常曉芳 賈冠華 桑文鳳

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河南新鄉(xiāng) 453000

冠心病（coronary heart disease，CHD）是指冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病[1]。CHD 在中醫(yī)學(xué)屬“胸痹”“心痛”范疇，其發(fā)病是由氣血虧虛，飲食、情志、寒邪等導(dǎo)致痰濁、血瘀、氣滯、寒凝痹阻心脈所致。近年來，社會經(jīng)濟發(fā)展驅(qū)使人們生活方式的改變，老齡化的加劇，危險因素的普遍暴露和盛行，導(dǎo)致我國CHD 的發(fā)病率和病死率近30 年一直呈上升趨勢，且呈現(xiàn)在低齡化、低收入群體中的快速增長趨勢。2017 年《中國心血管病報告》[2]顯示，2013 年我國CHD 死亡人數(shù)較1990 年增加了90.9%，2015 年我國急性心肌梗死（AMI）住院費用自2004 年以來年均增長速度為30.13%，達(dá)153.4 億元。目前推算CHD 患病人數(shù)達(dá)1100 萬，如不加控制，預(yù)計到2030 年我國CHD 患病率將比2000 年增加3.7 倍。

研究表明，多種危險因素綜合作用形成CHD，控制危險因素對CHD 的防治意義重大。CHD 并發(fā)的焦慮、抑郁、睡眠障礙、便秘等癥狀會加重患者的病情，影響患者的生活質(zhì)量，因此對CHD 相關(guān)并發(fā)癥及早進(jìn)行有效的干預(yù)至關(guān)重要。單純的藥物治療雖有效，但卻存在較多的不良反應(yīng)和撤藥綜合征。耳穴貼壓作為一種中醫(yī)診療技術(shù)，可有效調(diào)控CHD 的危險因素，減輕CHD 患者的疼痛，緩解焦慮、抑郁等不良心理情緒，改善睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量。無藥物毒副作用，且操作簡便，安全可靠，經(jīng)濟實用，易于患者接受，適合長期應(yīng)用?，F(xiàn)將耳穴貼壓在CHD 患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 耳穴貼壓理論基礎(chǔ)

耳穴貼壓又稱耳郭穴區(qū)壓迫療法，根據(jù)病情確定主輔穴位，用膠布將王不留行籽、磁珠等緊貼于穴位上，給予適度的揉、按、捏、壓，使其產(chǎn)生熱、麻、脹、痛等刺激感，以達(dá)到治療目的的一種外治療。

全息理論認(rèn)為，人體各個臟器和各個部位在耳廓上均有相應(yīng)代表區(qū)。20 世紀(jì)50 年代，法國Nogier 博士提出了形如胚胎的倒置耳穴圖。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：耳與經(jīng)絡(luò)臟腑有著密切的聯(lián)系，《靈樞·口問》 ：“耳者宗脈之所聚也”“五臟六腑，十二經(jīng)脈有絡(luò)于耳者”。當(dāng)軀體、組織、器官患病時，耳郭相應(yīng)部位出現(xiàn)壓痛敏感點、皮膚電特性等陽性反應(yīng)，刺激陽性反應(yīng)點，可通過經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)相應(yīng)系統(tǒng)器官的功能狀態(tài)達(dá)到運行血氣、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，增強機體抗病能力，減輕或消除疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，耳廓表面分布著豐富的神經(jīng)：耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、三叉神經(jīng)。刺激耳穴可提高血清中β-內(nèi)啡肽、丙種球蛋白、T 淋巴細(xì)胞含量，起到鎮(zhèn)痛、提高機體免疫功能的作用[3]。降低血乳酸積聚，促進(jìn)周圍血液循環(huán)[4]。以上研究表明，刺激耳穴，可通過神經(jīng)體液途徑，調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫功能，糾正機體失衡狀態(tài)，從而防治疾病。

