高 想朱建華

絡病思想萌芽于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，仲景首次將蟲藥用于絡病的治療。清代是絡病學說思想發(fā)展的爭芳斗艷時期，其中以葉天士為代表，提出了“久病入絡，久痛入絡”等論點，至今仍深遠影響著現(xiàn)代臨床醫(yī)家。近代著名醫(yī)家惲鐵樵及章次公先輩，均善用蟲類藥，將絡病學說與通絡理論在臨床各個領(lǐng)域中進一步拓展。朱良春教授，蟲類藥物研究專家，為中國當代善用蟲藥的代表，其所撰寫的《蟲類藥的應用》中，收載蟲藥百余種，將蟲類藥廣泛應用于內(nèi)科、外科、婦科、兒科疑難雜癥的治療，為后學研究蟲類藥在絡病中的應用奠定了堅實的理論基礎。19世紀末20世紀初，以王永炎院士及吳以嶺院士為首的當代著名醫(yī)家，在整理總結(jié)前人的基礎上，從概念、生理功能、病因病機及理、法、方、藥等方面對絡脈及絡病進行了全面深入的研究，并于2004年出版《絡病學》，初步形成“絡病證治”體系，為絡病學科的建立奠定了理論基礎。本研究擬對朱良春教授學術(shù)經(jīng)驗“蟲蟻搜剔通絡法在心系病中的應用”做一闡述。

1 絡脈及絡病學說的溯源及發(fā)展

《內(nèi)經(jīng)》最早提出絡脈的概念，認為經(jīng)脈直行于分肉的較深部位，多深不可見，絡脈支橫于肌腠的淺表部位，多淺而常見。如《靈樞·經(jīng)脈》云：“經(jīng)脈十二者，伏行于分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡脈也”[1]《內(nèi)經(jīng)》體現(xiàn)了“久病入絡”思想的萌芽。如《靈樞·終始 》曰：“久病者……必先調(diào)其左右，去其血脈?！闭J為絡脈病機有絡氣不足、絀急疼痛、絡傷出血、絡傷瘀血等。

漢代張仲景對絡病理論的發(fā)展起到承前啟后的作用。其認為，絡病病因病機有絡脈空虛、瘀血阻絡。如《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》云：“寸口脈浮而緊……浮者血虛，絡脈空虛”“邪在于絡，肌膚不仁”[2]。并認為，瘀阻脈絡與津液輸布異常相關(guān)，如：“血不利則為水，名曰血分?！敝委熒?，以黃芪桂枝五物湯振奮陽氣，溫通血脈，為后世從“虛 ”論治絡病這一論點提供了理論依據(jù)。在治療上，張仲景首創(chuàng)活血化瘀通絡法，并將蟲類藥應用于其中，常用的方有旋覆花湯、大黃蟅蟲丸、鱉甲煎丸、下瘀血湯、抵擋湯，藥有蟅蟲、蠐螬、虻蟲、水蛭、蜂房、蜣螂等。

清代，為絡病思想爭芳斗艷時期，其中有著名醫(yī)學家葉天士、王清任、唐容川、張錫純等，他們通過各自的實踐發(fā)展了絡脈絡病理論。葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出：“遍閱醫(yī)藥，未嘗說及絡病”“醫(yī)不知絡脈治法，所謂愈究愈窮矣”[3]，他在繼承前人理論的基礎上，創(chuàng)造性地提出了“久病入絡、久痛入絡、邪中于絡”的觀點。認為絡病病因病機有虛實兩端。根據(jù)絡病病因病機，提出“絡以辛為泄”治則，確立了以“辛味通絡”為治療大法。對“絡實”證的治療，有辛潤通絡法、辛香通絡法及活血通絡法，對“絡虛”證的治療，原則是通補兼施，寓通于補。受張仲景之啟，葉天士將蟲藥通絡用于絡病的治療，常用藥物有蜣螂、地鱉蟲、穿山甲、水蛭、全蝎、蜂房、地龍、僵蠶、蠐螬等。王清任認為，絡脈瘀阻與元氣虧虛關(guān)系密切，如《醫(yī)林改錯》曰：“人行坐動轉(zhuǎn)，全仗元氣。若元氣充足，則有力；元氣衰，則無力；元氣絕，則死矣[4]”“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。治療絡病擅長使用活血化瘀通絡法及補氣活血通絡法。創(chuàng)血府逐瘀湯、通竅活血湯及補陽還五湯，從而成為繼張仲景、葉天士之后，對絡病治法做出重大貢獻的醫(yī)學家。唐容川在《血證論》中提出，“凡血證，總以祛瘀為要”的論點。并認為，絡病病機上血與水關(guān)系密切，如：“血與水，上下內(nèi)外皆相濟而行，吾已言之屢矣，故病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血也”[5]。張錫純辨治絡病學術(shù)思想為：擅長益氣活血通絡、重視辛涼通絡、強調(diào)通補結(jié)合以及以活絡效靈丹為治絡基本方“治氣血凝滯，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，內(nèi)外瘡瘍，一切臟腑積聚，經(jīng)絡湮淤”[6]。

