李紅梅，王顯

心脈病證包括心系病證和脈管疾病，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的心腦血管和周圍血管疾病，具有高度致殘性和致死性，是嚴重危害人類生命健康的“頭號殺手”。如何有效遏制快速攀升的心脈病證死亡率，持續(xù)改善心脈病證患者預后成為眼下亟需解決的難題。中醫(yī)學認為，心脈病證屬于“胸痹心痛”、“心悸怔忡”、“心水”、“支飲”、“厥脫”等范疇，在辨證治療上較現(xiàn)代醫(yī)學有其獨特優(yōu)勢。一直以來，氣虛血瘀作為心脈病證的基本病機得到廣大醫(yī)家認可，益氣活血在心脈病證的治療中也獲得較好療效，然而心脈病證中多有病勢急重者，靠單一的益氣活血難以有效穩(wěn)定病情。近年來，不少醫(yī)家基于心脈病證遷延反復的疾病特點，結(jié)合長期臨床經(jīng)驗，提出心脈病證“絡(luò)病說”，認為“久病入絡(luò)”是心脈病證的基本特征，強調(diào)通絡(luò)治法的應用。與此同時，也有醫(yī)家發(fā)散思維，將六淫之首、百病之長的風邪引入心脈病證的診治中，探討“風”與心脈病證病因病機之間的相關(guān)性，提出心脈病證“風病說”，認為風邪是心脈病證急性發(fā)作的重要因素，重視“風藥”在心脈病證中的治療作用。本文將就各醫(yī)家從“絡(luò)”、“風”角度論治心脈病證的研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 心脈病證“絡(luò)病說”及從絡(luò)論治研究現(xiàn)狀

1.1 心脈病證“絡(luò)病說”理論淵源與現(xiàn)代發(fā)揮“絡(luò)脈”及“絡(luò)病”的概念最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有記載，《靈樞》言：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，并曰“經(jīng)脈十二者，伏行于分肉之間，深而不見，……諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”，不僅明確給出了絡(luò)脈的概念，還對絡(luò)脈的形態(tài)、分布及病理生理特點進行了描述，初步奠定了絡(luò)脈與絡(luò)病的理論基礎(chǔ)。絡(luò)病與心脈病證的相互聯(lián)系在《內(nèi)經(jīng)》中有不少論述，《素問》載有：“邪客于足少陰之絡(luò)，令人卒心痛”，可見心絡(luò)受邪是導致心脈病證出現(xiàn)的直接原因。而指導絡(luò)病臨床辨治的奠基之作還屬《傷寒雜病論》，其《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》中記載：“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑”，認為“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治也……”，明確提出“入臟腑”是絡(luò)病的傳變途徑之一，形成了外感熱病及內(nèi)傷雜病的辨治總綱[1,2]。之后的《金匱要略》則從肝著、黃疽、痹證、干血勞、瘧母等癥的論述中闡明絡(luò)病與絡(luò)脈瘀阻的相互關(guān)系，首創(chuàng)活血化瘀通絡(luò)和蟲蟻搜剔通絡(luò)法，效應方劑大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸等的出現(xiàn)則開啟了蟲藥通絡(luò)之先河。清代葉天士創(chuàng)造性繼承和發(fā)揚了前人的學術(shù)成果，提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”、“其初在經(jīng)在氣，其久入絡(luò)入血”、“病久入絡(luò)”、“病入血絡(luò)”等概念，形成了較為系統(tǒng)的絡(luò)病理論，從絡(luò)的全新視角揭示了心脈病證由淺入深、由氣及血的傳變過程，為益氣活血通絡(luò)治法的研究和應用提供了重要參考[3,4]。

