張麗佳， 王雪峰， 單紅梅， 張秀英

閉塞性細支氣管炎是指因炎癥或纖維化所導致的細支氣管狹窄或阻塞的一種少見且不可逆性阻塞性肺疾病。臨床表現(xiàn)為以通氣功能障礙為主的氣促、咳嗽和咳痰[1]。閉塞性細支氣管炎分特發(fā)性和繼發(fā)性，在兒童閉塞性細支氣管炎的相關因素中，病毒性呼吸道感染是最常見也是最主要的，常繼發(fā)于腺病毒、麻疹病毒及支原體感染[2]。大約有1%的急性病毒性細支氣管炎可發(fā)展成閉塞性細支氣管炎[3]。本病目前臨床治療較為棘手，西醫(yī)治療主要是對癥支持治療，糖皮質激素和大環(huán)內酯類抗生素是目前常用的治療藥物[4]。

王雪峰教授是著名的中醫(yī)兒科專家，為國家中醫(yī)藥管理局第六批師承指導老師，從事中醫(yī)藥防治兒童肺炎研究近40年，對兒科肺系疾病，尤其在病毒感染所致疾病的治療用藥上，積累了豐富的經驗。其對閉塞性細支氣管炎的診治有自己獨到的見解，現(xiàn)報道如下。

1 病因病機

《小兒藥證直訣·變蒸》說:“五臟六腑，成而未全……全而未壯”[5]。兒童臟腑嬌嫩，形氣未充是其一大生理特點，尤以肺、脾、腎三臟更為突出，故曰小兒“肺常不足”“脾常不足”“腎常虛”。本病的病因有內外兩端，內因責之于肺常不足，肺臟嬌嫩，且兒童閉塞性細支氣管炎通常為感染后，已經過一段時間的抗感染治療，使得肺氣更加虧虛。外因責之于外感六淫或疫戾邪氣，內外相合而發(fā)病。

閉塞性細支氣管炎基本病機為肺臟氣血失和。肺主氣，司呼吸，肺朝百脈，助心行血。疾病初期肺氣虧虛，氣不行血。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰:“凡氣既久阻，血亦應病，循行之脈絡自痹[6]?！敝衅谟蓺饧把?，肺腎兩虛。氣能生血，氣化作用是血液化生的動力，營氣又是化生血液的原料，所以氣旺則血充，氣虛則血少，氣的長期虧虛最終還會導致氣血兩虧的結局。同時氣虛可導致血瘀。后期氣血兩虧，虛瘀互結?！梆鲅蝗?，新血不生”，病情纏綿難愈，遂成痼疾。

2 病案分析

病案1：患兒李某，女，5歲，2018年12月10日初診。主訴：發(fā)熱1月余，咳嗽10 d，喘促3 d?；純?個多月前無明顯誘因始發(fā)熱，體溫最高39.5 ℃，就診于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，診斷為“支氣管肺炎(大葉性)”，查肺CT：右肺下葉實變，胸腔積液。入小兒呼吸科后持續(xù)低氧，予患兒吸氧，甲強龍抑制免疫反應，丙種球蛋白支持治療，頭孢曲松他唑巴坦抗感染。入院后查血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.4×109/L，中性粒細胞88.7%，C反應蛋白307 mg/L，血小板1.08 μg/L，白細胞介素-6 319.3 ng/L，升級為舒普深及利奈唑胺抗感染，逐漸上調氧流量，仍有明顯呼吸困難，鼻扇及三凹征陽性，轉入ICU治療。ICU予心電血氧血壓監(jiān)護，加用單磷酸阿糖腺苷抗感染、烏司他丁抗炎、開順靜脈滴注化痰、磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌，前列地爾改善微循環(huán)，氣管插管輔助通氣，胸腔閉式引流。再次升級抗生素為泰能聯(lián)合萬古霉素抗感染，加用胸腺五肽，聯(lián)合丙球調節(jié)免疫能力，予纖維支氣管鏡治療，診斷閉塞性細支氣管炎。肺泡灌洗液及胸水檢查肺炎支原體DNA均為陽性，予拜復樂抗感染治療。予富露施泵吸化痰，預防肺部纖維化。期間，患兒左手拇指指尖缺血壞死，泰能及萬古霉素7 d后降階梯至舒普深抗感染，拜復樂7 d后更換為美滿霉素口服及紅霉素靜脈滴注抗感染。停用甲強龍后仍有反復發(fā)熱，予利奈唑胺、美平及左氧氟沙星聯(lián)合抗感染。10 d前開始咳嗽，3 d前出現(xiàn)喘促，丙種球蛋白400 mg/kg給予3 d；應用地塞米松1次體溫平穩(wěn)1 d后再次發(fā)熱。遂經盛京主任推薦來王雪峰教授門診就診?？滔掳Y見：發(fā)熱，體溫最高38.9 ℃，暫低熱，發(fā)熱時伴喘促，流清涕，偶鼻塞，咳嗽，咯白色黏痰，乏力，出冷汗，兩顴潮紅，盜汗，手抖，食少，偏肉食，大便偏干，一天一次。查體：舌質略暗，苔黃厚膩，有剝脫。辨證為氣陰兩虛兼有血瘀，治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。方藥如下：西洋參、紅花、肉桂、干姜各5 g，黃芪、地骨皮、牡丹皮、丹參、麥冬、大棗、炙杷葉、百合各10 g，炙桑皮、五味子、桂枝各6 g。7劑水沖服。配合本院制劑敷胸散外敷雙背7 d以開肺祛痰。

