腦梗死是全球第二大致死病因，我國腦梗死的發(fā)病率和病死率一直高于國際平均水平，腦卒中具有較高的發(fā)病率、病死率及致殘率，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量[1]。腦梗死中以痰熱腑實(shí)型最常見，臨床表現(xiàn)為發(fā)病急驟、半身不遂、意識(shí)不清、腹脹便秘等。目前已有大量臨床試驗(yàn)闡明中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦梗死的臨床療效較佳。本研究旨在通過全面收集有關(guān)星蔞承氣湯結(jié)合西醫(yī)治療痰熱腑實(shí)型腦梗死的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCT)，運(yùn)用Meta分析的方法為星蔞承氣湯結(jié)合西醫(yī)治療痰熱腑實(shí)型腦梗死的療效提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 利用計(jì)算機(jī)搜索中文數(shù)據(jù)庫，包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)等；外文數(shù)據(jù)庫有PubMed、EMbase、MedLine。檢索時(shí)間為建庫至2019年6月1日。中文檢索詞有：“星蔞承氣湯”“痰熱腑實(shí)”“腦梗死”“腦卒中”等；英文檢索詞有：“Phlegm Heat Excess Pattern”“acute cerebral infarct” “xinglou chengqi decoction”等。采用主題詞檢索和自由詞檢索相結(jié)合的方法進(jìn)行，檢索策略經(jīng)過預(yù)檢索后才確定。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為臨床RCT。②研究對(duì)象，納入病例診斷為痰熱腑實(shí)型腦梗死，以《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)。主癥：言語不清、偏癱、 神智昏蒙、口舌歪斜、偏身感覺障礙； 次癥共濟(jì)失調(diào)、頭痛、飲水嗆咳、眩暈、瞳神變化等； 急性起病且發(fā)病前存在多個(gè)誘因，常出現(xiàn)先兆癥狀；多見于≥40 歲人群。具備上述主癥中的2項(xiàng)，或具備1項(xiàng)主癥，2項(xiàng)次癥，結(jié)合年齡、發(fā)病誘因、先兆癥狀便可診斷。不限性別，無嚴(yán)重的肝腎功能異常。③干預(yù)措施，對(duì)照組采用單純西醫(yī)常規(guī)治療：吸氧控制血糖、血壓和血脂；維持水電解質(zhì)平衡；抗血小板聚集、營養(yǎng)支持、腦保護(hù)等常規(guī)治療。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加星蔞承氣湯治療，藥物組成：生大黃 10 g，芒硝(沖服)6 g，全瓜蔞15 g，膽南星10 g，枳實(shí) 10 g，丹參15 g。每日2劑，水煎取汁，分2次服用。④療效評(píng)估，包括總有效率、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、血清超敏 C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血漿蛋白含量、低切全血黏度、高切全血黏度。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病例數(shù)<20例；非臨床研究；非RCT；資料不全；結(jié)局指標(biāo)不符合；納入診斷不符合。

1.3 文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究者獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)篩選，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。并使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括6個(gè)方面：①隨機(jī)分配方法是否有選用正確；②分配方案是否隱藏；③是否運(yùn)用了盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整； ⑤有沒有選擇性的報(bào)告結(jié)果； ⑥其他偏倚。文獻(xiàn)質(zhì)量分為3個(gè)等級(jí)，低偏倚風(fēng)險(xiǎn)：所有評(píng)價(jià)條目評(píng)估都是低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定：一個(gè)或多個(gè)條目評(píng)估是否清楚；高偏倚風(fēng)險(xiǎn)：一個(gè)或多個(gè)條目評(píng)估是高偏倚風(fēng)險(xiǎn)[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用由Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供并推薦的RevMan 5.3。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)，計(jì)量資料采用加權(quán)均方差(WMD)以及其95%置信區(qū)間(confidence intervals，CI)作為二分類變量、連續(xù)性變量指標(biāo)分析的統(tǒng)計(jì)量。首先應(yīng)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)來決定Meta分析所選擇的統(tǒng)計(jì)分析模型，如果P<0.05、I2≥50%，則各試驗(yàn)結(jié)果間有異質(zhì)性，不能直接用固定效應(yīng)模型，應(yīng)先進(jìn)行異質(zhì)性分析及處理，如果仍不能消除異質(zhì)性，則可用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model，RE)；反之，當(dāng)P≥0.05、I2<50%時(shí)，說明多個(gè)研究同質(zhì)性良好，可以直接采用固定效應(yīng)模型(fixed effect model，F(xiàn)E)[3-4]。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)情況 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)238篇，經(jīng)過篩選后得到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)5篇[5-9]，共469例受試者，均為中文文獻(xiàn)。篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)(見表1、表2)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 有5項(xiàng)[5-9]報(bào)道了總有效率，Meta分析顯示，總有效率研究資料同質(zhì)性良好(χ2=1.54，P=0．82，I2=0%)，所以采用固定效應(yīng)模型。合并RR=1.19，95%CI(1.10，1.30)，P<0.000 1，故認(rèn)為與對(duì)照組比較，治療組采用星蔞承氣湯結(jié)合西醫(yī)治療痰熱腑實(shí)型腦梗死的總有效率更高。詳見圖2。

2.3.2 神經(jīng)功能缺損評(píng)分 共有5項(xiàng)[5-9]文獻(xiàn)報(bào)道了神經(jīng)功能缺損評(píng)分，Meta分析顯示，神經(jīng)功能缺損評(píng)分的研究資料同質(zhì)性良好(χ2=1.58，P=0．81，I2=0%)，所以采用固定效應(yīng)模型。合并WMD=-4.30，95%CI(-5.04，-3.57)，P<0.000 01，說明采用星蔞承氣湯結(jié)合西醫(yī)治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于對(duì)照組。詳見圖3。

