孫曉龍，于文慧，趙振宇，王旭，田羊，趙鋼*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江省軍區(qū)第一離休干部休養(yǎng)所,黑龍江 哈爾濱 150000)

趙鋼教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士研究生導師，黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院周圍血管病科主任，從事中西醫(yī)結合周圍血管病工作40余年,對股腫的分型、病因病機、辨證論治積累了豐富經(jīng)驗,形成較系統(tǒng)的理論體系。筆者有幸跟隨趙鋼教授學習，現(xiàn)根據(jù)跟診學習所得將趙鋼教授治療股腫的經(jīng)驗介紹如下。

1 根據(jù)股腫的辨證分型確定不同的活血化瘀之法

股腫是指血液在脈道內(nèi)發(fā)生異常凝固，從而引起脈道阻塞、氣血流通障礙的疾病。本病相當于西醫(yī)學的下肢深靜脈血栓形成(Lower deep venous thrombosis，LDVT)。中醫(yī)對股腫的認識久遠，唐代孫思邈《備急千金要方》中記載“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱”；清代唐榮川《血證論》：“瘀血流注，亦發(fā)腫脹，乃血變成水之證”，又說“有瘀血腫痛者，宜消瘀血，瘀血消散則痛腫自除”。這充分說明中醫(yī)很早便對此病有了深刻的認識，并提出了相應的治法[1]。趙鋼教授在深入的觀察與臨床實踐中，不斷總結剖析前人對本病的辨證分型、治療原則和療效評價等問題，并結合中藥對本病的臨床應用情況，將股腫分為以下三種證型：濕熱下注型；脾虛濕瘀型；氣虛血瘀型[2]。血瘀是本病的主要病機，治療上應以活血化瘀為主，在每種分型的中藥治療上善用不同的活血化瘀之法。

1.1 濕熱下注型應用破血逐瘀法

此型患者多因飲食不節(jié)，素食肥甘厚味，濕熱內(nèi)生。濕為陰邪，重著粘滯，其性趨下，熱隨濕下導致絡脈阻滯，熱壅絡脈而致血瘀，濕熱之邪不去則瘀血不除。主要癥候表現(xiàn)為患肢發(fā)熱、紅腫、疼痛，活動受限；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。故治療應以清熱利濕為主[3]。

目前大多數(shù)醫(yī)家對于此型辨證用藥都注重清熱利濕，藥物選用上多為金銀花、黃連、黃柏、薏苡仁等苦寒清熱之品[4]，前期雖能取得速效，但不利于疾病的根本治療。過于清熱利濕又可傷及陰液，加重血栓形成，血本屬陰，易損難成，加之瘀血不去，新血不生，此階段如果處理不當，極易留下后遺癥，給后續(xù)治療帶來麻煩。故趙鋼教授主張此型清熱利濕藥物應中病即止，同時可少佐滋陰養(yǎng)血中藥如麥冬、玉竹、枸杞子等，同時注重活血破瘀中藥的應用,如三棱、莪術等，在應用活血破瘀藥的過程中，還應注意化瘀勿傷正氣。在成方的選擇上一般應用二妙丸合五味消毒飲加減。此病前期以實證為主，故攻邪應有度，祛邪要務盡，以免病情反復。

濕熱為患，此為實證，邪氣勢盛，必趁正氣未損之時，大力攻邪為良策，此時正氣未衰，尚有一戰(zhàn)之力，故用藥以猛為主，三棱、莪術破血逐瘀之品盡可用之，倘若畏縮不前，貽誤時機，正氣一衰則可變生它證。再者用藥力猛但絕非孟浪，還應結合患者具體情況與邪氣之強弱而定，絕不可見濕熱就驟投猛藥，恐有助邪傷正之患。

1.2 脾虛濕瘀型應用溫陽活血法

此型熱邪已散，獨留濕邪困脾，脾為濕所阻，失其運化水濕之職，濕邪困阻，脈道不通，濕阻成瘀，故此期應以健脾利濕治療為主[5]。臨床多表現(xiàn)為患肢腫脹朝輕暮重，活動后加重，休息抬高下肢后減輕，青筋迂曲，或起濕疹，或成潰瘍；倦怠乏力；舌淡，邊有齒印，苔薄白，脈沉。

此型多病勢遷延，因濕邪纏綿難愈，其本又為陰邪，易損傷陽氣，“血得寒則凝，得溫則行”，故此型在應用健脾利濕方法的同時還應輔以溫陽活血的中藥。但臨床上很多醫(yī)家因顧慮溫陽藥過于辛烈，易損傷陰血，故投鼠忌器，往往不敢應用溫陽中藥。趙鋼教授大膽嘗試，于此型中應用桂枝、炮姜等，取得了十分顯著的臨床效果。具體用方則采用升陽益胃湯配合陽和湯加減。

在溫陽活血同時，更謹記血不利則為水的經(jīng)典古訓，重視活血利水藥物的應用，如益母草、牛膝等。此時可重用牛膝，用量可達30 g，但要防止利濕藥過量，從而出現(xiàn)陰液損傷，促使血栓形成，加重瘀阻癥狀的情形。

