)已高達2 250萬，且仍以200萬每年的速度提升。醫(yī)學(xué)水平的提高使心臟病患者的生存期延長，人口老齡化現(xiàn)象越來越常見，我國心衰總發(fā)病率約2%左右，以老年人居多[3]。隨著醫(yī)學(xué)的進展及實驗研究的深入，對冠心病合并心衰病理機制的進一步了解，中醫(yī)學(xué)從整體觀念認識患者的疾病狀態(tài)，治療時強調(diào)辨證論治，根據(jù)證的不同，判斷氣血陰陽的盈虧，瘀血水飲痰濁等病理產(chǎn)物是否存在，依據(jù)正邪的偏頗，采用補正祛邪等治法，進而實現(xiàn)人體的陰平陽秘[4]。中醫(yī)治療冠心病合并慢性心力衰竭有其獨特的優(yōu)勢和特色，辨證論治是治療疾病的關(guān)鍵，辨證的正確與否直接影響著患者的癥狀改善情況、生活質(zhì)量以及遠期預(yù)后。

1 病因病機

冠心病合并慢性心衰為本虛標實之證，以心氣虧虛為本,瘀血內(nèi)阻為標。心主血脈，氣為血之帥，若心氣不充，氣虛無力推動血行，則血行迂緩，澀滯不暢，臨床上可見胸悶痛、氣短、心悸癥狀；“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之極”，脾腎陽虛，運化無權(quán)，土不制水，水寒內(nèi)聚，可見水腫；水氣上凌心肺，肺的宣降功能失常，可見喘咳，氣促；血脈瘀阻，三焦氣化不利，津液布散障礙，膀胱開闔失司，可見小便短少；病程日久，氣虛及陰，或過用溫陽、利尿之藥傷耗津液，可見兩顴泛紅、口燥咽干、五心煩熱之陰虛癥狀；最終將至本虛標實、虛實夾雜之證，相互交錯，遷延不愈。

2 證候類型

2.1 陽虛水泛、瘀血內(nèi)停

冠心病合并慢性心衰的患者臨床表現(xiàn)多為胸悶痛，水腫，小便短少，心悸氣促、咳嗽、咯稀白痰、甚則不能平臥，四肢厥冷、怯寒神疲，面色灰白，舌質(zhì)絳紫或淡暗，苔白或膩，脈沉細澀或結(jié)代?！堆C論》云：“血不利則為水”“瘀血化水，……，是血病而兼水也”，血液運行不暢可導(dǎo)致津液布散障礙，引起水飲停聚，瘀血、水飲二者為陰邪，易傷陽氣，心陽虛與瘀血水飲相互影響，循環(huán)往復(fù)，以致陽虛水泛瘀血內(nèi)停。《素問》載:“心者,生之本,神之變也；其華在面，其充在血脈；為陽中之太陽，通于夏氣”。陽氣虛衰，胸陽不振，氣機痹阻，血得寒則凝，氣滯血瘀，故見胸悶痛；《金匱要略》中有“心水者,其身重而少氣,……，其人陰腫”的觀點。陽不化氣，氣化失常，不能化水，水濕內(nèi)聚不行，故見水飲停溢于內(nèi)而出現(xiàn)水腫；陽虛膀胱氣化失司，腎失開闔，故小便短少；水氣上凌心肺，肺之宣降功能失常，故見心悸氣促、咳嗽、咯稀白痰、甚則不能平臥；陽氣虧虛，失于溫煦，不能溫養(yǎng)，故怯寒神疲、四肢厥冷、面色灰白。

郭維琴[5]認為氣虛血瘀、陽虛水泛是冠心病心力衰竭的主要發(fā)病機制。董燕平教授[6]認為冠心病合并心力衰竭最早見于心氣虛，而后導(dǎo)致心陽虛，氣虛陽虛是其始動機制。氣虛無力推動血液運行以致血瘀脈澀，陽虛不能溫陽化水飲以致水濕內(nèi)聚。瘀血與水飲反之戕害心氣心陽，病情更加嚴重，最終形成本虛標實之證。《內(nèi)經(jīng)》治水三法“開鬼門,潔凈腑,去菀陳莝”，《金匱要略》云：“腰以下腫,當利小便”。治法上予溫陽利水、活血化瘀之法，方劑可選用加味真武湯進行治療[7]。

