文/王長(zhǎng)虹 付怡芳 胡憲章

強(qiáng)迫癥的治療現(xiàn)狀

有賴于現(xiàn)代媒體的宣傳與科普宣教，強(qiáng)迫癥作為精神科的“頑疾”之一，如今在普通人群中也擁有極高的知名度。反復(fù)洗手、反復(fù)檢查門窗、害怕貓狗及傳染病……這些體驗(yàn)其實(shí)也常常發(fā)生在普通人身上，然而洗手終有凈時(shí)，檢查后也終歸放心，害怕貓狗更可繞行，隨后也就能繼續(xù)自己的日常生活了。但對(duì)于真正的強(qiáng)迫癥病人而言，思想和行為就此滯留，隨之而來的是洪水猛獸般的窮思竭慮，這是健康人很難感同身受到的痛苦。國(guó)外資料顯示強(qiáng)迫癥的終生患病率高達(dá)2%1，這種以持續(xù)的強(qiáng)迫思維和反復(fù)的強(qiáng)迫動(dòng)作為主要臨床特征的常見疾病難以治愈，除此之外還具有起病早、病情遷延、易復(fù)發(fā)、易致殘等特點(diǎn)，不僅家屬為之焦慮，患者為之痛苦，連醫(yī)生也為之頭疼，可謂是精神科公認(rèn)的“難題”。

由于嚴(yán)重影響生活、學(xué)習(xí)與工作，強(qiáng)迫癥患者的求治意愿往往十分強(qiáng)烈。目前強(qiáng)迫癥的治療方法有很多，但實(shí)際療效及預(yù)后往往不佳。精神科醫(yī)生常用的藥物治療對(duì)30%-60%的強(qiáng)迫癥患者實(shí)則無效2，而在應(yīng)用最為普遍的心理治療方法——認(rèn)知行為治療中，25%的患者因在暴露過程中焦慮程度提高而拒絕暴露，即使在完成治療的患者中，依然有高達(dá)40%的成年患者、50%-70%的未成年患者癥狀不能明顯改善，且認(rèn)知行為治療存在耗時(shí)較長(zhǎng)等實(shí)際問題3-4。

以上種種在臨床實(shí)踐中影響著強(qiáng)迫癥的療效，使患者及醫(yī)生都倍感困擾，也使得不少學(xué)者進(jìn)一步剖析探索認(rèn)知行為治療存在的問題及解決辦法。

心理治療新方法——認(rèn)知應(yīng)對(duì)治療

近年來，有學(xué)者在強(qiáng)迫癥心理治療的臨床實(shí)踐中試圖避免行為治療的暴露與克制，并引入了應(yīng)激應(yīng)對(duì)理論，創(chuàng)造性地將認(rèn)知理論與應(yīng)激應(yīng)對(duì)理論相結(jié)合，設(shè)計(jì)了認(rèn)知-應(yīng)對(duì)治療（Cognitive-Coping Therapy,CCT）這一新的心理治療方法5。

在應(yīng)激-應(yīng)對(duì)理論中，對(duì)事件（應(yīng)激源）的認(rèn)知評(píng)價(jià)和應(yīng)對(duì)（Coping）是重要的中介因素，它們中介并調(diào)整著個(gè)體對(duì)應(yīng)激源反應(yīng)的短期和長(zhǎng)期結(jié)果。按照R.S.Lazarus的定義，應(yīng)對(duì)是指?jìng)€(gè)體為控制、忍受或削弱自己內(nèi)在或外來的欲望與沖突而進(jìn)行的認(rèn)知和行為6，可以這樣理解，應(yīng)對(duì)就是個(gè)體面對(duì)應(yīng)激源在意識(shí)層面上的認(rèn)知和（或）行為，尋求對(duì)應(yīng)激源的掌控、削弱或耐受。而應(yīng)對(duì)方式（應(yīng)對(duì)策略）即是個(gè)體在應(yīng)對(duì)過程中采取的具體方法，如否認(rèn)、自責(zé)、接受、退避、幻想、求助、合理化、解決問題等。一般來說，應(yīng)對(duì)方式可分為：以問題為中心的應(yīng)對(duì)方式、以情感為中心的應(yīng)對(duì)方式及以認(rèn)知評(píng)價(jià)為中心的應(yīng)對(duì)方式。面對(duì)應(yīng)激源，個(gè)體采用與其文化要求相適應(yīng)的、恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式，利于心理健康。

