張琪 宋曉鵬 任茂佳 趙興勝

010017 呼和浩特，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心臟中心(張琪、趙興勝)；010110 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)(宋曉鵬、任茂佳)

研究發(fā)現(xiàn)，高鈉攝入是原發(fā)性高血壓重要的發(fā)病因素[1]。高鈉攝入導(dǎo)致血壓增高已成公認(rèn)的事實(shí)，高血壓又是導(dǎo)致心血管事件發(fā)生的重要因素之一[2]。因此，為減少心血管事件的發(fā)生率，世界范圍內(nèi)都在倡導(dǎo)低鈉飲食。2018年歐洲高血壓學(xué)會、歐洲心臟病學(xué)會指南建議鈉鹽攝入量不超過5 g/d[3]，《中國高血壓防治指南2018年修訂版》建議國人平均鈉鹽攝入量小于6 g/d，并建議盡早開始限鹽[4]。但是，目前沒有確切的證據(jù)表明鈉在心血管事件發(fā)生過程中所起的作用是完全依賴于其對血壓的影響來實(shí)現(xiàn)的[5-6]。已有研究表明，鈉攝入量帶來的不良后果在很大程度上與血壓無關(guān)[7-9]。因此，是否應(yīng)該在人群中普遍推廣低鈉飲食還有待進(jìn)一步考慮。

1 低鈉飲食與心血管事件

1.1 正相關(guān)

美國的一項(xiàng)關(guān)于膳食鈉減少對心血管事件的長期影響：高血壓預(yù)防試驗(yàn)(TOHP)的隨機(jī)研究[10]，將30～54歲的高血壓前期者隨機(jī)分為鈉減量干預(yù)組和對照組，干預(yù)組實(shí)現(xiàn)限鈉的主要方法為全面教育和咨詢，對照組無干預(yù)措施，通過24 h尿鈉排泄量來推算鈉攝入量，然后對心血管事件進(jìn)行為期18個月(TOHP Ⅰ期)和36～48個月(TOHP Ⅱ期)的觀察后，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組較對照組鈉攝入量分別減少了44 mmol/24 h、33 mmol/24 h。在隨訪10～15年后發(fā)現(xiàn)，鈉減量干預(yù)組的心血管風(fēng)險較對照組可降低25%～30%。在對治療分配和人口統(tǒng)計學(xué)等相關(guān)模型進(jìn)行校正后發(fā)現(xiàn)，隨著鈉水平的提高，心血管事件發(fā)生的風(fēng)險增加趨勢更明顯。更為重要的是，該研究對受試者進(jìn)行5年回顧性分析后表明，鈉鹽攝入量降低至1.5～2.3 g/d時仍能顯著減少心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。

1.2 負(fù)相關(guān)

美國全國健康及營養(yǎng)狀況調(diào)查的3項(xiàng)研究中，共納入27 199名受試者，分別隨訪4.0年、13.7年、6.4～11.0年，發(fā)生3 183例心血管疾病(cardiovasdlcular disease，CVD)導(dǎo)致的死亡，Alderman等[11-12]對這3項(xiàng)大型流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果分析后發(fā)現(xiàn)，鈉攝入量最低組與最高組相比，心血管事件的發(fā)生率及全因死亡率明顯增高，鈉攝入量與CVD死亡率呈負(fù)相關(guān)。

一項(xiàng)包括五個歐洲國家(意大利、波蘭、比利時、捷克、俄羅斯)的前瞻性隊(duì)列研究[13]，表明低鈉與無CVD人群的死亡率較高有關(guān)。該項(xiàng)研究隨機(jī)入選3 681名無CVD的參與者，進(jìn)行平均7.9年的隨訪，其中有232人發(fā)生致命性或非致命性CVD，219人死亡，包括84例心血管死亡和135例非心血管死亡。根據(jù)24 h尿鈉排泄的三分位數(shù)，將參與者分為低分位組、中分位組、高分位組，并計算其死亡率，其中低分位組為4.1%，中分位組為1.9%，高分位組為0.8%，該研究顯示：在無CVD的人群中，鈉的攝入與心血管的死亡率呈負(fù)相關(guān)。

1.3 “J/U”型相關(guān)

