楊毅 趙建英 陳媛 容華 龔輝珍

眼底熒光血管造影(fundus flurescein angiography,FFA)于1961年由Novotny和 Alvis 首先成功地應(yīng)用于眼科臨床,可反映眼底血管循環(huán)以及視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的異常變化,已廣泛應(yīng)用于眼底病的臨床診斷、療效觀察、發(fā)病機制及解剖、病理研究等。這項技術(shù)對許多眼底疾病,如:coats病、中漿、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的診斷,及其后的眼底激光光凝治療起著關(guān)鍵的,必不可或缺的重要指導(dǎo)作用,在發(fā)達國家已普遍將之列為診斷和研究眼底疾病的常規(guī)檢查方法之一[1]。眼底血管造影術(shù)是采用能發(fā)出熒光的熒光素鈉快速注入血管,通過血液循環(huán)到眼底血管,用裝有特殊裝置的眼底照相機連續(xù)拍片記錄熒光素在眼底血循環(huán)中的動態(tài)情況,觀察并及時拍攝眼底血液循環(huán)的動態(tài)過程,觀察各期眼底疾病血管熒光素顯影的情況,以了解眼底的微循環(huán)結(jié)構(gòu)以及各種生理病理變化[2]。造影中必須使用熒光素鈉注射液作為顯影劑,熒光素鈉至今被廣泛認為是一種相對安全的染料藥物,盡管如此,仍有不良反應(yīng)發(fā)生[3]。國內(nèi)梁樹今等[4]統(tǒng)計不良反應(yīng)發(fā)生率約為 1%～15%,國外的不良反應(yīng)發(fā)生率5%～20%[5]。這些不良反應(yīng)不僅造成檢查的中斷,使患者錯失拍攝的最佳時機,還引起患者一系列病情變化,嚴重者出現(xiàn)休克,甚至死亡[6]?，F(xiàn)對其不良反應(yīng)預(yù)防及護理進展作一綜述。

1 FFA不良反應(yīng)分類

Yannuzzi LA[7]等將FFA不良反應(yīng)分為輕度、中度、重度、死亡 4 種程度。①輕度:僅有惡心、嘔吐、打噴嚏以及皮膚發(fā)紅,無須處理即可恢復(fù),無任何后遺癥;②中度:可有一過性心慌、皮膚瘙癢及蕁麻疹、皮疹、喉癢、咳嗽,可能需要給予處理,不會出現(xiàn)后遺癥;③重度:可表現(xiàn)為過敏、低血壓、休克、喉頭水腫、心肌梗死,不良反應(yīng)時間長,可危及患者生命,需要加強處理;④死亡。

2 FFA不良反應(yīng)發(fā)生的機制

FFA 后不良反應(yīng)發(fā)生的機制尚不明確,可能是多因素作用的結(jié)果,可能與血管迷走神經(jīng)反應(yīng)、藥物介導(dǎo)的超敏反應(yīng)、單純過敏反應(yīng)、組織胺釋放引起的非過敏反應(yīng)、情緒緊張、造影劑的直接血管痙攣毒素樣作用、由IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng),藥物中的雜質(zhì)或某些成分及瞳孔散大直接引起的交感神經(jīng)反應(yīng)等有關(guān)[8],也可能與注射過快、空腹有一定的關(guān)系。注射速度過快可導(dǎo)致單位時間內(nèi)藥物劑量或一過性組胺釋放過多過快,可發(fā)生不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)藥物推注的速度有關(guān),推注速度越快,癥狀越明顯。熒光素鈉引起的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng),表現(xiàn)為瘙癢、蕁麻疹、低血壓和暈厥、過敏性休克等,最常見的是蕁麻疹[9]。有學(xué)者認為熒光素與血液細胞結(jié)合與分離及在血液中運輸擾亂機體的電解質(zhì)平衡,引起過敏反應(yīng),這是由造影劑本身的特性引起的。胸悶,心悸主要與迷走神經(jīng)反射,以及患者精神過度緊張有關(guān)。患者的體質(zhì),年齡和進食情況也是不良反應(yīng)發(fā)生的重要原因之一,藥物的質(zhì)量及純度,及患者對藥物的敏感度都是發(fā)生不良反應(yīng)的原因[10-11]。

