黃林升 章路軍 林孫枝 陳嵐嵐

（福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院疼痛科 福安355099）

臨床將肩關節(jié)附近軟組織病變導致的肩關節(jié)功能障礙和疼痛總稱為肩關節(jié)周圍炎，簡稱肩周炎。肩周炎為運動創(chuàng)傷性疾病中較為常見的一種末端性病變，以往臨床多給予保守方式治療，包括針灸、推拿、封閉、藥物、局部理療等，雖具有一定作用，但癥狀易復發(fā)、療效不穩(wěn)定，甚至部分患者需接受手術干預。體外沖擊波療法（Extracorporeal Shock Wavetherapy，ESWT）為近年來臨床運動醫(yī)學界和骨科研討的重點課題之一，其對骨不連、缺血性股骨頭壞死、足跟刺、網(wǎng)球肘、肩周炎等疾病均有顯著療效，尤其是對四肢骨關節(jié)慢性疼痛性疾病[1～2]。肩周炎為美國FDA組織指出可用ESWT治療的第2種疾病。目前，ESWT已在肩周炎疾病治療中得到了醫(yī)學界的廣泛認可，但有關ESWT即刻鎮(zhèn)痛效應和累積效應的報道仍然較少。為此，本研究納入我院收治的80例肩周炎患者分組討論，旨在探討ESWT治療肩周炎的即刻鎮(zhèn)痛效應及累積效應。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016年4月～2018年2月收治的80例肩周炎患者病歷資料，根據(jù)其治療方式的不同分為對照組和研究組各40例。對照組男19例，女21例；年齡38～70歲，平均年齡（51.2±1.1）歲；病程 3～9 個月，平均病程（3.6±0.5）個月；右側(cè)18例，左側(cè)22例。研究組男18例，女22例；年齡 38～71歲，平均年齡（51.8±1.2）歲；病程3～9個月，平均病程（3.8±0.6）個月；右側(cè) 17例，左側(cè)23例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準[2]：（1）均符合肩周炎臨床診斷標準，當上臂外展、外旋、后伸時，肩部功能性活動受限，肩峰、肩前部位存在壓痛；（2）入院時視覺模擬量表（VAS）評分＞4分；（3）病程時間≥3個月；（4）患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）合并慢性胃炎、風濕性多發(fā)性肌痛癥、結核、腫瘤等疾病者；（2）術前MRI檢查肩關節(jié)顯示盂唇損傷、肩袖損傷等；（3）凝血功能異常，或入組前3個月使用過抗凝血類藥物者；（4）合并嚴重心律失常、高血壓病者；（5）精神、智力障礙者；（6）中途脫落或不愿配合研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 接受關節(jié)松動術治療?；颊呖刹捎醚雠P位、健側(cè)臥位、坐位的體位，根據(jù)患者病情選擇性進行分離牽引、長軸牽引、向頭側(cè)滑動、前屈向足側(cè)滑動、外展向足側(cè)滑動、前后向滑動、后前向滑動、側(cè)方滑動、外展擺動、水平內(nèi)收擺動、外旋擺動、內(nèi)旋擺動等手法，1 次 /d，15～20 min/次，5 d 為 1 個療程，間歇2 d可行第2個療程，共治療3個療程。操作中注意手法柔軟有節(jié)律，盡量使患者感到舒適。

1.3.2 研究組 在關節(jié)松動術基礎上予以體外沖擊波治療。采用瑞士STORZ體外沖擊波治療儀（型號MASTERPULS MP100），患者取坐位或者健側(cè)臥位，焦點調(diào)節(jié)至患者肩部疼痛點，做縱、橫向震波治療，使用標準探頭，頻率10～15 Hz，沖擊強度 1.5～3.5 bar，根據(jù)患者耐受程度，合理調(diào)節(jié)沖擊強度，每次沖擊數(shù)量為2 000～4 000次，每次治療結束后需休息60 min。每7天治療1次為1個療程，持續(xù)治療3個療程。

1.4 觀察指標與標準 （1）采用VAS評估兩組患者治療前后的疼痛狀況，以10 cm長的標尺作為評分工具，標尺依次標有0～10的數(shù)字，左端0分為無痛，右端10分為無法忍受的劇烈疼痛，讓患者在標尺上標出能代表自己疼痛程度的數(shù)字。（2）以ROM量表評定兩組治療前后肩關節(jié)活動度。前屈上舉（滿分15分）：前屈上舉≥150°為15分，90°≤前屈上舉≤150°為12分，90°≤前屈上舉≤120°為9分，60°≤前屈上舉≤90°為6分，30°≤前屈上舉≤60°為3分，前屈上舉＜30°為0分；外旋（滿分9分）：外旋＞40°為9分，30°≤外旋＜40°為6分，20°≤外旋＜30°為3分，外旋＜20°為0分；內(nèi)旋（手背后伸）（滿分6分）：手可觸及T12為6分，手可觸及L5以上、T12以下為4分，手可觸及尾骶部為2分，手無法觸及骶部為0分；總分30分。分數(shù)越高肩關節(jié)活動度越好。（3）采用ADL量表評估兩組患者治療前后日常生活功能。量表包含便后使用衛(wèi)生紙、系褲帶、用手觸對側(cè)腋窩、梳頭、刷牙、翻衣服領、穿脫開口衣、穿脫套頭衣等8項，每項滿分5分，獨立完成為5分，部分獨立或需部分幫助完成為3分，不能完成為0分。分數(shù)越高日常生活功能越好。（4）比較兩組臨床療效。療效評價標準[2]：顯效：肩關節(jié)活動基本恢復正常，活動幅度外旋120°～150°，前屈上舉 120°～150°，內(nèi)旋 30°～40°，肩部無明顯疼痛癥狀；有效：肩關節(jié)活動顯著改善，但仍有受限，活動幅度不足顯效；無效：肩關節(jié)活動無改善甚至加重。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 治療前，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；治療1個療程、2個療程、3個療程后，研究組VAS評分均明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后1個療程 2個療程 3個療程研究組對照組χ2 P 40 40 7.85±1.16 7.86±1.15 0.038 7 0.969 2 2.14±1.12 4.31±1.11 8.703 5 0.000 0 1.56±0.92 2.35±0.68 7.352 6 0.000 0 0.86±0.51 1.31±0.52 3.907 5 0.000 0