此型中血易活而濕難去，脾虛而濕自生于內(nèi)，脾氣不健，濕何以化。故生炒白術二者可相合而用，生白術祛濕而不傷正氣，炒白術健脾而不辛燥，二者合用可行健脾利濕之效。酌加枳實逐痰濕于內(nèi)，蒼術散濕氣于外，澤瀉導濕于下，如此再配合活血藥物方可事半功倍。

1.3 氣虛血瘀型應用補氣活血法

此型患者濕熱邪氣已去，但正氣被傷，各臟腑功能失調(diào)，患者久病正氣不足，氣傷則血行不暢，氣不暢則血行緩慢，氣虛無力行血因而成瘀[6]。臨床多表現(xiàn)為患肢疼痛，神疲乏力，氣短，動則益甚，顏面微浮，或半身不遂，大便稀溏或便秘不暢，小便清，故治療應以益氣活血為法。臨床上多以王清任補陽還五湯加減，注重黃芪的用量，可用至60 g以上。

另外還應注意久病多郁，久病及腎，病情日久，肝失其調(diào)達之性，腎失其封藏之本，往往患者會出現(xiàn)肝郁氣滯，腎氣不足的表現(xiàn)。出現(xiàn)胸脅苦滿，郁郁寡歡，不思飲食，腰膝酸軟，神疲乏力的癥狀。故在辨證組方時還應考慮到疏肝解郁，調(diào)暢情志，補腎益氣，填精生血。疏肝解郁仍可應用桂枝，桂枝可疏解郁陽，鼓舞陽氣，宣散于肌體，陽氣得行，血自可流通。補腎可用熟地黃，山藥之品，其性平和而不竣烈，正適合久病體虛之人。此型應用活血藥不可用虎狼之藥，以免加重正氣損傷。因?qū)嵽D虛，虛實夾雜，活血過猛，傷及已損之正氣，非但活血無功，反而加疾于身。故用藥當以和緩為主，養(yǎng)護正氣為先，活血藥物可選擇三七、川牛膝、當歸、丹參等攻補兼施之藥，并以補養(yǎng)正氣為主，徐補緩攻，循序漸進，以期病愈。

2 通過瀉下法達活血之功

趙鋼教授認為本病病在陰而治在陽，病在陰血，治在活血，血瘀伴隨著疾病的整個進程中，不同的疾病進程表現(xiàn)出不同程度的熱、濕、虛之證。如濕熱初起，下注為患，濕熱并重，病勢較急，脈道阻塞較重；再者若病日久，瘀久而化熱，其正氣未虛，與內(nèi)生之邪熱相搏，患者出現(xiàn)疼痛難忍，口干舌燥，渴喜涼飲，便秘溲赤，舌質(zhì)暗紅或紫暗，舌苔黃膩或黑燥，脈象滑數(shù)或弦數(shù)等癥狀。這正是熱結在里，瘀阻不通之象，故治法上應予瀉熱逐瘀，通閉解結。通過瀉下法使腑氣得下，熱邪隨二便而出，阻滯一除，氣血自可周行，藥雖瀉下，實為活血，這便是通過下法而達活血之目的。

張景岳在《類經(jīng)》中提到“二虛一實者兼其實，開其一面也；二實一虛者兼其虛，防生不測也。”此病期患者正是既有正氣不足，氣血兩虛之象，又有濕熱瘀阻，下焦閉結之證，故以治實為先，開其一面，邪熱一退，氣血流通，虛證自解。但瘀阻日久，常規(guī)活血化瘀藥物藥力過輕，加之本病病位在下，藥力難達下焦，經(jīng)云“其在下者，引而竭之”，故應選擇瀉下逐瘀，泄熱散結的中藥，此處常選用桃核承氣湯加減。

桃核承氣湯載于《傷寒論》，是大黃類方的活血化瘀劑，具有通下瘀熱的作用。原方是治療傷寒邪在太陽不解，循經(jīng)入腑化熱，與血相搏，結于下焦之蓄血證。證屬瘀熱互結下焦，治當因勢利導，逐瘀瀉熱，以祛除下焦之蓄血。本方桃仁、大黃并用為君，桃仁用量20 g，活血破瘀，大黃重用30 g，破瘀泄熱，兩者配伍瘀熱并治。桂枝通行血脈，助桃仁活血化瘀，配于寒涼破瀉方中，亦可防止寒涼凝血之弊。芒硝泄熱軟堅，助大黃下瘀泄熱，共為臣藥。本方苦寒清熱，活血瀉下，本病病位在下，藥力可直達下焦，其力迅猛，有斬關奪將之功，腑氣得下，濕熱之邪隨大便而出，阻滯一除，氣血自可周行。趙鋼教授總結應用本法治療重癥下肢動脈硬化閉塞癥患者18例，取得滿意療效[7]。