3 不良反應(yīng)預(yù)防及護理

3.1 惡心,嘔吐

3.1.1預(yù)防措施

惡心,嘔吐最為常見的不良反應(yīng),大約發(fā)生在注藥后20～30s。一旦出現(xiàn)嘔吐反應(yīng),須暫停檢查,然而臨床上此段時間為眼底血管熒光造影檢查的關(guān)鍵時間,可觀察到患者眼底動靜脈早期充盈的情況。賴鋼成[12]認為嘔吐與胃內(nèi)容物多少有關(guān),飽餐后造影容易引起嘔吐,故主張造影前減少進食量。但也不要在空腹狀態(tài)下接受檢查,空腹患者接受熒光素鈉注射比進食后接受檢查的患者更易發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[13]。歐陽結(jié)顏等[14]在造影前20 min予患者口服維生素B620mg,認為維生素B6可拮抗藥物所致胃腸反應(yīng),它是各種轉(zhuǎn)氨酶的輔酶,能催化谷氨酸,谷氨酸系中樞神經(jīng)遞質(zhì)之一,可作用于嘔吐中樞,從而起到清除或減輕胃腸反應(yīng)的作用。同時維生素B6能促進氨基酸吸收、蛋白質(zhì)合成、脂肪代謝,并防止乙酰膽堿的釋放,抑制胃腸蠕動,解除內(nèi)臟平滑肌的痙攣,從而緩解其引起的胃腸道反應(yīng)。孫則紅[15]等認為有惡心、嘔吐癥狀史者,再次檢查前半小時可肌注滅吐靈,以達到預(yù)防的目的。汪娟[16]通過穴位按摩及呼吸訓(xùn)練,預(yù)防眼底血管造影檢查中出現(xiàn)的惡心、嘔吐癥狀取得顯著效果。楊毅等[17]通過艾灸配合耳穴壓豆,預(yù)防眼底血管熒光造影胃腸反應(yīng)的發(fā)生,取得了一定的效果。文獻報道熒光素推注越快,胃腸道反應(yīng)發(fā)生率越高,為此強調(diào)均勻恒速推注熒光素。推注熒光素時,體質(zhì)好者4～6 s 推注完畢;體質(zhì)弱者可至7 s 內(nèi)推注完[18]。

3.1.2不良反應(yīng)護理

患者出現(xiàn)一過性惡心、欲嘔吐時,立即告訴患者這種反應(yīng)片刻會消失,囑患者放松,不要過度緊張,指導(dǎo)患做深呼吸,并掐合谷穴或內(nèi)關(guān)穴[19]。如出現(xiàn)嘔吐,指引患者將嘔吐物吐到旁邊的容器內(nèi),及輕拍背部,喝少量溫開水,休息片刻,待不適緩解后再繼續(xù)拍照。告知患者盡可能堅持,以免錯失拍攝最佳時機。腹痛輕微者給予顛茄合劑口服,嘔吐嚴重如持續(xù)性惡心、嘔吐的患者,可肌注胃復(fù)安 10 mg 或山莨菪堿肌注或予地塞米松5 mg 靜脈推注。

3.2 皮膚瘙癢或蕁麻疹

3.2.1預(yù)防措施

眼底血管造影前,醫(yī)護人員應(yīng)詳細了解患者有無過敏性疾病,有無藥物及食物過敏史。嚴格檢查造影劑有效期及質(zhì)量,觀察是否有顆粒物,沉淀及變色。檢查前飲食應(yīng)清淡,易消化,避免食用海鮮等易致敏的動物蛋白。可在檢查前30 min 給予口服撲爾敏4 mg或地塞米松 5 mg 肌注或肌注鹽酸異丙嗪25 mg,效果良好。造影過程中密切觀察患者自覺癥狀,及時了解患者的需求。

3.2.2不良反應(yīng)護理

檢查時如出現(xiàn)皮膚搔癢、蕁麻疹,叮囑患者不要搔抓,輕者無需處理,只囑患者多飲水,2 h 后自行緩解。一般發(fā)生在頭面部、頸部、背部和四肢,可根據(jù)輕重程度遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物,并協(xié)助其外涂抗過敏藥膏,出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、瘙癢。癥狀減輕者可口服抗過敏藥物,給予氯雷他定分散片5 mg,每日1次,或依巴斯汀10mg,每日1次。若皮疹不消退或持續(xù)加重,可適當加用類固醇激素如地塞米松5 mg 肌注,用鹽酸異丙嗪25 mg 或維丁膠性鈣1～2 ml 肌肉注射,重者予50% 葡萄糖溶液20 ml加 10% 葡萄糖酸鈣10 ml 靜脈注射。一般用藥后皮膚瘙癢減輕,皮疹減退,24 h 皮疹全部消散。