2.3.3 血清hs-CRP 共有4項(xiàng)[5-8]文獻(xiàn)報(bào)道了hs-CRP，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：同質(zhì)性良好(χ2=4.21，P=0．24，I2=29%)，所以采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示：合并WMD=-2.10，95%CI(-2.83，-1.38)，P<0.00001，故星蔞承氣湯結(jié)合西醫(yī)治療后hs-CRP低于對(duì)照組。詳見圖4。

2.3.4 血漿蛋白含量 2項(xiàng)[5，8]文獻(xiàn)報(bào)道了血漿蛋白含量，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：同質(zhì)性良好(χ2=0.1，P=0.76，I2=0%)，所以合并WMD可用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示：合并WMD=-0.22，95%CI(-0.41，-0.04)，P<0.05)，星蔞承氣湯結(jié)合西醫(yī)治療后血漿蛋白含量低于對(duì)照組。詳見圖5。

2.3.5 低切全血黏度 有3項(xiàng)文獻(xiàn)[5，8-9]報(bào)道了低切全血黏度，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：同質(zhì)性差異大(χ2=26.86，P<0.000 01，I2=93%)，故合并WMD采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析顯示：合并WMD=-3.04，95%CI(-5.26，-0.82)，P<0.01，星蔞承氣湯結(jié)合西醫(yī)治療后低切全血黏度低于對(duì)照組。詳見圖6。

2.3.6 高切全血黏度 有3項(xiàng)[5，8-9]文獻(xiàn)報(bào)道了高切全血黏度，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：同質(zhì)性差異較大(χ2=18.04，P=0.000 1，I2=89%)，故合并WMD采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析顯示：合并WMD=-1.20，95%CI(-1.84，-0.55)，P<0.000 1，星蔞承氣湯結(jié)合西醫(yī)治療后高切全血黏度低于對(duì)照組。詳見圖7。

3 討 論

急性腦梗死病人主要以西醫(yī)治療方法為主，包括吸氧，控制血壓，維持水、電解質(zhì)及酸堿的平衡，溶栓抗凝抗血小板聚集以及防治并發(fā)癥等[10]。痰熱腑實(shí)型急性腦梗死病人，由于身體內(nèi)的毒邪無法正常排出，導(dǎo)致其在體內(nèi)的積聚，最后侵入腦部，形成中風(fēng)[11]。本研究顯示：使用星蔞承氣湯結(jié)合西醫(yī)治療的總有效率較對(duì)照組顯著提高(RR=1.19，P<0.000 1)；治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于對(duì)照組(WMD=-4.30，P<0.000 01)；治療后hs-CRP低于對(duì)照組(WMD=-2.10，P<0.000 01)；治療后血漿蛋白含量低于對(duì)照組；低切全血黏度低于對(duì)照組，高切全血黏度低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故認(rèn)為星蔞承氣湯結(jié)合西醫(yī)治療急性腦梗死的臨床療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。分析可能與以下原因有關(guān)[12]：①星蔞承氣湯對(duì)腦梗死病人血液流變學(xué)指標(biāo)有顯著改善；②具有調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)并防治血栓形成的作用；③對(duì)于改善病人意識(shí)狀況、緩解病情和減輕偏癱病損水平有很好的效果，是治療痰熱腑實(shí)證之中風(fēng)的常用方。有研究也顯示星蔞承氣湯可以改善血液流變學(xué)[13]，抗炎癥反應(yīng)[14]，抑制神經(jīng)元損傷[15]，抗自由基損傷[16]等。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

注：T為治療組；C為對(duì)照組

表2 納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 星蔞承氣湯結(jié)合西醫(yī)治療痰熱腑實(shí)型腦梗死總有效率評(píng)價(jià)的森林圖

圖3 星蔞承氣湯結(jié)合西醫(yī)治療痰熱腑實(shí)型腦梗死神經(jīng)功能缺損評(píng)分評(píng)價(jià)的森林圖

圖4 星蔞承氣湯結(jié)合西醫(yī)治療痰熱腑實(shí)型腦梗死hs-CRP評(píng)價(jià)的森林圖

圖5 星蔞承氣湯結(jié)合西醫(yī)治療痰熱腑實(shí)型腦梗死血漿蛋白含量評(píng)價(jià)的森林圖

圖6 星蔞承氣湯結(jié)合西醫(yī)治療痰熱腑實(shí)型腦梗死低切全血黏度評(píng)價(jià)的森林圖

圖7 星蔞承氣湯結(jié)合西醫(yī)治療痰熱腑實(shí)型腦梗死高切全血黏度評(píng)價(jià)的森林圖

痰熱腑實(shí)型腦梗死病人通過星蔞承氣湯結(jié)合西醫(yī)治療后的療效顯著，神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低，hs-CRP、血漿蛋白含量、低切全血黏度、高切全血黏度均有效改善，臨床可應(yīng)用于痰熱腑實(shí)型腦梗死病人的治療。

雖然本研究嚴(yán)格進(jìn)行納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、資料收集統(tǒng)計(jì)分析過程盡可能按照標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，但也存在一些局限：例如納入的文獻(xiàn)均來自國內(nèi)，質(zhì)量較低；一些研究資料不能進(jìn)行漏斗圖分析，所以可能存在發(fā)表偏倚；納入的研究質(zhì)量參差不齊，使得論證強(qiáng)度受到影響。因此，在以后的研究中，希望研究者開展更高質(zhì)量、大樣本、多中心的RCT，以期為臨床診斷及治療提供更可靠的循證依據(jù)。