2.2 兩組治療前后ROM評分比較 治療前，兩組ROM評分比較比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；治療1療程、2療程、3療程后，研究組ROM評分均顯著高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組治療前后ROM評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后ROM評分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后1個療程 2個療程 3個療程研究組對照組40 40 t P 13.68±2.17 13.69±2.18 0.020 5 0.983 6 17.96±2.56 15.21±1.57 5.791 6 0.000 0 22.11±2.87 19.89±1.85 4.111 9 0.000 0 26.45±3.23 22.95±2.24 5.631 5 0.000 0

2.3 兩組治療前后ADL評分比較 治療前，兩組ADL評分比較比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；治療1個療程、2個療程、3個療程后，研究組ADL評分均顯著高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組治療前后ADL評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后ADL評分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后1個療程 2個療程 3個療程研究組對照組40 40 t P 16.98±2.62 16.99±2.63 0.017 0 0.992 1 25.89±2.35 20.56±2.31 10.229 9 0.000 2 30.11±2.05 25.91±1.61 10.190 5 0.000 0 36.56±2.12 30.15±1.13 16.875 3 0.000 0

2.4 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率顯著高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

肩周炎臨床癥狀主要表現(xiàn)為肩關節(jié)附近疼痛以及肩關節(jié)被動和主動活動功能障礙，嚴重影響患者日常生活質(zhì)量[3～4]。目前治療肩周炎常用的保守治療包括局部封閉、物理療法、運動療法、藥物療法等，具有副作用少、無創(chuàng)等優(yōu)勢，但易復發(fā)，且見效慢。手術治療則包含肩峰下減壓、切開手術松解、關節(jié)鏡下松解等，雖具有顯著療效，但費用高，創(chuàng)傷性大，術后恢復時間長，易發(fā)生肩關節(jié)粘連等并發(fā)癥[5]。

體外沖擊波是利用沖擊波治療儀發(fā)出可穿透組織介質(zhì)的高能量或低能量震蕩波，對人體的機械性刺激誘導生物學效應，用動力傳導方式，促進生物學愈合[6]。生物學效應包括止痛、抗炎、骨重塑、血管生成、傷口愈合、組織再生等。醫(yī)學界用沖擊波治療骨科慢性疼痛性疾病的想法首先起源于肩部鈣化性肌腱炎，隨后體外沖擊波療法在骨科得到廣泛關注，多用于治療股骨頭壞死、骨關節(jié)炎、軟組織損傷等疾病，具有效果突出、低并發(fā)癥、疼痛緩解速度快、損傷性小、費用低等優(yōu)勢[7～8]。本研究結果顯示，研究組治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）；治療前，兩組VAS評分、ROM評分、ADL評分比較均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療1個療程、2個療程、3個療程后，研究組VAS評分明顯低于對照組，ROM評分、ADL評分均高于對照組（P＜0.05）。說明體外沖擊波治療肩周炎，可有效減輕患者疼痛程度，改善肩關節(jié)功能和日常生活能力，效果顯著。與徐鋼等[9]學者的研究結果相符。

體外沖擊波主要是利用電磁、壓電、液電產(chǎn)生機械性沖擊效應，由空化作用產(chǎn)生間接機械效應，引發(fā)人體細胞和組織改變，進而發(fā)揮治療作用[10]。體外沖擊波能夠擴張血管，刺激血液循環(huán)，促使形成新骨組織，增強內(nèi)皮細胞NO合成酶活性，抑制NF-kappa B活性，進而發(fā)揮止痛作用[11]。這與沖擊波長期鎮(zhèn)痛和累積效應存在關系。若外周痛覺長時間存在，中樞神經(jīng)系統(tǒng)會發(fā)生過敏癥狀，降低脊髓后二級神經(jīng)元興奮閥值，增強疼痛，延長疼痛時間。而沖擊波可過度刺激神經(jīng)纖維，增高疼痛閥值，發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效。此外，沖擊波還可讓人體P物質(zhì)釋放發(fā)生改變，進而發(fā)揮止痛作用[12]。這就是沖擊波發(fā)揮即刻鎮(zhèn)痛的機制。

綜上所述，在應用關節(jié)松動術基礎上，肩周炎患者采用ESWT治療效果顯著，即刻鎮(zhèn)痛作用突出，多次治療后的鎮(zhèn)痛作用具有累積效應，值得臨床推廣。