3.3 唇麻、咽癢及支氣管痙攣等

3.3.1預(yù)防措施

眼底血管造影前醫(yī)護人員應(yīng)詳細詢問病人的病史及過敏史,排除重要臟器嚴重疾病病人,青霉素過敏的病人進行熒光素鈉眼底血管造影檢查時出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)的概率較大[20]。另外,有支氣管哮喘病史和其他過敏性疾病者禁用[21]。謝燕文[22]建議造影前使用馬來酸氯苯那敏4 mg 口服,預(yù)防變態(tài)反應(yīng),馬來酸氯苯那敏片作為組織胺 H1受體拮抗劑,能對抗過敏反應(yīng)所致的毛細血管擴張,降低毛細血管的通透性,緩解支氣管平滑肌收縮所致的喘息,抗組胺作用較持久,也具有明顯的中樞抑制作用,從而制止過敏反應(yīng)。檢查前30分鐘給予適當?shù)陌辈鑹A片預(yù)防性口服。

3.3.2不良反應(yīng)護理

對于檢查中發(fā)生嚴重過敏反應(yīng),出現(xiàn)支氣管痙攣者,立即暫停檢查,患者取半坐臥位或端坐位。給予低流量吸氧,可使用平喘噴劑,如吸入用布地奈德混懸液1mg,硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液1ml,吸入用異丙托溴胺溶液500υg混合霧化吸入。建立靜脈通道,予0.9%生理鹽水20ml+氨茶堿0.25靜脈注射或地塞米松注射液10mg +50%葡萄糖注射液40 ml,糖尿病患者用0.9%氯化鈉注射液40 ml,靜脈緩慢注射。必要時請內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助診斷及治療。

3.4 眩暈、胸悶、心慌

3.4.1預(yù)防措施

眩暈、胸悶、心慌是由于心情緊張、迷走神經(jīng)反射引起。由于病人缺乏眼底造影相關(guān)知識,易產(chǎn)生恐懼、緊張心理[23],造影檢查與病人交談時態(tài)度要和藹,詳細介紹眼底熒光血管造影檢查的目的、過程、如何配合、注意事項、可能出現(xiàn)的一些不良反應(yīng),介紹檢查室環(huán)境及檢查儀器,評估病人的心理狀態(tài),告知病人檢查過程中與醫(yī)師、護士配合的重要性,并幫助患者盡快熟悉所在的環(huán)境。盡量避免患者在過度勞累、睡眠不足及空腹時檢查。對眼底熒光血管造影場所進行精心的設(shè)計與維護,檢查室內(nèi)及周圍的環(huán)境要清潔、安靜,避免因環(huán)境嘈雜而分散患者注意力、影響造影效果。播放輕柔、舒緩及適合患者年齡的的背景音樂[24]。允許患者一名家屬陪伴,增加患者對環(huán)境的親和力,減少陌生感,以便全面提高其適應(yīng)能力,使機體處于最佳適應(yīng)狀態(tài),降低應(yīng)激反應(yīng)強度。檢查過程中,嚴密觀察患者的神態(tài),面色,生命體征變化,積極與病人溝通,隨時詢問病人的感受。

3.4.2不良反應(yīng)護理

如患者出現(xiàn)眩暈、胸悶、心慌癥狀,暫停檢查,囑患者平靜呼吸,放松心情,大部分病人能夠緩解,繼續(xù)檢查。如不能緩解,立即予病人平臥,予低流量吸氧,注意保暖,觀察患者雙肺有無濕啰音,嚴重者給予床邊心電監(jiān)護,監(jiān)測心率、心律,血壓。開通靜脈通道,靜脈滴注生理鹽水250ml+地塞米松10mg。