2 耳穴貼壓對CHD危險因素的調(diào)控

2.1 血脂異常

血清總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）或低密度脂蛋白（LDL）的升高，高密度脂蛋白（HDL）的降低都會增加心血管疾病的風(fēng)險[5]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，血清載脂蛋白A（ApoA）、血清載脂蛋白B（ApoB）及其比值的測定能更直接地反應(yīng)CHD 的危險程度[6]。中醫(yī)認(rèn)為：血脂異常病機為痰濁和血瘀。耳穴貼壓可起到理氣活血、化痰祛瘀的作用，從而推動氣血的運行，加快降脂療效。朱斯洪等[7]應(yīng)用耳穴貼壓聯(lián)合行為生活方式治療高脂血癥300例，與中醫(yī)耳穴貼壓治療的300 例及單純行為生活方式干預(yù)的300 例對照觀察。治療3 個月后，治療組TC、TG、LDL-C 較兩對照組均明顯的降低（P＜0.05）；治療組總有效率90.00%，明顯高于耳穴貼壓組73.30%以及單純行為生活方式干預(yù)組的66.70%（P ＜0.05）。周慧鈞[8]研究表明，耳穴貼壓可有效提高血清中的ApoA Ⅰ，降低ApoB，升高ApoA Ⅰ/ApoB 比值，從而降低心腦血管疾病的風(fēng)險。李歡[9]對耳穴治療高脂血癥的Meta 分析中發(fā)現(xiàn)，耳穴聯(lián)合體針的降脂療效優(yōu)于單純體針降脂（P＜0.05）；耳針與西藥降脂療效相似，耳針聯(lián)合中西藥與單純中西藥降脂療效相似（P ＞0.05）。

2.2 高血壓

高血壓是腦卒中和CHD 的獨立危險因素，是心血管疾病死亡的主要原因之一[10]。耳穴降壓機理主要是通過刺激耳甲區(qū)的迷走神經(jīng)，起到興奮副交感神經(jīng)，抑制交感神經(jīng)異常興奮的作用，從而降低血壓。董巧稚等[11]在西藥降壓治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合耳穴貼壓治療高血壓40 例，并與應(yīng)用西藥降壓治療的38 例對照觀察。治療8 周后，試驗組患者在白天和24 小時收縮壓和舒張壓的降壓幅度以及夜間收縮壓的降壓幅度方面均較對照組療效顯著（P ＜0.05）；試驗組降壓療效及中醫(yī)證候療效總有效率均高于對照組（P ＜0.05）；試驗組在生活質(zhì)量量表中的生理癥狀、身體狀況、睡眠狀況、勞累度、工作效率、總分等方面的療效均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.3 糖尿病

糖尿病患者冠狀動脈疾病的風(fēng)險比無糖尿病患者高2 ～4 倍[12]。研究顯示[13]，耳穴電針能興奮孤束核葡萄糖敏感神經(jīng)元和胰島素敏感神經(jīng)元，降糖效應(yīng)與調(diào)節(jié)上述神經(jīng)元放電活動有關(guān)。胡東霞[14]研究表明，耳穴壓豆可降低2 型糖尿病患者的空腹血糖（FBG）、餐后2h 血糖（2h PBG）（P ＜0.05），具有恢復(fù)胰島功能，降血糖的作用；且能改善患者的生活質(zhì)量，是適合糖尿病患者居家使用的輔助降糖措施。

2.4 肥胖

肥胖是一個獨立的心血管疾病危險因素。肥胖相關(guān)的胰島素抵抗會誘導(dǎo)動脈粥樣硬化（AS）[15]。研究表明，腹部肥胖水平與CHD 的生存時間成負(fù)相關(guān)[16]。耳穴治療肥胖的機制主要是調(diào)節(jié)脾、腎、肺功能，促進(jìn)津液代謝正常；增強下丘腦-垂體-甲狀腺系統(tǒng)功能，加速新陳代謝；改善迷走神經(jīng)興奮和交感神經(jīng)抑制狀態(tài)，從而抑制食欲，促進(jìn)脂肪分解。鄭倩[17]研究顯示，耳穴貼壓可有效降低脾虛濕阻型單純性肥胖患者的體重指數(shù)（BMI）、體脂百分率（F%）、腰圍（WC）、臀圍（HC）、股圍（THC）（P＜0.05）。Cha 等[18]研究顯示，耳穴貼壓可有效降低女性腹部肥胖者的體重、BMI、WC（P ＜0.05）；且在體脂方面TG 的降低幅度遠(yuǎn)大于其他脂質(zhì)組分。

2.5 吸煙

煙草煙霧中的多種化學(xué)物質(zhì)會導(dǎo)致炎癥和脂質(zhì)過氧化，增加AS 的風(fēng)險[19]。其中CO 會降低HDL 的抗氧化能力，尼古丁會增強HDL 的抗趨化能力[20]。研究表明，戒煙可改善HDL 功能，增強膽固醇外流能力，減少炎癥和血小板聚集，是降低冠狀動脈疾病風(fēng)險的有效措施[21]。但尼古丁的戒斷癥狀：焦慮、抑郁、睡眠障礙常導(dǎo)致戒煙失敗。尼古丁替代療法是戒煙最常見的輔助手段，但會引起心悸、胸痛、惡心、嘔吐、胃腸道不適、失眠等。Bier 等[22]研究表明，耳針可有效提高戒煙率，且3 個月后隨訪戒煙率仍顯著。 Wu 等[23]的研究表明，耳穴貼壓可明顯減輕尼古丁戒斷癥狀。Zhang 等[24]研究表明，特異性耳穴貼壓組與非特異性耳穴貼壓組相比吸煙量明顯下降，且尼古丁替代療法使用率低（P＜0.05）。

