王寅寅 劉婉蓉

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 北京市腫瘤防治研究所肝膽胰外一科，北京 100142

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一， 發(fā)病率逐年增高，肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官[1-3]。文獻報道結(jié)直腸癌確診時大約有15%～25%的患者即伴隨有同時性肝轉(zhuǎn)移，另有15%～25%的患者在根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移，根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）指南推薦，手術(shù)切除是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者獲得長期生存的主要治療手段[4-5]。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期聯(lián)合切除由于兩處手術(shù)疊加，增加了手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生率。但同期切除的優(yōu)勢在于一次手術(shù)切除原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移，降低了分期手術(shù)間期腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，而且住院時間短、治療費用低。本研究分析了北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院肝膽胰外一科2003 ～2011 年完成的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期切除患者資料，現(xiàn)將?？谱o理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院肝膽胰外一科結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)庫記載，2003 年1 月～2011 年12 月共收治結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移患者64 例，對肝轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移灶個數(shù)少、且多位于周邊或局限于半肝的20例患者進行了同期切除，其中男12 例，女8 例。年齡35 ～68 歲，中位身高170cm（153 ～177cm），中位體重63.5kg（54 ～82kg）。另44 例行分期切除，術(shù)前行新輔助放化療/化療13 例。 患者手術(shù)前均進行了結(jié)直腸病灶的病理活檢，完善胸腹盆CT（對于肝臟轉(zhuǎn)移行腹部增強MRI，而對于中低位直腸癌行盆腔增強MRI），排除肝外轉(zhuǎn)移。并進行一般身體狀況評價，其中1 例高血壓病史，1 例既往冠心病病史。

1.2 手術(shù)資料

所有患者均行開放手術(shù)，術(shù)中經(jīng)探查，對肝臟病灶進行術(shù)中超聲探查，確認病灶能進行根治，先行肝轉(zhuǎn)移病灶切除，然后行結(jié)直腸癌根治術(shù)。本研究中，肝轉(zhuǎn)移灶中位數(shù)目為3 個（1 ～5 個），中位大小3.3cm（0.9 ～5.5cm）。手術(shù)方式：大范圍肝切除（切除≥3 個肝段）4 例，肝轉(zhuǎn)移灶局部剜除5 例，肝段解剖性切除6 例。中位手術(shù)時間285min（231 ～440min），中 位 出 血 量300mL（200 ～6500mL）。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥護理措施

對于所有同期切除原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶患者，術(shù)后均密切觀察生命體征及引流管情況，對可疑有并發(fā)癥患者，及時向主管醫(yī)生匯報，因原發(fā)灶并發(fā)癥與肝轉(zhuǎn)移灶并發(fā)癥可能相互影響，故需要密切同時關(guān)注肝臟及原發(fā)灶術(shù)后恢復(fù)情況。

患者引流管出現(xiàn)鮮紅色血性引流液，伴心率增快及血壓下降，應(yīng)考慮腹腔內(nèi)出血，筆者單位一般會夾閉引流管并制動患者，開放2 條靜脈通路，擴容、止血、輸血治療，密切觀察病情變化，如仍不能有效止血，則進行二次手術(shù)。對于術(shù)后胃管引流出大量血性液或出現(xiàn)嘔血、黑便者，一般考慮上消化道出血，給予留置或保留胃腸減壓，胃管內(nèi)間斷注入止血藥物、冰鹽水及腎上腺素，并持續(xù)泵入質(zhì)子泵抑制劑（PPI），必要時給予生長抑素治療，多數(shù)患者可自愈；如仍不能好轉(zhuǎn)，則考慮內(nèi)鏡下止血。

對于胸腔積液的患者，如患者有胸悶、憋氣或發(fā)熱等表現(xiàn)，應(yīng)予以積極處理。一般情況下，鼓勵患者使用有效呼吸功能鍛煉器，協(xié)助有效咳嗽，指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并行白蛋白、利尿治療，多數(shù)患者可自愈。如患者仍有癥狀，則考慮胸腔積液穿刺引流，多數(shù)患者不需要保留胸腔引流管，如需要保留者，應(yīng)強調(diào)無菌及真空護理操作，避免出現(xiàn)胸腔感染和氣胸。

