張麗，匡洪影

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科二科， 黑龍江 哈爾濱 150040)

經(jīng)前期綜合征是指反復(fù)在黃體期出現(xiàn)的周期性以情感、行為和軀體障礙為特征的綜合征[1]。周期性反復(fù)出現(xiàn)為其臨床特點(diǎn)，月經(jīng)來潮后癥狀自然消失，影響正常的工作、生活和學(xué)習(xí)。中醫(yī)將其歸屬于經(jīng)行浮腫、經(jīng)行頭痛、經(jīng)行身痛、經(jīng)行情志異常、經(jīng)行泄瀉等范疇。其發(fā)病機(jī)制并未明確。本文主要通過中醫(yī)和西醫(yī)兩個(gè)方面對(duì)經(jīng)前期綜合征的病因進(jìn)行淺析。

1 經(jīng)前期綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)

1.1 肝郁

葉天士的《臨證指南醫(yī)案》中指出“女子以肝為先天”，肝臟在女性的一生中扮演著不可或缺的作用，與女性月經(jīng)的來潮和周期性息息相關(guān)。肝主疏泄，喜條達(dá)，藏血而司血海，血海按時(shí)滿溢，則形成月經(jīng)。肝經(jīng)走行“循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹”，故肝郁則導(dǎo)致經(jīng)行情志異常，經(jīng)行乳房脹痛，經(jīng)行小腹疼痛等疾病。許茹通過對(duì)1949—2014年治療經(jīng)前期緊張綜合征方劑組方用藥規(guī)律的分析發(fā)現(xiàn)肝郁為其主要的證型[2]。梁潔莎等研究發(fā)現(xiàn)疏肝理氣法能夠明顯改善經(jīng)前期綜合征臨床癥狀，提高療效[3]。高明周等通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)前平顆粒能夠明顯改善肝氣上逆患者經(jīng)前期綜合征的臨床癥狀，改善患者的激素水平[4]。更有研究表明，經(jīng)前期綜合征肝氣郁證患者小腦腦區(qū)活動(dòng)增強(qiáng)，而額葉部位活動(dòng)減弱，尤其是眶額部皮質(zhì)、額葉內(nèi)側(cè)面[5]。

1.2 腎虛

腎為先天之本，腎藏精，主生長發(fā)育和生殖，腎精為化血之源，腎氣旺盛，才能夠在后天水谷精微的充養(yǎng)下成熟并生成天癸，促成月經(jīng)的生成?！端貑枴て娌≌摗分兄赋觯骸鞍j(luò)者，系于腎?！蹦I脈通過關(guān)元與任脈相交，與沖脈下行并行，與督脈同是“貫脊屬腎”，故腎與女性的月經(jīng)息息相關(guān)，起到了主導(dǎo)和決定性作用。腎虛則沖任血虛不固，導(dǎo)致胞脈失養(yǎng)，出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)或一系列經(jīng)前期癥狀。甄文華等研究發(fā)現(xiàn)六味地黃丸能夠有效治療經(jīng)前期綜合征，改善癥狀并使紊亂的內(nèi)分泌及植物神經(jīng)功能得到糾正、失調(diào)的血液流變學(xué)狀態(tài)得到改善[6]。王新梅在治療中發(fā)現(xiàn)肝郁腎虛是經(jīng)前期綜合征的主要病機(jī)，補(bǔ)腎疏肝能夠較好的改善患者經(jīng)前期綜合征的癥狀[7]。

1.3 脾虛

脾為后天之本，氣血生化之源，化生水谷精微，不斷充養(yǎng)腎精，先后天相互滋生，使血海按時(shí)滿溢。脾虛導(dǎo)致許多婦科疾病。《陳素庵婦科補(bǔ)解》中指出：“經(jīng)正行忽病泄瀉，乃脾虛，亦有外感冷風(fēng)、內(nèi)傷飲食而致脾氣不實(shí)者?！薄度~天士女科證治秘方》云：“經(jīng)來遍身浮腫，此乃脾土不能克化，水變?yōu)槟[?！蓖蹩烁F教授認(rèn)為經(jīng)前期綜合征重在臟腑辨證,尤其是肝脾兩臟，按照急則治其標(biāo)的理論治療脾虛瘀熱互結(jié)之經(jīng)前期綜合征取得良好效果[8]。謝紅亮等的研究發(fā)現(xiàn)健脾疏肝針法能夠調(diào)節(jié)經(jīng)前期綜合征肝氣逆證機(jī)體內(nèi)分泌達(dá)到平衡狀態(tài)而減輕臨床癥狀[9]。曹東東等人提出“實(shí)則陽明，虛則太陰”的病機(jī)，并提出從六經(jīng)病欲解時(shí)治療經(jīng)前期綜合征的中醫(yī)治療思路[10]。