近代，武進惲鐵樵及鎮(zhèn)江章次公諸先輩，均善用蟲類藥，將絡病學說與通絡理論在臨床各個領(lǐng)域中進一步拓展，他們的經(jīng)驗記載頗多創(chuàng)建。如《章次公醫(yī)案》收載百余例類蟲藥醫(yī)案，涉及地鱉蟲、蜣榔蟲、地龍、螻蛄、蟋蟀、蜘蛛、僵蠶、全蝎、蜈蚣、蘄蛇、虻蟲、蜂房、九香蟲、五谷蟲、蠶砂、蟬蛻、蟾皮等17種蟲類藥物。

朱良春教授為蟲類藥物研究專家，中國當代善用蟲藥的杰出代表，提出痹癥病機具有“久病多虛、久痛多瘀、久痛入絡、久必及腎”之特點，對高血壓病及慢性肝炎多從絡論治，撰寫《蟲類藥的應用》，收載蟲類藥一百余種，將蟲類藥廣泛應用于內(nèi)科、外科、婦科、兒的疑難雜癥治療，為后學將蟲類藥應用于絡病的治療奠定了基礎。

2 朱良春教授運用蟲蟻搜剔通絡法在心系病中的應用

2.1 益氣活血通絡法 益氣活血化瘀法以王清任《醫(yī)林改錯》的補陽還五湯為代表，根據(jù)心系病氣虛血瘀之病機特點，朱師在臨床上常將益氣活血通絡法用于心衰、胸痹、眩暈的治療。

2.1.1 心衰病-氣虛血瘀證 癥見心悸，氣短，面色晦暗，口唇青紫，頸靜脈怒張，胸脅滿悶，脅下痞塊，舌有紫斑、瘀點，脈細澀，或結(jié)或代。治以益氣活血，利水通絡，自擬“心痹湯”(生黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓各15 g，當歸尾、丹參、桃仁、紅花各9 g，水蛭粉1.5 g，虻蟲1.5 g，炙甘草10 g)加減，兩顴或口唇發(fā)紺，舌紫瘀者，加丹參、蘇木、花蕊石、桃仁、杏仁、炙甘草益氣活血[7]。

2.1.2 胸痹-氣虛血瘀證 預防冠心病溶栓后血栓形成，朱師常以益氣活血通絡之芪蛭散(黃芪、水蛭、川芎各90 g，桂枝30 g，共研細末)，每服5 g，每日2次，溫開水送服，服至溶栓后6個月，也可用于冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄的預防。對冠心病心絞痛之氣虛血瘀證，以自擬“川芎芪蛭湯”，組方：川芎10 g，黃芪30 g，水蛭4 g，太子參20 g，麥冬10 g，五味子6 g，桂枝10 g，黃精15 g，檀香10 g，丹參15 g，蟬蛻10 g，郁金10 g，炙甘草6 g。加減益氣活血，通絡止痛[8]。