對于腹水的患者，多為肝功能不全所致，術(shù)后常規(guī)給予高流量面罩吸氧，以增加肝細胞供氧，利于肝細胞的再生和修復(fù)。護理上嚴格記錄24h 出入量，每日嚴格限制鹽的攝入，指導(dǎo)患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食，蛋白質(zhì)攝入以植物蛋白為主。遵醫(yī)囑給予靜脈保肝、白蛋白、利尿藥物、血漿治療。期間引流管的護理非常重要，既要注意無菌操作，避免腹水感染而繼發(fā)頑固性腹水，也要注意有無堵塞造成的腹脹，影響患者進食。

對于膽漏，一般通過兩種途徑得到診斷，一種為引流管出現(xiàn)金黃色膽汁樣引流液；另一種為患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，經(jīng)穿刺引流發(fā)現(xiàn)有膽汁樣液體流出。因此術(shù)后患者引流液性狀及生命體征的觀察非常重要。此類患者應(yīng)保持引流管通暢及牢固，避免脫出，觀察引流液顏色、引流量，對膽汁滲漏的患者，保持敷料干燥，加強皮膚護理。給予靜脈抗感染、腸外營養(yǎng)治療，加強保肝藥物、生長抑素治療，口服利膽藥物（熊去氧膽酸）治療，經(jīng)保守治療多可痊愈，如引流量仍大，可考慮經(jīng)內(nèi)鏡放置膽道內(nèi)支架減壓，以促進膽漏愈合。

對于原發(fā)病灶術(shù)后，主要觀察有無腸瘺引起的腹痛、發(fā)熱等全身不適及引流管有無糞樣引流物。對于此類患者應(yīng)保持引流通暢，定期擠壓引流管，觀察引流液顏色、量、性質(zhì)。對于無明顯全身癥狀的患者，保守治療多可治愈，這類患者需要嚴密觀察引流管的通暢，并牢固固定，必要時以生理鹽水進行沖洗，注意嚴格記錄出入量，避免醫(yī)源性腹膜炎發(fā)生。對于有腹膜炎患者，多需要二次手術(shù)行吻合口瘺口修補，并行末段回腸造瘺術(shù)，因術(shù)后回腸造口需要保留至少3 ～ 6 個月方可還納，故這類患者筆者單位均會對患者進行造口護理的指導(dǎo)及心理指導(dǎo)，使患者可較好的接受造口，并維持較好的生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

總體而言，根據(jù)并發(fā)癥Clavien-Dindo 分級方法，20 例患者中并發(fā)癥Ⅰ級3 例，Ⅱ級4 例，Ⅲ級3例。術(shù)后具體并發(fā)癥為吻合口瘺3 例，膽瘺2 例，腹腔出血2 例，肝功能不全1 例，胸水1 例，腹腔感染1 例。由于并發(fā)癥進行的二次手術(shù)1 例，為術(shù)后腹腔出血。胸腔穿刺引流1 例，經(jīng)積極治療及上述措施護理后，所有患者均康復(fù)出院，未發(fā)生圍術(shù)期死亡。術(shù)后中位住院日14d（10 ～39d）。具體情況如下。

2.1 出血

本組2 例患者出現(xiàn)術(shù)后出血，發(fā)生率為10%。其中1 例為術(shù)后第8 天肝創(chuàng)引流管出血，伴明顯休克。經(jīng)上述保守治療及護理措施后，生命體征不平穩(wěn)，急診手術(shù)止血。另1 例患者于術(shù)后第7 天，突發(fā)性嘔吐出暗紅色血性液100mL，診斷為應(yīng)激性潰瘍出血，經(jīng)前述藥物治療后患者出血停止。兩例患者均順利出院。

2.2 胸腔積液

本組1 例患者并發(fā)胸腔積液，發(fā)生率為5%。因術(shù)后第5 天出現(xiàn)發(fā)熱達38.9℃，伴有胸痛，結(jié)合B超、胸片提示胸腔積液，協(xié)助醫(yī)生行胸腔積液穿刺，抽出淡黃色胸水700mL 后拔除。該患者3d 后體溫降至36.8℃，呼吸、排痰恢復(fù)正常，順利出院。