2.2 氣陰虧虛、瘀血內(nèi)停

冠心病合并慢性心衰的患者臨床表現(xiàn)多為心胸疼痛、心悸、短氣喘促、倦怠懶言、面色少華，活動后加重，顴紅汗出、咽干、五心煩熱，口干少飲，舌質(zhì)紅,舌邊紫黯或有瘀點、瘀斑,苔少或無,脈細數(shù)無力或細數(shù)結(jié)代?！端貑枴吩疲骸鞍俨∩跉庖病薄澳晁氖帤庾园胍病薄Ｐ乇匀站?，氣陰兩虛，氣虛則血行不暢，陰虛則脈絡(luò)澀滯，臨床可見心胸疼痛、短氣喘促；心脈失于濡養(yǎng)，可見心悸；氣虛不能固攝津液，營衛(wèi)不和，則見汗出；“若心氣虛衰，可見喘息持續(xù)不已”，氣虛故見倦怠懶言、面色少華，虛不耐勞，故遇勞則甚；陰虛則顴紅咽干、五心煩熱；津液輸布障礙，不能正常上承于舌面，故見口干少飲。

張琪教授[8]認為，冠心病引起的穩(wěn)定期心衰其基本病機為氣陰虧虛、瘀水互結(jié)。李介鳴教授[9]則認為，冠心病合并心力衰竭為心臟長時間受累，心氣、陰血虧損，久虛不復(fù)，終致氣陰兩虛、心血瘀阻。治法上予益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之法，方劑可選用生脈散合丹參飲加減進行治療[10]。

2.3 陰陽兩虛、水瘀內(nèi)停

冠心病合并慢性心衰的患者臨床表現(xiàn)多為胸悶痛，心悸汗出、動輒氣短，心煩不寐，耳鳴，腰膝酸軟，尿少肢腫，舌淡紫黯或有瘀斑,苔少或花剝,脈沉細無力或結(jié)代。由于陰陽二者之間“陰陽互根，陽生陰長，陽殺陰藏”關(guān)系的存在，在冠心病合并慢性心衰的終末期階段，又常常陰虛陽虛并見，瘀血水停等病理產(chǎn)物并存。隨著患病時間的延長，氣血運行不暢，內(nèi)生瘀血，痹阻于心，臨床可見胸悶且痛；津液不能充潤營養(yǎng)臟腑，可致心腎陰虛。心陰虧虛，可見心悸汗出，氣短、動則益甚，心煩不寐；腎開竅于耳，腰為腎之府，腎陰虛，耳竅失榮，腰府失養(yǎng)，故見耳鳴、腰膝酸軟；陰損及陽，陽氣虛衰，陽不化氣，水濕不行，故見尿少肢腫。

有學(xué)者[11]認為“陰陽兩虛，心脈瘀滯”是冠心病所致心力衰竭的基礎(chǔ)病機，氣虛血滯導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，氣血陰陽虧虛、瘀血水飲為實，虛實標本之間因果錯雜，相互轉(zhuǎn)化。治法予益陰通陽、化瘀利水之法。方劑可選用生脈散和真武湯加減進行治療[12]。

2.4 痰濁壅滯(兼證)

患者臨床表現(xiàn)多見胸悶如窒而痛，氣短喘促，肢體沉重，周身困重，形體肥胖、痰多，舌胖大苔濁膩，脈滑。隋代巢元方在《諸病源候論》中提出：“諸痰者,……血脈壅塞,飲水積聚而不消散,故成痰也?！逼⑻撃境?肝氣郁滯，痰濕生于內(nèi),其性渾濁不清，重濁黏滯,纏綿難愈，損傷陽氣?！督饏T要略心典》云：“胸中、心陽……痹阻之處,必有痰濁其間”。痰濁盤踞于胸中，阻滯氣機，故心胸窒悶而痛；氣機閉阻，不能暢達，臨床可見氣短，甚則喘促；脾主肌肉四肢，痰濁困脾，故肢體困重，周身沉重；胖人多痰濁，瘦人多內(nèi)火，故臨床可見形體肥胖、痰多。治法上兼予健脾祛濕，化痰通絡(luò)之法。

3 小結(jié)

近年來冠心病合并慢性心衰患病率逐年增加，發(fā)病人群龐大，死亡率和再住院率居高不下。慢性心力衰竭患者以老年人居多，且農(nóng)村居民比例大幅增加[13]。冠心病合并慢性心衰以氣虛血瘀貫穿始終，治療上多采用益氣活血之法。氣血互生，陰陽互根，津血同源，相互為病，其病情不斷發(fā)展變化。中醫(yī)藥從整體上對其治療有一定的療效和優(yōu)勢，但現(xiàn)階段對冠心病合并慢性心衰的病因病機、治法進行分析報道的文獻較少，診斷標準、療效評價標準不統(tǒng)一，中醫(yī)相關(guān)臨床療效評價研究也較少，還需要相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者進一步分析和探索，在臨床上開展更多設(shè)計嚴謹、報道詳實、多中心、大樣本、以終點事件為評價的隨機對照試驗，以指導(dǎo)臨床實踐。