2.1.3 眩暈-氣虛痰瘀證 氣虛痰瘀型眩暈，癥見眩暈，倦怠乏力，胸悶痛，嘔惡痰涎，肢體麻木，舌質(zhì)淡紫，苔膩，脈細澀。治療以益氣活血，化痰通絡。方以自擬“雙降湯”治療，組方：水蛭0.5～5 g，生黃芪、丹參、生山楂、豨薟草各30 g，廣地龍、當歸、赤芍、川芎各10 g，澤瀉18 g，甘草6 g。

臨床上，朱師常用的益氣藥有：黃芪、黨參、太子參、紅參、炒白術(shù)、炙甘草等。常用的活血化瘀藥有：水蛭、地龍、地鱉蟲、五靈脂、虻蟲、九香蟲、穿山龍、生山楂、三七、丹參、赤芍、當歸、川芎、桃仁、紅花、花蕊石、蘇木、雞血藤、澤蘭等。

此外，朱師臨床上善用藥對，常用的益氣活血通絡藥對有：①地龍、地鱉蟲藥對， 地龍15 g、地鱉蟲10 g，化痰祛瘀通絡。主治咳喘日久，頑固不愈者，如肺源性心臟病、風濕性心臟病等。以地龍化痰平喘，地鱉蟲活血祛瘀，一化痰，一活血，通利經(jīng)絡。②水蛭、地龍各2份，參三七1份， 活血化瘀，化痰通絡，消腫定痛。用于血瘀痰凝之高脂血癥、高黏血癥、冠心病、腦梗死、中風后遺癥、高血壓病等。③五靈脂、蒲黃藥對，五靈脂10 g、蒲黃30 g，活血散瘀、通絡止痛。主治氣血瘀阻之胸脅痛、胃脘痛、腹痛。④三七、血竭藥對，血竭6 g、三七3 g，活血化瘀，主治冠心病心絞痛、脅痛及痛經(jīng)等。⑤三棱、莪術(shù)藥對，三棱、莪術(shù)各8 g，行氣活血、散結(jié)化積。主治冠心病、心肌梗死、閉經(jīng)等氣血瘀積證。⑥五靈脂、人參藥對，人參6 g、五靈脂10 g。益氣活血，行瘀止痛，主治氣虛血瘀，虛實互見證，如冠心病心絞痛、潰瘍病之胃脘痛。⑦人參、蘇木藥對，人參6 g、蘇木15 g。補益心肺，祛瘀通經(jīng)。主治肺源性心臟病、風濕性心臟病之心肺氣虛血瘀，證見胸悶、咳喘、唇紺、浮腫者。⑧黃芪、莪術(shù)藥對，黃芪20～30 g、莪術(shù)6～10 g。益氣活血，化瘀生新。用于冠心病之氣虛血瘀證病人，如益氣為主，黃芪可用30～60 g，佐以黨參或太子參。⑨黃芪、川芎藥對，黃芪30 g、川芎12 g，益氣活血，主治氣虛血瘀性高血壓病、胸痹等。

2.2 袪風止痛通絡法

2.2.1 眩暈-陰虛陽亢證 眩暈耳鳴，頭目脹痛，面紅目赤，頭重足輕，腰膝酸軟，失眠多夢，舌紅，脈弦有力為主。治以鎮(zhèn)肝熄風，滋陰潛陽。以“烏梅甘草湯”合“鎮(zhèn)肝熄風湯”加減，或以自擬“益母草降壓湯”(益母草60 g，杜仲12 g，桑寄生20 g，甘草5 g)加減治療，陽亢甚者，加石決明、珍珠母、生牡蠣、紫貝齒、地龍、羚羊角等；陰虛甚者，加白芍、潼沙苑、枸杞、料豆衣、女貞子、桑葚子。

2.2.2 頭痛-肝風上擾證 朱師對肝陽偏亢，肝風上擾之頭痛，以自擬“蝎麻散”熄風通絡止痛，方用全蝎20 g，天麻、紫河車各15 g，共研細末，分作20包，每服1包，1日2次。痛定后每日或間隔一日服一包，以鞏固療效。另一自擬方“鉤蝎散”(炙全蝎、鉤藤、地龍、紫河車)也有異曲同工之效?；騿斡萌┥僭S置痛側(cè)太陽穴，以膠布貼之，亦可止痛。