認(rèn)知-應(yīng)對(duì)治療理論構(gòu)建了特有的強(qiáng)迫癥病因假說7。它強(qiáng)調(diào)強(qiáng)迫癥有以下四部分組成：1.強(qiáng)迫觀念（包括思維、表象、沖動(dòng)或懷疑），而強(qiáng)迫觀念本身實(shí)則并不直接導(dǎo)致強(qiáng)迫行為的出現(xiàn)。2.負(fù)性事件（錯(cuò)誤觀念形成），對(duì)強(qiáng)迫觀念進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估時(shí)過度解釋其含義，將其評(píng)價(jià)為與嚴(yán)重的負(fù)性事件有密切聯(lián)系，就形成錯(cuò)誤觀念。3.恐懼害怕（對(duì)負(fù)性事件產(chǎn)生情緒反應(yīng)），害怕負(fù)性事件發(fā)生，產(chǎn)生焦慮情緒。4.強(qiáng)迫行為，為避免負(fù)性事件發(fā)生或減輕焦慮情緒，強(qiáng)迫行為出現(xiàn)?？梢钥闯?，在強(qiáng)迫觀念與負(fù)性事件聯(lián)系的過程中，認(rèn)知評(píng)價(jià)為中介。個(gè)體的心理背景或心理狀態(tài)會(huì)影響認(rèn)知評(píng)價(jià)結(jié)果，于強(qiáng)迫癥患者而言，過分強(qiáng)烈的生存/安全欲望（或過分注意生存/安全問題）使認(rèn)知評(píng)價(jià)出現(xiàn)問題，這對(duì)負(fù)性事件的出現(xiàn)起著調(diào)控作用，是強(qiáng)迫癥狀出現(xiàn)的重要環(huán)節(jié)，而患者的強(qiáng)迫行為雖然可以暫時(shí)緩解患者對(duì)負(fù)性事件的擔(dān)心與焦慮，但也強(qiáng)化了強(qiáng)迫觀念與錯(cuò)誤觀念，使之愈演愈烈。

結(jié)合上述理論，認(rèn)知-應(yīng)對(duì)療法提出：強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫行為以及患者對(duì)強(qiáng)迫觀念認(rèn)知評(píng)價(jià)后產(chǎn)生的錯(cuò)誤觀念均可被看作應(yīng)激源，如果患者能夠?qū)W會(huì)恰當(dāng)應(yīng)對(duì)強(qiáng)迫觀念，減輕對(duì)強(qiáng)迫觀念的應(yīng)激反應(yīng)，減少或不再將強(qiáng)迫觀念與負(fù)性生活事件相關(guān)聯(lián)，削弱對(duì)安全的過分關(guān)注，并學(xué)會(huì)恰當(dāng)應(yīng)對(duì)怕的情緒，則強(qiáng)迫行為就失去了動(dòng)機(jī)，強(qiáng)迫癥即可得到治療。

認(rèn)知-應(yīng)對(duì)治療的臨床實(shí)踐

認(rèn)知-應(yīng)對(duì)治療誕生于中國(guó)文化的土壤，這是它與其他心理治療方法的區(qū)別之一，同樣也是它的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知-應(yīng)對(duì)理論與中國(guó)傳統(tǒng)文化思想十分契合，在中國(guó)的文化背景下嘗試將部分優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化思想蘊(yùn)于治療過程，可以給患者帶來文化認(rèn)同感，也使得認(rèn)知-應(yīng)對(duì)治療較其他心理治療方法更易被中國(guó)患者理解、接受。在實(shí)踐中，其整體治療過程可分為以下五步：

第一步，找到強(qiáng)迫癥狀出現(xiàn)的根源：恐懼害怕。在此階段，我們不針對(duì)患者的具體癥狀工作，而是幫助患者總結(jié)自己的強(qiáng)迫癥狀，引導(dǎo)其思考這些癥狀出現(xiàn)的原因——“恐懼害怕”。實(shí)際上，“趨利避害，畏死樂生”是人之本能，無可厚非，而患者與正常人的不同在于其過分的害怕。這一步的主要目的是幫助患者意識(shí)到正是自己過分的“恐懼害怕”引起了強(qiáng)迫癥狀的出現(xiàn)，同時(shí)，強(qiáng)迫癥狀反過來加重了“恐懼害怕”。

第二步，教會(huì)患者應(yīng)對(duì)“恐懼害怕”。首先應(yīng)承認(rèn)患者的錯(cuò)誤觀念有其合理性，只是過分夸大了，避免就其所謂的種種“萬一”進(jìn)行爭(zhēng)論。因強(qiáng)迫癥病人常有內(nèi)向、認(rèn)真、嚴(yán)肅、刻板、十全十美等人格特質(zhì)，在治療過程中，我們嘗試讓患者接受傳統(tǒng)文化中“中庸”的理念，讓患者“允許生老病死，允許不完美存在，不追求所謂的絕對(duì)”，削弱其過分強(qiáng)烈的求生及安全欲望，并幫助其認(rèn)識(shí)到所“恐懼害怕”事件是否發(fā)生與擔(dān)心害怕毫無關(guān)系，只會(huì)讓自己愈加焦慮。嘗試進(jìn)行認(rèn)知替代，使其以一種新的坦然的態(tài)度應(yīng)對(duì)“恐懼害怕”，如“是福不是禍，是禍躲不過，怕也沒用”。