現(xiàn)代醫(yī)家在前人認識基礎(chǔ)上，進一步對絡(luò)脈和絡(luò)病的概念和范疇進行了系統(tǒng)思考和研究，認為絡(luò)脈是氣血會聚之處，具有貫通營衛(wèi)、環(huán)流經(jīng)氣、滲透氣血、互化津血的生理功能，是內(nèi)外溝通的橋梁。絡(luò)脈的循行沿經(jīng)布散，縱橫交錯，從大到小，呈樹狀、網(wǎng)狀，廣泛分布于臟腑組織之間，形成了一個滿布全身內(nèi)外的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，彌補了經(jīng)脈線性分布的不足，是臟腑內(nèi)外整體協(xié)調(diào)聯(lián)系的重要結(jié)構(gòu)[5]。王永炎院士[6,7]認為，絡(luò)脈具有“易郁易滯”的特點，易為邪氣所伏留結(jié)聚。外邪疫毒作用于機體后，初起使絡(luò)脈結(jié)滯，血氣不行，繼而與伏邪交阻，蓄結(jié)于臟腑、經(jīng)筋、氣絡(luò)、血絡(luò)之中，或凝泣津血，或灼津熬血，變生痰、瘀，邪盛而為毒。絡(luò)中氣滯、血瘀、津阻、痰凝等互結(jié)互病，毒損絡(luò)脈，則可敗壞形體，腐蝕筋骨，甚則循絡(luò)侵襲相合之內(nèi)在臟腑，形成惡性循環(huán)，纏綿難愈，終成絡(luò)病?！杜R證指南醫(yī)案》強調(diào)“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，《醫(yī)林改錯》云“久病入絡(luò)為瘀”，一致表明心脈病證屬于絡(luò)病范疇。絡(luò)病的主要病機特點在于絡(luò)脈阻滯、絡(luò)脈空虛、絡(luò)脈損傷、絡(luò)毒蘊結(jié)四端[8]，隨著絡(luò)病的發(fā)展和演變，絡(luò)道形質(zhì)本身也將發(fā)生病理改變。近年王永炎院士團隊在既往理論基礎(chǔ)上，提出病絡(luò)是絡(luò)脈絀急、疏失瘀阻的病理過程，是心脈病證產(chǎn)生的根源。絡(luò)脈有常有變，常則通，變則病，病則“病絡(luò)”生，“病絡(luò)”生則“絡(luò)病”成。病絡(luò)又有絡(luò)結(jié)、絡(luò)弛和絡(luò)破三種狀態(tài)，當邪濁侵襲絡(luò)脈或正虛濁留于絡(luò)可導致絡(luò)脈功能異常，造成相應臟腑組織器官損傷，引起絡(luò)結(jié)、絡(luò)弛和絡(luò)破而致心脈病證發(fā)生[9]。吳以嶺[10]則繼承歷代醫(yī)家關(guān)于營衛(wèi)生理、病理及辨證治療的論述，結(jié)合（血）脈絡(luò)病變的特征，將營衛(wèi)理論與“承制調(diào)平”相結(jié)合，提出了脈絡(luò)學說的核心理論——“營衛(wèi)承制調(diào)平”理論?！俺小苯沂玖嗣}絡(luò)營衛(wèi)交會生化的自穩(wěn)調(diào)控機制，“制”是脈絡(luò)與機體不同系統(tǒng)之間或脈絡(luò)自身不同層次間相互拮抗的矛盾運動超出“承”的自穩(wěn)調(diào)控能力而表現(xiàn)為病理狀態(tài)時機體自我代償性調(diào)節(jié)能力，“調(diào)”即通過調(diào)整全身營衛(wèi)氣血陰陽、機體不同系統(tǒng)之間及系統(tǒng)內(nèi)不同層次之間的平衡而使局部脈絡(luò)損傷得以修復，“平”指重建營衛(wèi)氣血陰陽和諧通暢的自穩(wěn)平衡健康態(tài)。近年來，吳以嶺院士團隊經(jīng)過多年研究[11,12]提出絡(luò)病的八大基本病機，創(chuàng)立絡(luò)病臨床辨證八要，系統(tǒng)建立“絡(luò)病證治”體系，并基于絡(luò)病理論研究構(gòu)建“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，將絡(luò)病劃分為“氣絡(luò)病變”與“脈絡(luò)病變”兩大研究領(lǐng)域。其中，“脈絡(luò)病變”與“血管病變”的高度相關(guān)性成為近年應用絡(luò)病理論指導血管病變防治研究的切入點，使中醫(yī)藥治療心脈病證跨入新的階段。