2.3 肝功能不全與腹水

本組1 例患者并發(fā)肝功能不全，發(fā)生率為5%。實驗室檢查提示血清總膽紅素58.2μmol/L，白蛋白為24g/L，伴引流管內(nèi)引流出淡黃色腹水1100mL/d。經(jīng)積極治療及前述護理措施7d 后上述肝功指標恢復(fù)正常，順利出院。

2.4 吻合口瘺

本組3 例患者并發(fā)吻合口瘺，發(fā)生率為15%。均于術(shù)后第6 ～8 天出現(xiàn)發(fā)熱，達38.5 ～39.1℃，白細胞高，盆腔引流管引流出黃色渾濁糞渣樣液體，經(jīng)積極治療及上述護理措施后，患者體溫恢復(fù)正常，無明顯腹膜刺激征，所有患者均經(jīng)保守治療后在術(shù)后28d 內(nèi)瘺口愈合出院。

2.5 膽瘺

本組2 例患者并發(fā)膽瘺，于術(shù)后第8 ～10 日，引流管內(nèi)引流出金黃色膽汁樣液體，伴右上腹痛、發(fā)熱，經(jīng)前述護理及治療措施后，2 例患者經(jīng)保守治療后膽瘺痊愈出院。

3 討論

結(jié)直腸癌是常見的消化道腫瘤，其中約50%患者在病程中會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，這其中又有15%～25%患者原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移灶是同時發(fā)生的，臨床上需要同時或分期處理。國外專家共識認為對于中低位直腸癌、肝轉(zhuǎn)移癌切除范圍≥3 個肝段者，不推薦同期切除原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶[9]。而對于其他的情形都可以實行同期切除。因此臨床上同期切除肝轉(zhuǎn)移灶及原發(fā)灶的情況比較常見。因同期切除原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶，既涉及到原發(fā)灶手術(shù)相關(guān)的吻合口漏及腹腔感染問題，也涉及到肝切除術(shù)后出血、膽漏、腹腔感染、肝功能不全及腹水等問題，并且兩者之間有相互影響，即腸道吻合口漏會造成肝臟功能難以恢復(fù)，而肝功能不全亦會造影低蛋白血癥，從而影響腸道吻合口的愈合。因此臨床護理問題更復(fù)雜，需要更多的護理經(jīng)驗。經(jīng)查閱中文文獻，關(guān)于結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移同期切除護理方面的文獻，筆者只查到了少數(shù)幾篇報道[10]，但均未涉及到具體的術(shù)后護理策略。

本研究總結(jié)了筆者中心早年間開展同期切除的20 例同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的護理經(jīng)驗，總體而言，吻合口漏的發(fā)生率為15%，比常規(guī)腸道手術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率相當(dāng)或略高[11]，這也反應(yīng)了同期切除對吻合口愈合的可能存在不利影響。王秀芳[12]報道61 例低位直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏的患者的護理經(jīng)驗，基本同筆者單位的經(jīng)驗，首先吻合口漏多發(fā)生在術(shù)后1 周左右，因此要密切觀察引流液形狀及患者腹部癥狀體征，如可疑為吻合口漏，應(yīng)禁食，靜脈營養(yǎng)支持，根據(jù)患者腹部情況及全身狀況選擇保守治療或手術(shù)干預(yù)。其次，對于選擇保守治療患者，為減少腸液因此的腹腔刺激癥狀，可選擇經(jīng)引流管行腹腔沖洗，護理上應(yīng)注意密切觀察沖洗液的形狀及進出量的平衡。最后，對于行近端腸造瘺患者的護理，主要應(yīng)集中在瘺口周圍皮膚的護理和心理安慰上。本組3 例吻合口漏患者經(jīng)保守治療均得痊愈。

由于結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移同期切除術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，麻醉時間長，容易出現(xiàn)肝功能不全，甚至導(dǎo)致頑固性腹水[7]。因此肝切除術(shù)后肝功能不全的患者，往往表現(xiàn)為黃疸、腹水、凝血功能異常、肝腎綜合征，甚至肝性腦病，護理上應(yīng)特別注意。陳秋美[13]總結(jié)了肝切除術(shù)后25 例肝功能不全患者的臨床病理資料，提出保肝治療、吸氧、腸內(nèi)及靜脈營養(yǎng)支持，保持大便通暢等護理方法，尤其強調(diào)了術(shù)后嚴密觀察患者的精神狀況，以早期發(fā)現(xiàn)肝性腦病，及早干預(yù)，改善預(yù)后。本組患者有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)肝功能不全，腹腔引流多，經(jīng)抗炎、輸注白蛋白及利尿等治療后，病情逐步好轉(zhuǎn)，這期間飲食上應(yīng)限制動物蛋白飲食，限水限鹽，護理應(yīng)密切關(guān)注引流液形狀，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的腹腔感染對肝功能及腹水的恢復(fù)控制至關(guān)重要。