2012年，Alderman等[14]分析23項(xiàng)關(guān)于鈉攝入量與心血管結(jié)局的觀察性研究，參與的受試者超過36萬例，心血管終點(diǎn)事件>2.6萬例，其中2項(xiàng)研究表明鈉和心血管事件呈J型相關(guān)，6項(xiàng)研究呈負(fù)相關(guān)，7項(xiàng)研究呈正相關(guān)，8項(xiàng)研究無相關(guān)性。對呈J型相關(guān)的兩項(xiàng)研究進(jìn)行回顧性分析顯示，當(dāng)平均鈉攝入量為4.8 g/d時，CVD的風(fēng)險最低，在4.0～5.9 g/d 時，CVD風(fēng)險較低，隨著鈉攝入量水平高于和低于該范圍，風(fēng)險將持續(xù)增加。因此，當(dāng)鈉攝入量<3 g/d或>6 g/d 時，CVD風(fēng)險均會顯著增加。

2014年，Mente等[15]對正在進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)研究(prospective urban rural epidemiolo-gical study， PURE)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)鈉排泄量<3 g/d的受試者，與鈉排泄量在4～5 g/d的受試者相比，無論其是否患有高血壓，CVD風(fēng)險均顯著增加。當(dāng)鈉排泄量>7 g/d時，只在高血壓受試者中有終點(diǎn)事件的增加，而在非高血壓受試者中，這種相關(guān)性無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。故當(dāng)鈉攝入量處于兩個極端值的情況下，都會有CVD發(fā)病率和死亡率增加的風(fēng)險，鈉攝入與心血管病事件呈U型相關(guān)。2年后，Mente等[16]對PURE研究、ONTARGET研究、TRANSCEND研究、EPIDREAM研究數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，后發(fā)現(xiàn)相似的結(jié)論。

2018年，Mente等[7]再次對PURE研究中的18個國家進(jìn)行分析，對369個社區(qū)的95 767名參與者進(jìn)行血壓評估，255個社區(qū)的82 544名參與者進(jìn)行心血管預(yù)后評估，中位隨訪時間為8.1年，發(fā)現(xiàn)中國80%的社區(qū)平均鈉攝入量大于5 g/d，而其他國家84%的社區(qū)平均鈉攝入量在3～5 g/d。對鈉攝入量和血壓進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，鈉攝入量每增加1 g，平均收縮壓增加2.86 mmHg，但這種正相關(guān)僅在鈉攝入量最高組的社區(qū)中出現(xiàn)。對鈉攝入量和心血管事件進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，鈉攝入量最低組中二者有顯著的負(fù)相關(guān)，中等攝入組無關(guān)聯(lián)，最高組有正相關(guān)但不顯著。對血壓進(jìn)行校正后，這種關(guān)聯(lián)未發(fā)生變化，也就是說鈉攝入量帶來的不良事件在很大程度上與血壓無關(guān)[7-9]。在進(jìn)行多變量校正后發(fā)現(xiàn)，鈉攝入量增加與心肌梗死的發(fā)生率呈顯著的負(fù)相關(guān)，與心血管事件主要復(fù)合結(jié)果及死亡率無顯著的相關(guān)性。另外，隨著鈉攝入量的增加，卒中發(fā)病率顯著增加，二者呈明顯的正相關(guān)，而這一相關(guān)性在中國人群中更加顯著[7]

但是這些研究存在爭議。原因可能包括：種族差異、地域差異以及研究方法的不同等。如TOHP研究中的限鹽受試者在除鈉鹽之外的其他飲食方面的進(jìn)食情況不同，比如水果、蔬菜及其他一些不明成分的添加劑，而鉀排泄與血壓呈負(fù)相關(guān)(鉀排泄每增加1 g，血壓就會相應(yīng)的減少0.65/0.42 mmHg)，也就是說，在TOHP研究中，不確定是否存在有利于心血管事件的因素而抵消低鈉攝入對心血管事件的負(fù)面影響。而PURE研究在試驗(yàn)設(shè)計中沒有THOP研究合理[17]，所采取的晨尿法估計鈉攝入量的準(zhǔn)確性仍尚存爭議[18]。因此，建議在期待更加準(zhǔn)確的研究數(shù)據(jù)的同時，取各研究結(jié)果一致的部分來安全限鈉。

2 鈉攝入量的評估方法

目前公認(rèn)的評估鈉攝入量的方法有鹽閾法、膳食調(diào)查法、尿鈉測定法[19]。

2.1 鹽閾法

即將不同濃度的鹽水滴于受試者舌頭上，該受試者感受到的最低鹽味濃度便是其鹽閾。該方法比較粗略，還需進(jìn)一步研究。

2.2 膳食調(diào)查法

顧名思義，即通過對人群進(jìn)行每日膳食調(diào)查來計算其鈉的攝入量，該方法操作過程比較繁瑣，信息收集存在主觀差異，易造成數(shù)據(jù)的偏差和錯誤。