1.2 心脈病證從絡(luò)論治進展古今醫(yī)家對絡(luò)脈、絡(luò)病及心脈病證的認識與論述，為臨床從絡(luò)論治心脈病證提供了思路。醫(yī)家丁甘仁[13]十分推崇葉天士“久病入絡(luò)”的觀點，臨證運用祛瘀通絡(luò)、和營通絡(luò)法治療心脈病證取得良效。趙錫武[14]則擴大了通絡(luò)藥物的使用范疇，強調(diào)運用通絡(luò)藥物時不應囿于入絡(luò)二字，而當從具體病機上進行考慮和選擇。對于通絡(luò)藥物的搭配，前人多以“辛味”為主，或必佐以“辛”。葉天士謂[15]：“絡(luò)以辛為泄”，“攻堅壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”，“辛香可入絡(luò)通血”等，充分利用辛味藥物辛香走竄之性，使絡(luò)中結(jié)者開、瘀者行，引諸藥入絡(luò)并透邪外出，達到一箭雙雕之效。從臨床辨治心脈病證的實際而言，辛味通絡(luò)常包括辛潤通絡(luò)、辛香通絡(luò)、辛溫通絡(luò)和蟲蟻通絡(luò)四法[16,17]。辛潤通絡(luò)多選用旋覆花、新絳、青蔥，郁金、延胡索等藥物，宋曉芳[18]從中選用部分藥物組成益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方治療冠心病患者40例取得理想效果。辛香通絡(luò)常用麝香、降香、木香、細辛、香附等藥物，代表成藥如麝香保心丸，選用麝香、人參、蘇合香、蟾酥等組成，能促進絨毛尿囊膜及培養(yǎng)的微血管內(nèi)皮細胞血管生成，起到促進血管內(nèi)皮化的作用[19]。辛溫通絡(luò)常用附子、桂枝、薤白、干姜、小茴香等藥物治寒濕凝滯、陰寒內(nèi)勝之脈絡(luò)瘀阻，以張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈篇》中的瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯最為出名。蟲蟻通絡(luò)常用全蝎、穿山甲、僵蠶、土鰲蟲、地龍、水蛭、蜈蚣等藥物，“借蟲蟻血中搜逐，以攻遂邪結(jié)”。吳以嶺院士認為胸痹日久，邪氣深入經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯不行，濕痰瘀濁膠固，經(jīng)絡(luò)閉塞不通，非草木之品所能宣達，必借蟲蟻之類搜剔竄透，方能使?jié)崛ツ_，經(jīng)行絡(luò)暢。吳以嶺院士以益氣藥和蟲類藥為主組成了通心絡(luò)膠囊，能明顯降低血液流變學的8項指標，抑制血栓形成和血小板聚集，明顯延長凝血時間，臨床用治冠心病心絞痛斬獲佳效[20]。王永炎院士則從病絡(luò)理論論治心脈病證，他認為病絡(luò)作為心脈病證的核心病機，與氣虛、氣滯、風、火、痰、瘀、毒等密切相關(guān)，他在前人認識基礎(chǔ)上，常選用薤白、半夏、桂枝、附子、干姜等辛散之品疏通病絡(luò)，或柏子仁、酸棗仁、瓜蔞甘潤通絡(luò)，或丹參、赤芍、紅花、郁金活血通絡(luò)，雞血藤、鉤藤活血通絡(luò)，穿山甲、地龍等蟲類通絡(luò)以及人參、黨參、黃芪等益氣通絡(luò)，在改善患者證候及遠期預后方面療效確切[9]。

總之，各醫(yī)家在心脈病證從絡(luò)論治方面積累了較為豐富的經(jīng)驗，體現(xiàn)了中醫(yī)個體化辨證論治的優(yōu)勢。但同時也存在一些問題，如中醫(yī)臨床療效判定主觀性大，實驗室相關(guān)指標評價標準不一、方法各異，在微觀層次上的研究需要進一步深入和完善。

