杜亞奇，劉東屏，王穎，孫明軍

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，沈陽 110001）

隨著幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）的科普宣傳以及人們認(rèn)識的提高，近年來主動要求Hp檢測和根除治療的人群不斷擴(kuò)大，如何在提高Hp根除率的同時(shí)減少耐藥和藥物不良反應(yīng)，成為亟待解決的問題。我國Hp除菌治療方案的現(xiàn)狀是四環(huán)素及呋喃唑酮的耐藥率相對較低，但其不良反應(yīng)限制了臨床用藥；克拉霉素盡管有一定程度的耐藥性，但延長療程至14 d后仍有較好的除菌效果。臨床上以阿莫西林、克拉霉素為主的聯(lián)合除菌方案仍是醫(yī)生的首選治療方案。除菌治療多采用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）聯(lián)合鉍劑和2種抗生素的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，而益生菌和中藥在除菌治療中的有效性也逐漸被臨床醫(yī)生認(rèn)同，并不斷探討其臨床應(yīng)用。本文對我院常用的除菌治療中幾種附加藥物的除菌率及安全性進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)，旨在為臨床醫(yī)生選擇有效、安全的除菌治療提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2014年1月至2017年12月13C呼氣試驗(yàn)陽性的慢性胃炎患者600例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲；（2）13C呼氣試驗(yàn)陽性；（3）胃鏡檢查均診斷為慢性胃炎；（4）既往3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行正規(guī)Hp根除治療；（5）治療前4周內(nèi)未服用過抗生素、鉍劑，2周內(nèi)未服用PPI；（6）對本研究涉及的藥物均不過敏；（7）非備孕、妊娠或哺乳期婦女；（8）肝腎功能正常；（9）無肝病、腎病、糖尿病以及惡性腫瘤史；（10）抗Hp治療期間無需同時(shí)服用其他藥物；（11）無精神疾病史；（12）簽署知情同意書。初治病例為既往從未進(jìn)行過根除Hp治療的患者；復(fù)治患者為既往接受過根除Hp藥物治療，復(fù)查13C呼氣試驗(yàn)檢查仍為陽性，再次接受除菌治療的患者。

1.2 除菌方案分組

將600例患者隨機(jī)分為3組，每組200例，基礎(chǔ)用藥統(tǒng)一為雷貝拉唑、阿莫西林、克拉霉素，A組使用膠體果膠鉍膠囊（對照組），B組使用益生菌整腸生膠囊（觀察組），C組使用中藥胃得安膠囊（觀察組），療程14 d。

1.3 具體藥物的選擇及用量用法

PPI雷貝拉唑鈉，商品名濟(jì)諾，江蘇濟(jì)川制藥有限公司；用量用法：20 mg，2次/d，餐前半小時(shí)口服。阿莫西林膠囊，商品名阿莫仙，聯(lián)邦制藥有限公司；用量用法：1 000 mg，2次/d，餐后即服?？死顾?，商品名克拉仙，雅培制藥有限公司；用量用法：500 mg，2次/d，餐后即服。鉍劑膠體果膠鉍膠囊，山西安特生物制藥股份有限公司；用量用法：200 mg，2次/d，餐后1 h口服。益生菌地衣芽孢桿菌，商品名整腸生，東北制藥集團(tuán)；用量用法：500 mg，3次/d，餐前口服。中藥胃得安膠囊，成分有白術(shù)、甘草、黃柏、黃芩、陳皮、木香、枳實(shí)等，金陵藥業(yè)有限公司福州梅峰制藥廠；用量用法：3粒，3次/d，餐后口服。

1.4 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

問卷調(diào)查根除Hp治療時(shí)伴發(fā)的癥狀，主要調(diào)查內(nèi)容是皮疹、厭食、味覺異常、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、口苦等癥狀。治療療程均為14 d，停藥至少4周后復(fù)查13C呼氣試驗(yàn)。13C呼氣試驗(yàn)：患者口服100 mg13C尿素（北京優(yōu)你特藥業(yè)有限公司）后30 min吹氣，采用德國Wagner Analysen Techni Technik Bremen13C呼氣試驗(yàn)檢測儀，基準(zhǔn)值≥4.0為陽性，＜4.0為陰性。陰性判定為根除，陽性判定為未根除，治療失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料的比較

A組患者平均年齡（51.4±11.5）歲，其中男103例，女97例，初治患者141例，復(fù)治患者59例。B組患者平均年齡（47.9±14.8）歲，其中男98例，女102例，初治患者137例，復(fù)治患者63例。C組患者平均年齡（55.6±12.4）歲，其中男105例，女95例，初治患者137例，復(fù)治患者63例。

2.2 3組患者Hp根除率的比較

A組：初治患者141例，除菌治療成功132例，有效率93.6%；復(fù)治患者59例，除菌治療成功40例，有效率67.8%。B組：初治患者137例，除菌治療成功125例，有效率91.2%；復(fù)治患者63例，除菌治療成功56例，有效率88.9%。C組：初治患者137例，除菌治療成功129例，有效率94.2%；復(fù)治患者63例，除菌治療成功41例，有效率65.1%。初治患者合計(jì)415例，除菌治療成功386例，有效率93.0%。復(fù)治患者合計(jì)185例，除菌治療成功137例，有效率74.1%。3組初治患者比較，除菌率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1.02，P=0.601）；3組復(fù)治患者比較，除菌率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=11.06，P=0.004）。