3.5 熒光素血管滲漏

3.5.1預(yù)防措施

血液pH的7.35～7.4,熒光素鈉的pH為7.4～8.4,是一種高堿性藥物[25],滲漏后可引起局部劇烈疼痛和穿刺側(cè)手臂鈍痛等。穿刺部位不可有疤痕,硬結(jié),不能有壓痛。選擇光滑彈性較好,較直的血管,先使用生理鹽水進行穿刺,注意回抽觀察有無回血,確保針頭在血管內(nèi)。推注熒光素鈉前注意檢查頭皮針與注射器銜接是否牢固,防止針頭與注射器松脫,引起藥液滲漏。如發(fā)現(xiàn)回血不好,或有輕微滲出,不可勉強,應(yīng)另換血管重新穿刺。拔針后囑患者按壓5～10分鐘,老年患者血管彈性差,應(yīng)延長按壓時間為10～5分鐘,以免藥液滲漏。

3.5.2不良反應(yīng)護理

對于不慎出現(xiàn)注射處藥液外滲,可在注射部位先用冰袋鎮(zhèn)痛或50%硫酸鎂冷濕敷以減輕局部疼痛。疼痛劇烈不止時,可局部采用2%利多卡因局部封閉。24小時以后采用熱敷,促進外滲藥液吸收。疼痛劇烈不止時,可采用局部利多卡因封閉。老年患者和糖尿病患者,注意觀察有無局部組織壞死,如有壞死組織,及時清創(chuàng)換藥。

3.6 休克

3.6.1預(yù)防措施

休克屬重度不良反應(yīng),發(fā)生的概率比較低,但也有發(fā)生。有報道熒光素鈉引起過敏性休克[26]、急性喉水腫、顱內(nèi)出血[27]等嚴重并發(fā)癥,為了避免嚴重的并發(fā)癥,在造影前詳細詢問病史,做好常規(guī)檢查,掌握適應(yīng)癥是尤為重要的。嚴重肝、腎損害者禁用,先天性缺血性心臟病患者和妊娠期婦女禁用。備齊搶救設(shè)備及搶救藥品,掌握熒光素鈉致過敏性休克的搶救應(yīng)急預(yù)案及處理程序,將造影時出現(xiàn)嚴重不良反,應(yīng)的搶救流程貼在造影室墻上,做到在搶救過程中有章可循,有條不紊。造影室應(yīng)準備心電監(jiān)護儀、供氧裝置、氧管、輸液物品、負壓吸引裝置等常用搶救物品,另備地塞米松、腎上腺素、異丙嗪、氨茶堿、氫化可的松、鹽酸洛貝林、尼克剎米、10%葡萄糖酸鈣、5% 葡萄糖溶液、生理鹽水、50% 葡萄糖注射液等常用藥品。造影室護士每日開診前常規(guī)檢查常用搶救物品是否齊全,保證藥品及一次性物品在有效期內(nèi),用后及時補充相關(guān)用物。按規(guī)定,所有患者檢查后必須留觀30 min,為確?；颊甙踩?檢查后需有家屬接送,以防患者獨自返程出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)而得不到及時救治。

3.6.2不良反應(yīng)護理

重度不良反應(yīng)要積極組織搶救和加強處理,如患者出現(xiàn)頭暈、冷汗、面色蒼白、眼花、黑朦、甚至?xí)炟?、呼吸困難,低血壓等,立即予患者去枕平臥位,頭偏向一側(cè),防止嘔吐物窒息,予氧氣吸入,注意保暖,迅速建立靜脈通道,予地塞米松5 mg、腎上腺素 1 mg靜脈注射,根據(jù)血壓情況給予多巴胺微量泵泵入。持續(xù)監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度,動脈血氣情況。并做好尿量及病情動態(tài)的詳細護理記錄,注意保暖,清醒的病人做好心理護理。在搶救的同時應(yīng)請急診科醫(yī)師協(xié)助救治,除顫儀立即到位,處于備用狀態(tài)。對癥狀未緩解及喉頭水腫的患者及時請麻醉科醫(yī)師協(xié)助進行氣管插管,待患者情況許可后方可轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護病房進一步治療,不可貽誤搶救。平時培訓(xùn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)對能力,提高檢查的安全性。

本人查閱大量文獻發(fā)現(xiàn),在研究眼底熒光素血管造影不良反應(yīng)的文獻中,針對胃腸反應(yīng)的預(yù)防及護理,有較多文獻進行研究和探討,而其他不良反應(yīng)的研究文獻相對較少,特別是針對變態(tài)反應(yīng)引起的皮膚瘙癢和蕁麻疹,其有較高的發(fā)生率,但對其預(yù)防干預(yù)的研究文獻不多,因此,期待各位同道共同探討。