1.4 氣血虛弱

婦女在經(jīng)前及經(jīng)期，氣血均下注于沖任、胞宮、使血海滿溢，此為月經(jīng)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》說：“人之所有者，血與氣耳?！薄毒霸廊珪ぱC》又說：“人有陰陽，即為血?dú)??！敝嗅t(yī)認(rèn)為氣為血之帥，血為氣之母，氣血旺盛才能使月經(jīng)正常來潮，而氣血虛弱則導(dǎo)致多種月經(jīng)疾病。氣虛則血不行，血虛則氣無以為充，氣血虛弱則能導(dǎo)致經(jīng)行頭痛、經(jīng)行身痛、經(jīng)行眩暈等疾病。池雷認(rèn)為胞宮氣血由主體氣血轉(zhuǎn)化而來，胞宮氣血異常是月經(jīng)病發(fā)生的主要病機(jī)[11]。胡國華教授認(rèn)為調(diào)理氣血能治療這一疾病，并在臨床上取得可靠的效果[12]。耿鳳燕等認(rèn)為經(jīng)前期綜合征發(fā)生與臟腑的失調(diào)及氣血精液的不足和逆亂關(guān)系密切，認(rèn)為主要病機(jī)為肝失疏泄, 脾失健運(yùn), 腎失封藏, 氣血失調(diào)[13]。

1.5 瘀血阻滯

《傅青主女科》中指出：“沖為血海，任主胞胎，為血室，均喜正氣相通，最惡邪氣相犯。”寒凝、氣滯、血熱等均可導(dǎo)致瘀血阻滯，不通則痛，故可導(dǎo)致經(jīng)行腹痛、經(jīng)行頭痛、經(jīng)行發(fā)熱等病。趙麗認(rèn)為痰瘀阻絡(luò)是導(dǎo)致經(jīng)行頭痛的重要原因，并應(yīng)用火針療法治療本病[14]。常蔚認(rèn)為瘀血阻滯是其基本病機(jī)，治療原則為 “活血祛瘀, 通調(diào)沖任”，通過研究發(fā)現(xiàn)活血結(jié)合其他療法能夠較好地治療經(jīng)前期綜合征，明顯改善患者癥狀[15]。鐘秀馳等發(fā)現(xiàn)紅金消結(jié)膠囊能夠明顯改善中醫(yī)癥候，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素水平，有效治療經(jīng)前期綜合征，從而證明行氣活血法是經(jīng)前期綜合征的病機(jī)之一[16]。陳瑩教授指出氣滯血瘀是本病的病機(jī)之一，活血行氣法能夠減輕患者的癥狀，使血隨氣行,氣血調(diào)和[17]。

1.6 痰濕蘊(yùn)結(jié)

清·張璐《張氏醫(yī)通·頭痛門》中指出：“每遇經(jīng)行輒頭痛，氣滿，心下怔忡，食之減少，肌膚不澤，此痰濕為患也。”痰濕阻滯沖任，經(jīng)行之際，氣血下注沖任，沖氣偏盛，沖氣夾痰濕上逆，發(fā)為經(jīng)行頭痛、經(jīng)行眩暈等，水濕宣泄不利，溢于肌膚發(fā)為經(jīng)行浮腫，痰濕蒙蔽心竅，發(fā)為經(jīng)行情志異常。陳瑩教授觀察到許多女性后天失養(yǎng)，形體偏胖，并伴有脾虛的典型癥狀，補(bǔ)氣健脾除濕法能夠做到較好的對(duì)癥治療，起到明顯的效果，故痰濕蘊(yùn)結(jié)是本病的病機(jī)之一[17]。原榮在月經(jīng)前期緊張癥的辨證施治闡述到經(jīng)前期綜合征的其中一個(gè)原因是脾水濕停留型，導(dǎo)致經(jīng)行浮腫、經(jīng)行嘔吐等病，健脾利濕能夠起到較好的作用[18]。臨床上應(yīng)根據(jù)患者癥狀、生活習(xí)慣及形體結(jié)合舌脈辨證施治，考慮痰濕蘊(yùn)結(jié)或兼夾其他證型。

除上述的證型外，有研究表明經(jīng)前期綜合征與體質(zhì)因素或人格因素有關(guān)系，體質(zhì)影響和決定著致病因素的易感性和疾病的傾向性,其中以肝氣郁滯型多見[19-20]。劉明輝認(rèn)為本病多由情緒因素致病，運(yùn)用針刺治療能夠改善氣郁型體質(zhì)患者的癥狀，且療效顯著[21]。有人認(rèn)為外邪、生活所傷是經(jīng)前期綜合征發(fā)生的外在條件，發(fā)現(xiàn)育齡期女性、女大學(xué)生因生活壓力大導(dǎo)致經(jīng)前期綜合征的發(fā)病率更高[22-24]。