2 心脈病證“風病說”及從風論治拓展應用

2.1 心脈病證“風病說”理論溯源風邪是心脈病證發(fā)病的重要因素，這在古醫(yī)籍中早有記載，《諸病源候論》曰：“夫心痛，多是風邪痰飲，乘心之經(jīng)絡(luò)，邪氣搏于正氣交結(jié)而痛也，若傷心之支別絡(luò)而痛者，則乍間乍盛，休作有時也”[21]。《雜病源流犀濁》曰：“心痛引背多屬風冷”[22]。《太平圣惠方》曰：“夫卒心痛者，由臟腑虛弱，風邪冷熱之氣客于手少陰之絡(luò)”，可見心脈病證常因感受風寒、風熱之邪或季節(jié)更替而誘發(fā)，風寒風熱季節(jié)更替等變化又屬中醫(yī)學“風”的范疇。《證治準繩》記載：“心……其受傷者，乃乎心主包絡(luò)也……心痛……血因邪泣在絡(luò)而不行者痛”，風邪兼夾五邪侵及心絡(luò)，受風而滯，絀急不解，心失濡養(yǎng)則胸痹心痛，這恰恰與西醫(yī)冠狀動脈痙攣所致心絞痛的病理過程相一致，說明風邪襲絡(luò)確為心脈病證急性發(fā)病不可或缺的一環(huán)。

2.2 心脈病證從風論治理論引申現(xiàn)代醫(yī)家在既往認識的基礎(chǔ)上做了進一步引申，總結(jié)提出“冠心病風病說”[23]，認為胸痹是本虛標實之證，本虛乃心腎陽虛、氣血失調(diào)，標實為心之脈絡(luò)瘀滯、風阻，其中風邪為疾病發(fā)作的重要因素，尤以感受風邪冷熱者最為多見。付玉娜等[24]通過文獻及臨床研究證實冠心病心絞痛與風邪關(guān)系密切，指出臨床患者心絞痛發(fā)作時間多為“肝氣所主之時”，側(cè)面揭示了心脈病證與“風”之間存在相關(guān)性。陸曙[25]認為冠心病心絞痛以肝郁脾虛為本，風濁為標，治療當以疏肝健脾、祛風泄?jié)釣榇蠓?。周景想等[26]認為變異型心絞痛、急性心肌梗死等具有發(fā)病急、變化快、陣發(fā)性及反復發(fā)作的特點，心電圖ST-T亦呈現(xiàn)動態(tài)演變，恰如風性之“善行而數(shù)變”，認為脈滯風阻是冠心病的重要病機。林鐘香[27]認為胸痹為本虛標實之證，本虛重在氣陰兩虛和腎虛，標實強調(diào)濕熱與風并重，在治療上注重對濕熱、火、風等因素的防治。劉昭純[28]提出瘀血生風假說，通過流行病學研究對瘀血生風的概念、立論基礎(chǔ)、瘀血生風與其他內(nèi)風證的關(guān)系及建立瘀血生風定量評價標準的意義作了系統(tǒng)論述，為內(nèi)風病證的臨床診療提供了新的思路與方法。

總之，從風論治心脈病證是基于臨床實踐、根據(jù)心脈病證發(fā)病特點與風邪之間的密切關(guān)系而提出的一種全新的論治方法，目前已成為不少專家的共識，然而中醫(yī)“風”領(lǐng)域的研究難度很大，遲至今日仍處于初步的探索和發(fā)掘階段。

3 總結(jié)

心脈病證的形成是一個復雜動態(tài)的過程，從“絡(luò)”、“風”等多角度去探索和認識疾病，能夠更全面的反映病證整體情況，本文通過對心脈病證“絡(luò)”、“風”兩種病機理論進行充分闡述，旨在拋磚引玉，為心脈病證的防治提供有效策略。