2.6 C反應(yīng)蛋白（CRP）

超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）參與AS 的形成過程，其與冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[25]。且CRP 的增加會誘導(dǎo)急性冠脈綜合征（ACS）觸發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[26]。王麗等[27]研究發(fā)現(xiàn)，耳穴貼壓可有效降低不穩(wěn)定型心絞痛患者的CRP 水平，與常規(guī)治療和護(hù)理組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。劉鵬[28]在應(yīng)用經(jīng)絡(luò)點穴配合耳穴貼壓治療肥胖兒童的研究中得出，經(jīng)絡(luò)點穴配合耳穴貼壓可有效降低肥胖兒童的hs-CRP 水平，與飲食、運動干預(yù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.7 血漿同型半胱氨酸（Hcy）

高Hcy 是AS 及心腦血管疾病新的獨立危險因子[29]。吳華慧等[30]將120 例H 型高血壓患者分為對照組口服坎地沙坦酯，葉酸組口服坎地沙坦酯和葉酸片，治療組在葉酸組基礎(chǔ)上加耳穴貼壓。治療2 周后，治療組腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素、Hcy 水平均較治療前下降（P ＜0.05）；且與對照組和葉酸組比較下降明顯（P ＜0.05）。

2.8 高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）

研究表明，血清尿酸水平每增加1μmol/L，冠心病和全因死亡的總體風(fēng)險增加20%和9%，冠脈狹窄程度與尿酸水平呈正相關(guān)性[31]。HUA 參與形成CHD 的病理機制主要是：尿酸在細(xì)胞內(nèi)會導(dǎo)致氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，能刺激主動脈平滑肌細(xì)胞的增生，促進(jìn)血小板聚集，加速血栓的形成。王國書等[32]研究顯示，耳穴貼壓配合口服固腎泄?jié)釡捎行Ы档驮缙谕达L(fēng)性腎病血清中的尿酸（UA）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）含量（P ＜0.05），治療總有效率為90.00%；表明耳穴貼壓配合中藥可促進(jìn)尿酸排泄、抑制尿酸合成、減輕腎臟功能的損害。

2.9 白介素-18（interleukin-18， IL-18）

Jin 等[33]研究表明，冠狀動脈疾病患者血漿中的促炎細(xì)胞因子IL-18 水平顯著升高，IL-18 主要是通過誘導(dǎo)炎性細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞和T 細(xì)胞）產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子和趨化因子，如IL6，干擾素-γ（IFN-γ）和單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1），促進(jìn)動脈粥樣硬化形成。胡晨鳴等[34]研究發(fā)現(xiàn)，治療1 個月后，耳穴壓豆組血清中的炎癥因子IL-6、IL-10、IL-18、hs-CRP 及蛋白酶MMP-1、MMP-2、MMP-9 含量均低于常規(guī)西醫(yī)聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療組（P ＜0.05），表明耳穴壓豆可抑制心絞痛患者的炎癥狀態(tài)，減少粥樣斑塊纖維帽的降解，起到穩(wěn)定斑塊的作用。

3 耳穴貼壓對CHD癥狀及并發(fā)癥的改善

3.1 胸悶、胸痛

CHD 患者心絞痛發(fā)作時，會出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)壓榨性疼痛，嚴(yán)重時會有瀕死感，這些癥狀嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，不利于疾病的康復(fù)及預(yù)后。耳穴療法緩解胸痛主要是通過神門、交感、皮質(zhì)下、心、腎、胸、肝等穴位聯(lián)合疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，改善心肌缺血、缺氧，達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。王洪燕[35]研究顯示，耳穴貼壓在按壓10、20、30min 時心率和收縮壓均低于常規(guī)治療和護(hù)理組（P＜0.05），且顯著減少CHD 急性心絞痛患者住院期間心絞痛發(fā)作次數(shù)，縮短了心絞痛的持續(xù)時間。