清代葉香巖在《臨證指南醫(yī)案》中多次提及“初病在經(jīng)，久病入絡，故每取蟲蟻迅速飛走諸靈,俾飛者升,走者降，血無凝著,氣可宣通,與攻積除堅”[8]。于方中酌加全蝎、蜈蚣等蟲類藥材，可入絡行血，搜剔逐邪[9]?；霾粋?，方中加入炙甘草、山藥、淡豆豉顧護胃氣，以防苦寒重劑，戧伐脾胃，損耗氣血。此證雖是因虛致實，虛實并見，但以治實為主，實邪去而正自復，瘀熱除而病自安。

3 根據(jù)“動脈靜、靜脈動”理論指導調(diào)護

動脈求“靜”，是指動脈缺血性疾病的治療需要靜養(yǎng)的狀態(tài)，不宜勉強、過度行走，在靜中治療，循序漸進。靜脈求“動”，為陰中求陽，一語道出像股腫等靜脈淤積性疾病，不宜久站久坐，要通過行走、運動來促進靜脈血的回流，從而達到活血化瘀之目的。動中有靜，靜中有動，中醫(yī)理論離不開“和”字，離不開儒家的中庸之道?！皠用}靜、靜脈動”理論不僅能指導該疾病的調(diào)護，更在辨證用藥上起指導作用。陰中求陽，陽中求陰是調(diào)整機體平衡的至理，陰平陽秘才是祖國醫(yī)學追求的最高境界。

4 典型病例

患者張某,男,58歲，因“雙下肢腫脹、疼痛2個月”就診于趙鋼教授門診?；颊唠p下肢紅腫疼痛,行走后加重，入夜尤甚，口渴而不欲飲，小便短赤，大便秘結。雙下肢腫脹，皮膚呈暗紅色，淺靜脈擴張，皮溫高,腓腸肌觸痛陽性，足背屈誘發(fā)疼痛。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷:股腫，濕熱下注證。治以清熱利濕、活血通絡。方藥:桃核承氣湯加味。桂枝30 g，桃仁30 g，生大黃30 g(后下)，蒼術、黃柏、金銀花、野菊花、紫花地丁各15 g,蒲公英30 g，澤瀉、紅花、川牛膝、連翹、麥冬各15 g,玉竹20 g,益母草、生薏苡仁各30 g。7劑,日1劑，水煎早晚分服。二診:服藥后每日瀉下3次，自覺下肢紅腫癥狀好轉,疼痛減輕，皮膚溫度降低，舌苔消退，脈象轉靜，自覺乏力身重，舌體略胖大。上方去生大黃，蒼術，黃柏，金銀花，蒲公英，將桃仁用量減為15 g，加山藥25 g，茯苓15 g，炒白術15 g，當歸15 g。10劑，日1劑，水煎早晚分服。三診：下肢已無紅腫熱痛，乏力減輕，舌淡，苔白，脈緩。囑患者口服康脈膠囊及黃芪20 g，山藥10 g代茶飲，適度鍛煉,不可勞累。

按:患者為中年男性,素來飲食不節(jié),嗜食肥甘厚味,飲酒無度,以致濕熱內(nèi)生，阻礙脾胃運化之機，水濕內(nèi)停,阻于脈道,營血運行不暢,瘀久化熱,故見下肢紅腫,皮膚溫度升高;舌紅、苔黃、脈滑均為濕熱之象。濕熱為患，唯下法取效最速，故于方中重用大黃30 g，瀉下逐瘀，谷道得運，濕熱自出，同時配合桃仁、桂枝、紅花等活血藥物輔助君藥以逐邪，蒼術、黃柏、金銀花、野菊花、紫花地丁清熱解毒兼可利濕,大力攻邪不忘用麥冬、玉竹顧護陰液，保護胃氣，諸藥合用，共奏清熱利濕，活血化瘀之功[10]。若非如此竣猛之法，安得十全之效。二診熱邪退而濕仍存，脾虛生濕，運化失司，故方中去大黃等苦寒瀉下之品，加山藥，茯苓等健脾益氣之藥，以求治病求本。三診邪氣已散，唯脾虛仍存，故予黃芪，山藥代茶飲，正所謂王道無近功，多用自有益，又防氣虛而血行不暢，故囑患者口服康脈膠囊。

近年來對股腫的治療不再局限于中藥內(nèi)服，在中醫(yī)理論指導下應用現(xiàn)代醫(yī)療設備進行外治，也取得一定的療效。張喜珍等以冰片、紅花、延胡索、丹參等藥物煎熬過濾取汁，將藥汁浸于藥墊，再敷于患者下肢疼痛點，運用中藥定向透藥儀器，透皮給藥達到治療疾病的目的[11]?；蛑苯右悦⑾酢⒈夥笥诨贾玔12]。就目前來看效果還算理想，但具有不可避免的局限性，在使用過程中需要注意患肢多有水腫、紅腫等癥狀，肌膚脆薄，外治法稍有不慎極易造成皮膚破潰，創(chuàng)口難斂，加重病情。

趙鋼教授強調(diào)本病在正確辨證的前提下,于每一種證型用藥時應全面考慮，權衡濕、熱、虛的輕重緩急,辨證施治，重視病人個體化差異，只有這樣才能獲得最佳的治療效果。