2.3 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。3組患者治療過程中均有不同程度的不良反應(yīng)發(fā)生，主要為便秘、腹瀉、味覺異常（口苦、口腔異味）、腹脹、厭食、惡心。A、B、C組分別有131、113、92例患者有輕度不良反應(yīng)，發(fā)生率分別為65.5%、56.5%、46.0%，3組比較，不良反應(yīng)的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=15.46，P＜0.01）。各組患者發(fā)生的不良反應(yīng)均較輕，未予特殊處理，癥狀于服藥期間或治療結(jié)束停藥后自行緩解或消失。

3 討論

Hp通過破壞胃黏膜屏障、促進(jìn)胃酸分泌等多種途徑導(dǎo)致胃黏膜損害。目前學(xué)術(shù)界一致性共識是根除Hp感染是防治胃黏膜損害、預(yù)防胃癌發(fā)生的一個(gè)重要環(huán)節(jié)［1］。PPI聯(lián)合抗生素是臨床最常用的根除Hp感染的基本方案，但具體的組合和給藥方式取決于臨床醫(yī)生的自主選擇。如何即能高效除菌又無嚴(yán)重不良反應(yīng)是臨床醫(yī)師非常關(guān)注的問題。

本研究采用的PPI是雷貝拉唑，選擇的依據(jù)是與其他PPI相比，雷貝拉唑起效迅速、作用強(qiáng)、作用持久、療效穩(wěn)定［2］，其強(qiáng)效抑酸及抗Hp感染作用得到許多臨床研究證實(shí)［3-4］?？股氐倪x擇沿用最經(jīng)典和傳統(tǒng)的2種抗生素——阿莫西林與克拉霉素。A組（對照組）選擇的依據(jù)是我國《第四屆全國幽門螺桿菌感染處理共識報(bào)告》推薦的含鉍劑四聯(lián)療法，B組和C組作為觀察組，分別改用益生菌和中藥，同步平行研究其除菌療效及不良反應(yīng)。

臨床上鉍劑的使用可以提高除菌率，但不良反應(yīng)如口腔氨味、舌苔和糞便呈灰黑色，導(dǎo)致患者依從性降低，鉍劑導(dǎo)致的肝腎損傷、皮膚風(fēng)疹、皮炎等限制了鉍劑的應(yīng)用。臨床上需要不良反應(yīng)小且有較高Hp根除率的多種除菌方案供醫(yī)生選擇，這是近年來圍繞Hp治療的臨床研究的熱點(diǎn)問題。

益生菌是人體維持微生態(tài)平衡的重要因素，不僅能維持腸道內(nèi)菌群的平衡，在改善消化道疾病的臨床癥狀及提高機(jī)體免疫力方面的作用尤為突出。有文獻(xiàn)［5］報(bào)道Hp并非絕對致病菌，可能是胃內(nèi)菌群的一部分，且胃內(nèi)存在拮抗Hp定植的正常菌群，上述研究結(jié)果使引入腸道微生態(tài)治療成為可能，為Hp根治提供了新的思路。本研究中益生菌組Hp根除率為91.2%，與A組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，推斷益生菌對Hp胃黏膜的定植與生長進(jìn)行了有效抑制有關(guān)。2周標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)除菌治療國內(nèi)報(bào)道的除菌率在80%左右，本研究中加用益生菌后2周的除菌總有效率達(dá)91.2%，與標(biāo)準(zhǔn)的四聯(lián)除菌治療同樣有明顯的療效。值得注意的是，在復(fù)治患者中同樣取得了滿意的臨床療效。一項(xiàng)meta分析［6］結(jié)果顯示，加用益生菌與不加用益生菌的Hp根除治療中，益生菌組不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低，支持了本研究結(jié)論。通過糾正菌群失調(diào)根除Hp感染，挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)的Hp治療理念，有關(guān)益生菌抑制Hp定植、穩(wěn)定胃黏膜屏障、分泌黏蛋白、調(diào)節(jié)宿主免疫反應(yīng)、平衡胃腸道正常菌群的理論研究正在被不斷的研究和證明中［7-8］，以菌制菌有望成為Hp感染治療的臨床新路徑。

中藥抑菌的藥物以清熱解毒類為多，黃連抑菌作用最強(qiáng)，其次是大黃、黃芩。蒲公英對胃黏膜有保護(hù)作用，同時(shí)白花蛇舌草、黃芪具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，能夠提高機(jī)體免疫能力、改善胃黏膜血液循環(huán)、增強(qiáng)細(xì)胞代謝、加速黏膜修復(fù)［9-10］。本研究發(fā)現(xiàn)，將含有上述藥物的中成藥胃得安膠囊聯(lián)合應(yīng)用治療Hp感染，除菌率與與A組比較未見明顯差異，不良反應(yīng)發(fā)生率卻明顯低于與A組，提示中西藥結(jié)合治療Hp有進(jìn)一步研究的臨床價(jià)值。