第三步，強(qiáng)迫觀念的應(yīng)對(duì)。事實(shí)上，正常人群中90%以上的人都體驗(yàn)過強(qiáng)迫觀念，應(yīng)讓患者意識(shí)到，是與負(fù)性事件發(fā)生過分連接的錯(cuò)誤觀念而非強(qiáng)迫觀念導(dǎo)致了焦慮不安，并誘發(fā)了強(qiáng)迫行為。當(dāng)患者的強(qiáng)迫觀念被忽視（例如與醫(yī)生進(jìn)行建設(shè)性交談時(shí)），就沒有害怕和焦慮，也就沒有強(qiáng)迫癥狀出現(xiàn)。

第四步，強(qiáng)迫行為的應(yīng)對(duì)。這一步需讓患者明白，以強(qiáng)迫行為來緩解焦慮無異于“揚(yáng)湯止沸”，應(yīng)鼓勵(lì)患者去做自己眼前的事，將注意力和行為指向有現(xiàn)實(shí)意義的活動(dòng)。

第五步，預(yù)防復(fù)發(fā)。治療師應(yīng)及時(shí)檢查患者的強(qiáng)迫觀念是否還存在，并提醒其徹底做到“忽視”，以防復(fù)發(fā)。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，很多患者會(huì)懷念以往焦慮緩解時(shí)的短暫舒適，從而放棄努力，因此我們應(yīng)時(shí)常鼓勵(lì)、支持患者走出“舒適區(qū)”，堅(jiān)持“忽視”這一過程。

可以看出，認(rèn)知-應(yīng)對(duì)治療的關(guān)鍵目的是在削弱患者過分強(qiáng)烈的求生及安全欲望的基礎(chǔ)之上，教會(huì)患者恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)策略。由于個(gè)體的應(yīng)對(duì)方式受多方面因素長(zhǎng)時(shí)間的影響，讓患者學(xué)會(huì)恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式殊為不易，需要治療師不斷為之努力。為使患者更易理解應(yīng)對(duì)方式的不同，我們?cè)诖颂岢觥盁釕?yīng)對(duì)”與“冷應(yīng)對(duì)”的形象概念。“熱應(yīng)對(duì)”是指情緒應(yīng)對(duì)，遇事習(xí)慣以情緒應(yīng)對(duì)，即出現(xiàn)焦慮、煩躁，然而卻于事無補(bǔ)；“冷應(yīng)對(duì)”則是指問題應(yīng)對(duì)，“兵來將擋，水來土掩”，提倡以一種更為理智且灑脫的態(tài)度處理種種不可避免的應(yīng)激事件。這兩個(gè)概念幫助我們?cè)谂R床實(shí)踐中更好地為患者解釋了應(yīng)對(duì)方式的區(qū)別，并對(duì)患者今后的應(yīng)對(duì)方式選擇提供了參考。

展望與思考

在過去幾年間，已有數(shù)項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)證明：與單用藥物相比，藥物聯(lián)合認(rèn)知-應(yīng)對(duì)治療在更短的時(shí)間內(nèi)有更高的療效且復(fù)發(fā)率更低8，研究成果已在多個(gè)SCI期刊上發(fā)表。在臨床實(shí)踐中，我們已使用認(rèn)知-應(yīng)對(duì)療法治愈了數(shù)以千例不同嚴(yán)重程度的強(qiáng)迫癥患者，認(rèn)知-應(yīng)對(duì)治療的優(yōu)點(diǎn)也在治療過程中不斷凸顯，可總結(jié)如下：1.反應(yīng)快且療效好。一般在第一周治療后癥狀即可明顯減輕，治療1個(gè)月多數(shù)患者可獲臨床痊愈，并基本恢復(fù)社會(huì)功能。2.治療時(shí)間短。平均單次治療約30分鐘，每周2-5次，患者無需花時(shí)間做專門訓(xùn)練或暴露。3.患者接受程度高。不采用暴露手段，患者就不必控制強(qiáng)迫行為，避免因暴露和克制而加重焦慮情緒，患者通常沒有抵觸情緒。4.治療成本低。患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)較低，治療者花費(fèi)時(shí)間較少。5.易操作。治療者只需在幫助患者學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)方式上多花時(shí)間，患者也沒有每天暴露和克制之煩惱。

認(rèn)知-應(yīng)對(duì)治療理論構(gòu)建了特有的強(qiáng)迫癥病因假說，對(duì)強(qiáng)迫癥的病因?qū)W及心理治療方法提出了新觀點(diǎn)，并在臨床實(shí)踐中展現(xiàn)出顯著的療效，其中的應(yīng)激-應(yīng)對(duì)理論對(duì)焦慮、抑郁等其他精神心理疾病的治療也具有重要的啟示和借鑒意義。比之其他心理治療方法，依托于中國(guó)文化的認(rèn)知-應(yīng)對(duì)治療更具有人文關(guān)懷，治療手段盡管舒緩，傳達(dá)給患者的思想內(nèi)核卻更為堅(jiān)定而充滿希望：需知人生路長(zhǎng)，強(qiáng)迫癥僅是路上一座高山，終有翻越之時(shí)，學(xué)會(huì)正確的應(yīng)對(duì)方式就如拿穩(wěn)拐杖，今后萬里山河無懼。