肝切除術(shù)后出血見于兩種情形，一為術(shù)后24h內(nèi)的腹腔出血，此往往是因為術(shù)中止血不完善造成的，對于出血慢的患者可嚴密保守治療，而對于出血嚴重者應(yīng)積極再次手術(shù)治療。對于這類患者臨床護理并無特殊之處，需要強調(diào)的是要監(jiān)測好生命體征，并保持引流管通暢，盡量不要下地活動。第二種情形為術(shù)后晚期出血，多發(fā)生在術(shù)后7 ～9d。文獻報道腹腔內(nèi)出血可能與肝斷面壞死組織脫落及引流不暢、局部感染、患者凝血功能差等有關(guān)[6]，而消化道內(nèi)的出血多為門脈高壓引起的上消化道出血或應(yīng)激性潰瘍，此種情形應(yīng)按指南進行抑酸及止血治療[14]，護理上應(yīng)強調(diào)胃腔內(nèi)止血治療的及時性（包括止血藥物的局部使用及胃鏡下止血），同時應(yīng)注意患者飲食應(yīng)嚴格限制為軟食，并觀察可能出現(xiàn)的肝性腦病。本中心的護理經(jīng)驗與謝萍等[15]及袁國新等[16]的經(jīng)驗基本一致，對于腹腔內(nèi)出血均強調(diào)密切觀察引流及生命體征，保持引流管通暢，經(jīng)積極輸血、止血及擴容等治療后仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮手術(shù)治療；而上消化道出血則強調(diào)局部藥物止血及胃鏡下止血。

肝切除術(shù)胸腔積液往往比較常見，如患者無明顯胸悶、憋氣及發(fā)熱等癥狀，臨床上多不需特殊處理，待肝臟功能好轉(zhuǎn)，炎癥反應(yīng)消退后多可自行吸收。雷陽陽等[17]總結(jié)了該中心171 例肝切除患者胸水及膈下的護理經(jīng)驗，強調(diào)胸腔積液護理應(yīng)注意保持呼吸道通暢，排痰通暢，避免墜積性肺炎。本組患者僅1 例發(fā)生大量胸腔積液需要積極干預(yù)，即采用穿刺引流的方法，其他患者經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。這期間尤其強調(diào)應(yīng)注意呼吸道護理，避免出現(xiàn)肺不張及可能的感染。

膽瘺是肝切除術(shù)后嚴重并發(fā)癥，可能會導(dǎo)致膿毒血癥，甚至死亡。術(shù)后膽瘺常繼發(fā)腹腔感染[8]。肝切除術(shù)后膽漏往往與術(shù)中處理膽管斷端不夠完善有關(guān)系，術(shù)后表現(xiàn)為引流管有膽汁樣液體流出，或出現(xiàn)上腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)。對于較小的膽漏，經(jīng)保守治療多可痊愈，而較大的膽漏需要經(jīng)膽道支架減壓后多可獲得痊愈。這期間的護理應(yīng)強調(diào)保持引流管通暢，加強營養(yǎng)支持，密切觀察腹部癥狀及體征變化。趙芳等[18]總結(jié)了103 例肝切除患者術(shù)后的資料，發(fā)現(xiàn)共9 例患者出現(xiàn)膽漏，經(jīng)積極保守治療后均痊愈。護理上主要強調(diào)了引流管的護理及營養(yǎng)支持，與筆者中心的經(jīng)驗基本一致。

綜上所述，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期切除術(shù)由于兩處手術(shù)疊加，增加了手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生率，對并發(fā)癥護理管理也提出了更高的要求，我們通過加強術(shù)后臨床觀察以及和科學(xué)的并發(fā)癥護理，有效降低了并發(fā)癥的影響，改善了患者生活質(zhì)量，提高了臨床治療效果，也為以后結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期切除術(shù)護理的研究提供了寶貴的經(jīng)驗。