2 經(jīng)前期綜合征的西醫(yī)病因

2.1 精神社會(huì)因素

張艷清的研究表明經(jīng)前期綜合征與精神心理和社會(huì)環(huán)境的相互作用有關(guān)，與對(duì)月經(jīng)的認(rèn)知、生活習(xí)慣、負(fù)性生活事件有關(guān)，個(gè)性影響月經(jīng)的癥狀和強(qiáng)度[25]。喻琴的研究也表明了經(jīng)前期綜合征與對(duì)待月經(jīng)的態(tài)度和應(yīng)對(duì)方式有關(guān)[26]。丁可嘉通過研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)前期綜合征的輕重程度與社會(huì)生活事件的發(fā)生成正相關(guān)，社會(huì)生活事件影響情緒導(dǎo)致了經(jīng)前期綜合征的發(fā)生[27]。中醫(yī)中的外邪、生活所傷與西醫(yī)的精神社會(huì)因素基本一致。喬明埼通過大樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)后得出結(jié)論：因育齡期女性所受的來源于日常生活、學(xué)習(xí)、社交等的壓力更大，故其并發(fā)經(jīng)前期綜合征的幾率遠(yuǎn)比其他年齡段女性更高[23]。鄭蓉也得出了相似結(jié)論，表明63%上的女大學(xué)生經(jīng)前期綜合征與來源于環(huán)境及生活的壓力有關(guān)[24]。

2.2 卵巢激素水平

喬明埼等人通過觀察肝氣逆證經(jīng)前期綜合征患者月經(jīng)周期中孕酮和雌二醇的變化發(fā)現(xiàn)患者孕酮和雌二醇沒有正常的分泌高峰，故孕酮、雌二醇卵泡期分泌高峰的低平與黃體期分泌峰的闕如是經(jīng)前期綜合征肝氣逆證微觀機(jī)理之一[28]。陳麗剛等研究表明優(yōu)思明及媽富隆均有緩解經(jīng)前期綜合征的作用，且優(yōu)思明效果較明顯，證明孕酮具有減輕經(jīng)前期綜合征癥狀的作用[29]。Peter J Schmidt的研究證明了雌二醇和孕酮水平從低到高的變化，而不是穩(wěn)態(tài)水平，與經(jīng)前期焦慮癥癥狀的發(fā)作有關(guān)[30]。在Segebladh的研究中，與單用低劑量雌二醇相比，癥狀復(fù)發(fā)主要是在雌二醇/黃體酮的回歸時(shí)觀察到的，這表明黃體酮是引發(fā)癥狀的激素事件或卵巢類固醇水平的重要組成部分，需要達(dá)到特定的閾值來觸發(fā)癥狀[31]。

2.3 泌乳素

對(duì)于經(jīng)前期綜合征泌乳素水平的研究結(jié)果并不一致。Rocha Filho EA等研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用必需脂肪酸治療經(jīng)前期綜合征治療前后泌乳素濃度未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異，表明藥物對(duì)催乳素沒有直接影響。這說明癥狀的改善可能是由于組織對(duì)催乳素的敏感性改變[32]。Hashemi S等人的研究經(jīng)前期綜合征患者血清泌乳素水平顯著高于正常女性，證明經(jīng)前期綜合征與血清泌乳素水平有相關(guān)性[33]。熊光峰等研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)前期綜合征患者經(jīng)前期泌乳素水平顯著升高，與許多經(jīng)前癥狀有明顯關(guān)系[34]。通過對(duì)經(jīng)前期綜合征患者血β-內(nèi)啡肽和泌乳素與經(jīng)前癥狀的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)前期綜合征患者血β-內(nèi)啡肽水平降低，血清泌乳素水平升高，認(rèn)為泌乳素濃度升高可能由于β-內(nèi)啡肽濃度降低，導(dǎo)致下丘腦泌乳素抑制因子的分泌異常所致[35]。