2.2.3 胸痹-久病動風證 對冠心病心絞痛病程長，久痛不愈者，在辨證基礎上，加地鱉蟲、全蝎、蜈蚣、地龍、露蜂房等蟲類搜剔，通絡止痛，可獲良效。

朱師在臨床上常將袪風通絡法用于眩暈、胸痹的治療。常用的蟲類熄風通絡藥有：石決明、珍珠母、生牡蠣、紫貝齒、羚羊角、僵蠶等；搜風通絡止痛藥有：全蝎、蜈蚣、地龍、露蜂房、烏梢蛇、蛇蛻等；宣風通絡藥有：蟬蛻、僵蠶等。非蟲類祛風藥有：天麻、鉤藤、白蒺藜、決明子、穞豆衣、豨薟草等。

2.3 活血利水通絡法 《金匱要略》云：“血不利則為水，名曰血分”。唐容川[5]在《血證論》中云：“血與水，上下內(nèi)外皆相濟而行，吾已言之屢矣，故病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血也”。

朱師常以活血利水通絡法用于心衰病的治療，心衰水腫的形成是由于心氣衰微，帥血無力，使血液運行不暢，造成臟器瘀血，影響到肺、脾、腎對水濕代謝的調(diào)節(jié)而造成水飲內(nèi)停。

其基本病機為心腎陽虛為本，瘀血水飲內(nèi)停為標，瘀血是心衰病的中心環(huán)節(jié)。水飲內(nèi)停是慢性心衰病的最終結(jié)果。治療常用益氣溫陽，活血利水法治療心衰病氣虛血瘀水停證，以自擬“心痹湯”加陳修園消水圣愈湯治療。

朱師認為，螻蛄是一味利水通便的佳藥，配合蟋蟀并用，則其效更彰。但對虛弱病人，用量宜小，或伍以補益之品始妥，如配伍黃芪、黨參各15 g。經(jīng)過臨床觀察，螻蛄利尿，必須去其頭、足、翼，如整體入藥，則無利尿作用。與螻蛄相比，蟋蟀利水消腫性溫而稍緩。前者多用于體質(zhì)壯實者，后者體氣偏虛者亦可用。臨床上遇各種水腫，二便不利者，以兩者并用，其效益宏。螻蛄不僅能利小便，且兼通大便，故脾虛便溏者當慎用。蟋蟀性溫，能興陽事，配合溫腎助陽藥，善治陽痿。凡水腫而體虛者，與培益之品同用，可收攻補兼施之妙。此外認為，蟾皮有強心利尿之功，臨床常以蟾皮4.5～9 g煎服，療效顯著。

臨床上，朱師治療心衰病常用的活血藥有水蛭、地龍、地鱉蟲、虻蟲、澤蘭、牛膝、益母草、丹參、蘇木、花蕊石、參三七、當歸尾、桃仁、紅花、赤芍等。利水消腫藥有：螻蛄、蟋蟀、蟾皮、澤瀉、益母草、葶藶子、防己、車前子、茯苓等?；钛帉τ械?5 g、澤蘭20 g；丹參15 g、益母草30～60 g；澤蘭、澤瀉各30 g；澤蘭30 g、益母草30～60 g；牛膝12 g、澤蘭20 g。

2.4 祛風化痰通絡法

2.4.1 胸痹-痰濁閉阻證 胸悶如窒而痛，肢體沉重，形體肥胖，咳唾痰涎，苔白膩，脈滑。通陽泄?jié)?，熄風通絡。以瓜蔞薤白半夏湯加地龍、地鱉蟲祛風化痰，通絡止痛。

2.4.2 眩暈-痰濕中阻證 頭重如裹、胸脘痞悶、納呆惡心、身重困倦、苔膩、脈滑為主。治法：燥濕化痰，通絡開竅。方藥：半夏白術(shù)天麻湯加黨參、山藥、澤瀉以健脾利濕，地龍、膽南星、石菖蒲化痰通竅。