3.2 睡眠障礙

Lareau 等研究發(fā)現(xiàn)相較于其它疾病，CHD 的失眠率（42.40%）最高。失眠會誘導(dǎo)神經(jīng)自主控制改變，增加氧化應(yīng)激，改變炎癥和凝血反應(yīng)，加速AS[36]。研究顯示，針刺穴位能增強神經(jīng)系統(tǒng)α 波的效應(yīng)，增加機體復(fù)合胺的釋放含量，緩解神經(jīng)壓力以及大腦皮層的緊張疲勞，起到鎮(zhèn)靜安眠的效果。曾洋洋等[37]采用耳穴壓豆治療CHD 失眠患者38 例，與口服艾司唑侖38 例對照觀察，觀察組耳穴選?。盒?、神門、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、交感；治療4 個療程后，觀察組PSQI 量表中的睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙維度得分及AIS 量表中的入睡時間、夜間蘇醒、總睡眠質(zhì)量、白天身體功能維度得分和總分均低于對照組（P ＜0.05）；表明耳穴壓豆能有效改善CHD 失眠患者的睡眠質(zhì)量。

3.3 焦慮、抑郁

焦慮和抑郁是CHD 患者最常見的心理障礙，其抑郁患病率是一般人群的3 倍[38]。研究顯示，焦慮、抑郁會增強血液中血小板的活性，減少循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs）的數(shù)量[39]，易致ACS 的發(fā)生。趙鑫等[40]將128 例老年CHD 并發(fā)抑郁情緒的患者分為，常規(guī)藥物治療配合健康教育 32 例、耳穴貼壓32例、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激32 例、耳穴貼壓聯(lián)合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激32 例。治療6 周后，4 組漢密爾頓抑郁量表（HADM）評分和Rosenberg 編制的自尊量表（RESE）評分均低于治療前（P ＜0.05、P ＜0.01）；耳壓聯(lián)合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激組的HADM 和RESE 評分明顯低于常規(guī)治療配合健康教育組（P ＜0.05）。研究表明，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激配合耳穴貼壓結(jié)合穴位和電流的雙重效應(yīng)能更好地改善CHD 患者的抑郁情緒。

3.4 便秘

CHD 患者，由于心功能減退，胃腸道供血不足，以及限制活動后腸蠕動減弱，常導(dǎo)致便秘。CHD 患者發(fā)生便秘時，用力排便會增加腹內(nèi)壓及心臟負(fù)荷，極易誘發(fā)心絞痛，嚴(yán)重者致心肌梗死、心律失常，甚至猝死。目前相關(guān)對癥治療有口服緩瀉劑、灌腸劑，但會增加心血管疾病的風(fēng)險[41]。杜海燕[42]研究表明，耳穴壓豆可通過調(diào)節(jié)胃腸道功能和內(nèi)分泌功能有效的緩解老年CHD 患者的腹脹癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。劉佳[43]研究表明，耳穴貼壓可有效改善CHD 患者的臨床癥狀體征以及便秘、腹脹、納減等消化道癥狀，且避免了灌腸、肛門給藥等給患者帶來的不適感，有利于疾病的康復(fù)。

4 小結(jié)

綜上所述，耳穴貼壓可通過有效調(diào)控冠心病的相關(guān)危險因素，緩解相關(guān)癥狀，起到防治心血管疾病的目的。且無藥物毒副作用，操作簡便，安全可靠，經(jīng)濟實用，易于患者接受，適合長期應(yīng)用，值得臨床推廣。但現(xiàn)階段耳穴貼壓的應(yīng)用仍存在以下問題：（1）進(jìn)行辨證治療的研究較少，其分型標(biāo)準(zhǔn)各異，選穴也較繁雜。今后的研究，應(yīng)進(jìn)一步的明確CHD 患者的辨證分型，科學(xué)的選穴。（2）隨機對照試驗的方法學(xué)質(zhì)量普遍較差：入選標(biāo)準(zhǔn)不精確，隨機化和分配隱藏方法不明確，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的診斷程序和不良事件監(jiān)測，參與者盲法和結(jié)果評估有關(guān)的偏倚問題也比較常見。因試驗方法不嚴(yán)謹(jǐn)，結(jié)果的有效性可能被高估，所以，應(yīng)實施規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、標(biāo)準(zhǔn)的臨床隨機對照試驗，建議重復(fù)測量，長期追蹤。（3）基礎(chǔ)研究較少，機制研究不深入：今后應(yīng)通過大量的動物實驗深入探討耳穴療法的作用機制，為耳穴療法在CHD 中的應(yīng)用提供客觀有力的依據(jù)。（4）目前耳穴貼壓對冠心病傳統(tǒng)危險因素的研究已比較多見，而對新近危險因素如高膽紅素血癥、高纖維蛋白原血癥、D2-聚體、低脂聯(lián)素血癥、非對稱性二甲基精氨酸尚未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)研究。（5）耳穴貼壓由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員貼壓后，要求患者經(jīng)常按壓刺激，因此需要較高的依從性，否則無法達(dá)到效果。可以探討一種能自行刺激穴位的耳穴貼壓介質(zhì)，將更有利于耳穴貼壓的應(yīng)用和推廣。