2.4 β-內(nèi)啡肽

β-內(nèi)啡肽是一種肽類激素，由下丘腦和垂體合成并分泌，在女性生殖內(nèi)分泌中起重要作用。有研究表明經(jīng)前期綜合征患者在月經(jīng)前一周和月經(jīng)流量的第一天顯示血漿β-內(nèi)啡肽降低，在下一個(gè)卵泡期恢復(fù)正常水平，無癥狀女性未發(fā)現(xiàn)β-內(nèi)啡肽水平的變化[36]。經(jīng)前期綜合征患者在經(jīng)前血漿β-內(nèi)啡肽水平顯著下降，運(yùn)動(dòng)療法可以升高血漿β-內(nèi)啡肽水平，從而緩解癥狀。馬艷妮等研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)前期綜合征大鼠海馬細(xì)胞中β-內(nèi)啡肽顯著減少, 而經(jīng)前平可以逆轉(zhuǎn)這一改變[37]。熊光峰等發(fā)現(xiàn)經(jīng)前期綜合征患者血β-內(nèi)啡肽水平降低，認(rèn)為可能β-內(nèi)啡肽濃度降低導(dǎo)致了泌乳素濃度升高[35]。有許多研究表明運(yùn)動(dòng)可以增加血清β-內(nèi)啡肽的濃度，調(diào)節(jié)激素水平[38-39]，故運(yùn)動(dòng)可以改善經(jīng)前期綜合征患者的癥狀。

2.5 5-羥色胺

中樞性5-羥色胺水平的降低與經(jīng)前期綜合征的發(fā)生關(guān)系密切。經(jīng)前期綜合征患者的5-羥色胺水平在黃體期較低，而正常女性這一時(shí)期的水平開始增高，這表明經(jīng)前期綜合征的發(fā)生與經(jīng)前5-羥色胺水平缺陷有關(guān)。研究證實(shí)，經(jīng)前期綜合征的發(fā)病機(jī)制與中樞5-羥色胺、單胺氧化酶、5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體及5-羥色胺受體亞型功能異常密切相關(guān)，5-羥色胺通過基因多態(tài)性、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、神經(jīng)遞質(zhì)代謝和傳遞等途徑參與經(jīng)前期綜合征的發(fā)生、發(fā)展[40]。有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)前期綜合征與黃體期5-羥色胺功能紊亂有關(guān): 血小板5-羥色胺攝取量降低，全血5-羥色胺基線水平降低，血小板單胺氧化酶的活性降低[41]。經(jīng)前期綜合征可能與額葉和海馬5-羥色胺3A R和5-羥色胺3BR異常表達(dá)并增加5-羥色胺3通道電流有關(guān)[42]。

2.6 前列腺素

前列腺素可導(dǎo)致經(jīng)前期綜合征的發(fā)生，其在全身各個(gè)組織中均有表達(dá)，可導(dǎo)致平滑肌收縮。楊繼紅等提到高濃度的前列腺素F2α作用于子宮內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈壁上相應(yīng)受體，從而導(dǎo)致子宮平滑肌痙攣性收縮，產(chǎn)生原發(fā)性痛經(jīng)，且痛經(jīng)癥狀與PGF2α的濃度密切相關(guān)[43]。有報(bào)道表明，經(jīng)前期綜合征患者尿中環(huán)磷酸腺苷、前列腺素E2和前列腺素F2α的排泄量顯著減少[44]。Koshikawa N等研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)前期綜合征患者的黃體晚期前列腺素F2α的血漿濃度顯著降低，而卵泡期和黃體中期前列腺素E血漿濃度、卵泡中期前列腺素E2α和黃體中后期血栓素B2明顯升高[45]。因此，經(jīng)前期癥狀與前列腺素水平關(guān)系密切，而多年經(jīng)驗(yàn)表明運(yùn)用前列腺素抑制劑可以改善經(jīng)前期綜合征患者的軀體癥狀。

3 總結(jié)與展望

目前，中醫(yī)認(rèn)為經(jīng)期前綜合征的病因與肝脾腎功能失調(diào)有關(guān)，女子以肝為先天、脾胃為氣血生化之源、后天之本、腎為先天之本，調(diào)節(jié)肝脾腎功能能夠改善經(jīng)前期綜合征的癥狀與體征，病因還涉及瘀血阻滯、痰濕蘊(yùn)結(jié)，對(duì)證進(jìn)行活血化瘀或祛痰除濕能夠有效治療。西醫(yī)對(duì)經(jīng)前期綜合征的研究趨向于精神因素、卵巢激素水平、泌乳素的影響，并逐漸深入到因子水平。

經(jīng)前期綜合征的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，更有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)前期綜合征病人杏仁核體積更大、功能連接性具有差異[46]，主要采取運(yùn)動(dòng)療法、心理療法、對(duì)癥治療的措施，但效果欠佳、不易推廣。在今后的研究中，要加強(qiáng)對(duì)經(jīng)前期綜合征病因及治療的研究，明確每個(gè)癥狀所對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病機(jī)與西醫(yī)病因，針對(duì)每一種癥狀都有其有效的處理方式，明確哪個(gè)中醫(yī)處方或西醫(yī)治療可以緩解對(duì)應(yīng)的證型及癥狀，觀察治療后中西醫(yī)指針的改變，進(jìn)一步明確病因，為減輕患者痛苦不斷努力。