朱師常以祛風化痰通絡法用于胸痹、眩暈的治療，常用的化痰藥有：地龍、僵蠶、膽南星、石菖蒲、遠志、豨薟草、全瓜蔞、薤白、半夏、竹茹、白術(shù)、澤瀉、化橘紅、橘絡。

藥對有：①地龍、地鱉蟲藥對，地龍15 g、地鱉蟲10 g，化痰祛瘀通絡，主治痰瘀互結(jié)之胸痹心痛、高血壓病。②水蛭、地龍各2份、參三七1份，活血化瘀，化痰通絡，消腫定痛。主治血瘀痰凝之高脂血癥、冠心病、高血壓病等。③瓜蔞、薤白藥對，瓜蔞、薤白各15 g，宣通胸陽，散結(jié)下氣。主治陽微陰盛之冠心病。④瓜蔞、紅花、甘草藥對，瓜蔞15 g、紅花10 g、甘草4 g。消痰祛瘀，通絡止痛，主治痰瘀互結(jié)之冠心病心絞痛。⑤白術(shù)、澤瀉藥對，白術(shù)12 g，澤瀉30 g，高血壓病和美尼爾之眩暈，證屬濕濁上逆者，兩藥合用，具有健脾利濕、升清降濁、利濕除飲，以止眩暈之效。⑥膽南星、石菖蒲藥對，膽南星10 g、石菖蒲8 g，化痰通竅。主治痰濕阻竅之眩暈、失眠、偏癱等。

2.5 益腎溫陽通絡法

2.5.1 心衰病-脾腎陽虛證 癥見喘息不能平臥，顏面及肢體浮腫，脘痞腹脹，形寒肢冷，大便溏瀉，小便短少，舌體胖大，質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細無力，或結(jié)或代。治以益氣溫陽，利水通絡。方以濟生腎氣丸加萬年青根30 g，或以“培補腎陽湯”(淫羊藿、仙茅、山藥、枸杞子、紫河車、甘草)加附片、鹿角片、炒白術(shù)、茯苓、 澤瀉等。

2.5.2 胸痹-心腎陽虛，心脈痹阻證 癥見胸痛，形寒肢冷，神倦懶言，自汗乏力，小便清長，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細或微。治法：溫補心腎，通絡止痛?！芭嘌a腎陽湯”加水蛭、地龍、參三七。陽虛甚者，加用附子、肉桂、補骨脂以溫補真陽。

2.5.3 心悸-心腎陽虛證 癥見心悸怔忡、胸悶氣短、形寒肢冷、畏寒喜溫、舌淡苔白、脈濡細、遲緩或結(jié)代。治療以參附湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減為主。對竇性心動過緩的治療，常以桂枝、黃芪、丹參、炙甘草為主方，且以桂枝為主藥，桂枝用量從10 g開始，逐步遞增，常用至24 g，最多30 g。如口干舌燥，可略減量，加麥冬、玉竹各10 g。陽虛甚者，加以鹿角片、炙牛角腮、麻黃、附子等以溫心腎陽氣。

2.5.4 眩暈-腎陽不振證 癥見頭暈目眩，健忘，畏寒肢冷，精神萎靡，腰酸膝軟，食欲不振，夜尿頻數(shù)，舌淡胖，苔白滑，脈沉細無力。治以培補腎陽，方用“培補腎陽湯”加潼沙苑、白芍、菟絲子；兼虛陽上擾者，加生牡蠣、紫貝齒、龜板。

朱師治療心系病常用的益腎溫陽通絡的中藥有紫河車、臍帶、鹿角片、炙牛角腮、仙靈脾、仙茅、附子、桂枝、肉桂、補骨脂、菟絲子等。朱師認為，紫河車有益氣養(yǎng)血，溫腎益精功效，凡氣血陰陽虧虛，均可用之。牛角腮具有溫養(yǎng)、安神定志作用。用于心氣、心血不足，心失所養(yǎng)之心悸、怔忡、失眠，配歸脾湯、酸棗仁湯；心腎不交之失眠多夢，配交泰丸、桂枝龍骨牡蠣湯。