2.3 尿鈉測定法

人體內(nèi)90%以上的鈉離子通過尿液排出，因此可以根據(jù)每日尿鈉的排泄來估算鈉的攝入，該法是被公認(rèn)的評估鈉攝入量的最佳方法。包括24 h尿鈉測定法、夜尿鈉法和點(diǎn)尿鈉法。其中最常用的是24 h尿鈉測定法，即通過收集24 h尿樣進(jìn)行尿鈉濃度的測定來評估鈉的24 h攝入量，一般收集8個(兒童)和14個(成人)24 h尿樣以排除誤差；夜尿鈉法即測定夜間12 h(19：00～次日7：00)的尿鈉濃度來計算其鈉的攝入量；點(diǎn)尿鈉法是通過采集單次尿來推算日的鈉攝入量，文中提到的PURE研究就是應(yīng)用此方法，該方法操作方便，但其準(zhǔn)確度尚存爭議。

3 鈉與心血管事件的可能機(jī)制

3.1 高鈉引發(fā)心血管事件的機(jī)制

高鈉攝入可增加大動脈僵硬度，而作為動脈僵硬度評價指標(biāo)的臂踝動脈脈搏波傳導(dǎo)速度與冠心病、心力衰竭等心血管疾病的發(fā)生和全因死亡率密切相關(guān)[20-21]。同時，研究表明，高鈉攝入可通過激活腎素原受體系統(tǒng)和血管緊張素系統(tǒng)，增加心肌蛋白的合成，從而導(dǎo)致心肌纖維化、左心室肥厚[22]。此外，高鈉攝入使體內(nèi)鈉的濃度升高，滲透壓升高，導(dǎo)致血管張力及心排血量增加，引起血壓升高。高鈉飲食會增加腦脊液中鈉的含量，從而激活上皮鈉通道和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，醛固酮通過刺激洋地黃樣因子的產(chǎn)生，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，能促進(jìn)大腦中的氧化應(yīng)激，增加交感神經(jīng)的興奮性，進(jìn)而引起高血壓[23]。

3.2 低鈉引發(fā)心血管事件的機(jī)制

低鈉會增加心率1.65次/min，相當(dāng)于2.4%的基線心率，同時降低2.5%的基線血壓，增加心率的副作用可能對健康產(chǎn)生不利影響，并且這種不利影響造成的后果可能超過了降低血壓帶來的益處[24]。同時，低鈉飲食會導(dǎo)致尿酸、低密度脂蛋白、膽固醇、肌酐、血尿素氮的升高，同時也會導(dǎo)致空腹胰島素水平升高，進(jìn)而增加冠心病和代謝綜合征的發(fā)病風(fēng)險[25]。此外，低血壓、RAAS系統(tǒng)的過度活化、脂蛋白水平升高等均可能是導(dǎo)致低鈉引起心血管疾病風(fēng)險的因素[26]。低鈉飲食可使交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)，損害生理反射，還會引起胰島素抵抗，增加CVD風(fēng)險[27]。

4 小結(jié)

在中國人的飲食習(xí)慣中，高鈉攝入的現(xiàn)象是普遍存在的[15，26]。隨著世界范圍內(nèi)對低鈉飲食的倡導(dǎo)以及國民健康意識的提高，中國人均鈉鹽攝入量已從2002年的12.0 g下降到2012年的9.6 g。盡管如此，距推薦的鈉鹽攝入量標(biāo)準(zhǔn)(<5 g/d)仍有很大差距。不止在中國，到目前為止，世界上還沒有任何一個國家達(dá)到推薦的鈉鹽攝入量標(biāo)準(zhǔn)[7]。各國學(xué)者關(guān)于鈉與心血管事件相關(guān)性的研究結(jié)果是存在分歧的。基于這樣的情況，在倡導(dǎo)低鹽飲食的同時，我們必須要知道達(dá)到什么程度才能讓我們最大程度的獲益。由于存在地域、種族、性別、年齡等差異，我們主張鹽管理方案個體化，有針對性的限鈉。對于正常人群，我們不主張盲目的限制鈉鹽攝入量；對于高血壓人群，建議其鈉鹽攝入量維持在3～6 g/d，將科學(xué)限鹽的方法逐漸融入居民的生活中。

利益沖突：無