朱師常用溫陽通絡藥對有：①桂枝、甘草藥對，桂枝10 g、炙甘草6 g，溫通心陽。主治心陽不振，心脈痹阻之心動過緩。②麻黃、附子藥對，麻黃4～8 g、附子10～15 g，溫陽散寒，化飲平喘。主治心腎陽虛之咳喘、浮腫、脈遲等。③人參、制附子藥對，人參10 g，制附子8 g，益氣強心，主治心衰病。對心腎陽虛心衰，朱師常以附子為主藥，振奮心陽。附子使用標準為，舌淡嫩潤，口渴不欲飲，或但飲熱湯，面色蒼白，汗出，四肢欠溫，小便色清。④附子、仙靈脾、黃芪藥對，附子10 g、仙靈脾15 g、黃芪30 g，溫補脾腎。慢性心衰、腎炎之脾腎陽虛者均可用。⑤仙靈脾、仙鶴草藥對，仙靈脾15 g 、仙鶴草30 g，補腎健腦。主治精血不足，心腎虧虛之頭暈、眼花、耳鳴、健忘等。

2.6 益氣養(yǎng)陰通絡法

2.6.1 胸痹-氣陰兩虛，心血瘀阻證 證見胸痛胸悶，心悸，氣短乏力，汗出，眩暈耳鳴，口唇暗紅，舌暗，苔薄，脈細數(shù)或沉細。治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，通絡止痛。以自擬“川芎芪蛭湯”(見前)加減。陰虛甚者加生熟地、山茱萸、玄參、二冬以滋水養(yǎng)陰。

2.6.2 心悸-氣陰兩虛證 證見心悸，氣短，體倦乏力，少寐多夢，心煩，自汗盜汗，口干，舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)無力或促。常用生脈散加柏子仁、玉竹益氣養(yǎng)陰，或以自擬養(yǎng)心定悸方(太子參30 g，合歡皮15 g，麥冬12 g，玉竹15 g，棗仁30 g，苦參10 g，炙甘草5 g)加減。

朱師治療心系病常用的滋陰藥有龜甲和鱉甲，在辨治心系病時，常加鱉甲、牡蠣、夏枯草等抑制心肌重構(gòu)及改善頸動脈粥樣斑塊，但朱師認為，在臨床使用鱉甲時，必須抓住陰虛陽亢、肝虛有熱這一辨證要點，如陽虛胃弱者則不宜服用。龜甲臨床上多用于治療陰虛陽亢、虛風內(nèi)動所致的頭暈目眩、驚悸失眠等，臨床使用要點在于是否在陰血不足的基礎上出現(xiàn)陽亢表現(xiàn)，這是與其他滋腎養(yǎng)陰藥的區(qū)別所在。此外，治療心系病常用的滋陰藥有：白芍、潼沙苑、枸杞、料豆衣、女貞子、桑葚子、制首烏、生熟地、川石斛、龜板、麥冬、玉竹、旱蓮草、功勞葉、太子參等。常用的藥對有：①太子參、合歡皮藥對，太子參15 g、合歡皮15 g，益氣養(yǎng)陰，解郁安神。用于冠心病、心肌炎后期，因氣陰兩虛、氣機郁結(jié)，見心悸、虛煩不得眠者。②女貞子、旱蓮草藥對，女貞子、旱蓮草各10 g，柔養(yǎng)肝腎、涼血止血。主治肝腎虧虛所致頭昏目眩，陰虛血熱所致血證。

3 小 結(jié)

朱師認為，心系病病機本虛有心腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛不同，標實有瘀血、痰濁、水飲、肝風之異。朱師在早期提出痹癥病機具有“久痛多瘀、久痛入絡、久病多虛、久必及腎”之特點，因而，心系病同樣也有痹癥類似的病機特點。朱師善用蟲類藥治療心系病，依據(jù)蟲類藥功效之不同，自立益氣活血通絡法、袪風止痛通絡法、活血利水通絡法、祛風化痰通絡法、益腎溫陽通絡法及益氣養(yǎng)陰通絡法六法治療心系疾病，在臨床上取得良好療效，形成獨特的辨治特色，為后學運用蟲藥搜剔通絡法辨治心系病提供了良好的思路。