2018年12月17日二診?；純喝园l(fā)熱，熱勢減低，發(fā)熱時體溫在37.3～38.3 ℃，發(fā)熱時間縮短，咳嗽減輕，咯白色黏痰，無喘促，乏力減輕，手足心熱，鼻衄，出冷汗，手抖癥狀消失，食欲可，大便正常，1日1～2次，寐可，盜汗減輕，前胸、后背、額頭微微汗出。舌質暗紅，苔黃厚膩。輔助檢查(2018年12月10日盛京醫(yī)院)：C反應蛋白70 mg/L。予上方去桂枝，加浮小麥、煅牡蠣以斂汗，焦三仙以健脾和胃。同時予醒脾養(yǎng)兒顆?？诜^續(xù)敷胸散外用2周。

2018年12月31日三診?；純撼科鹂人裕S痰，低熱，大便干，盜汗。查體：面色萎黃，舌質淡紅，苔黃，脈沉數(shù)。輔助檢查(2018年12月31日盛京醫(yī)院)：白細胞計數(shù)12.8×109/L，中性粒細胞51.9%，淋巴細胞38.2%，C反應蛋白26.6 mg/L。予原方減去桂枝、丹皮、紅花、浮小麥，加當歸10 g以補血活血。

2019年1月7日四診?；純鹤陨蜿枏驮\回家后發(fā)熱2 d，口服奧司他韋后熱退2 d，咳嗽，咯白痰，偶胸痛，自汗，盜汗。查體：面白無華，舌質紅苔黃，有剝脫，脈數(shù)。期間患兒父親感染流感，高熱，在院靜脈滴注治療8 d。予原方減紅花、丹皮，加當歸、川芎、浮小麥、煅牡蠣各10 g，川貝2 g。外用敷胸散14 d。玉屏風滴丸每次1.2 g，還爾金顆粒每次5 g，早晚各一次沖服以氣陰雙補。

2019年3月4日五診。脫發(fā)5 d，乏力好轉，運動量大后多汗，飲食結構改善，胸部引流管口處吸收恢復良好。輔助檢查(2019年2月26日錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)：白細胞計數(shù)10.23×109/L，中性粒細胞52%，淋巴細胞40.8%，C反應蛋白7.84 mg/L。證屬氣陰兩虛，氣血兩虧之象。予八珍湯加減治療以氣血雙補。方藥如下：黨參、焦白術、茯苓、當歸、生地黃、白芍、黃芪、黃芩、丹參、牡丹皮、浮小麥、煅牡蠣、蜜桑白皮各10 g，炙甘草3 g，川芎、五味子各6 g。同時予參麥顆粒以養(yǎng)陰生津。

按：本例患兒肺炎支原體感染，大葉性肺炎，經ICU大量抗感染藥物、免疫調節(jié)劑、纖維支氣管鏡治療后，診斷閉塞性細支氣管炎，因發(fā)熱持續(xù)不退來診。初診為氣陰兩虛兼有血瘀之象，治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。二診多數(shù)癥狀減輕，加用焦三仙、醒脾養(yǎng)兒顆粒以健脾和胃，養(yǎng)后天之本。三診患兒出現(xiàn)血虛之象，減丹皮、紅花，加當歸以補血活血。四診見痰瘀互結及氣陰兩虛之象，在原方益氣養(yǎng)陰，活血化瘀的基礎上去紅花、丹皮，加當歸、川芎以行氣補血活血。敷胸散外用以開肺祛痰，玉屏風滴丸及還爾金顆?？诜詺怅庪p補。五診時患兒出現(xiàn)脫發(fā)癥狀，發(fā)為血之余，為氣血兩虧之象，予八珍湯加減以氣血雙補。同時配合參麥顆粒以益氣養(yǎng)陰。后期隨訪，患兒用藥后已無脫發(fā)癥狀，多汗及乏力癥狀也已基本消失，偶有咳嗽，無痰，囑患兒控制運動，合理飲食，隨訪至今狀態(tài)良好，未有復發(fā)。

病案2：患兒王某，女，6歲，2011年4月25日初診。主訴：反復咳喘5年，加重3個月。患兒5年前無明顯誘因始發(fā)咳嗽，喘促，無發(fā)熱。曾就診于醫(yī)大一院、北京兒童醫(yī)院，診斷為“遷延性肺炎”“閉塞性細支氣管炎”“肺炎支原體肺炎”，靜脈滴注頭孢、阿奇霉素，反復住院治療，予輔舒酮125 μg每日2次吸入，喘促影響睡眠，咳嗽，咯白痰，盜汗，自汗，大便干，大便2日1次。既往史：濕疹，過敏性鼻炎。查體：神清合作，面色萎黃，三凹征(+)，無口周發(fā)紺，兩肺可聞及痰鳴音和喘鳴音。舌質暗紅有瘀斑，苔白有剝脫，脈細數(shù)。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽(肺腎氣陰兩虛，兼有血瘀)；西醫(yī)診斷：(1)肺炎支原體肺炎(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)，(2)閉塞性細支氣管炎(北京兒童醫(yī)院)。處置：(1)收入院治療(家長拒絕)；(2)敷胸散外用7 d；(3)方藥：炙麻黃、炙甘草、西洋參各5 g，炒杏仁、前胡、麥冬、紫蘇子、紅花、丹參、焦白術、焦三仙、黃芪各10 g，茯苓、山藥各15 g，五味子7.5 g，生龍牡各30 g，7劑水沖服；(4)病情變化隨診。

2017年10月12日二診?；純嚎人裕S痰，無發(fā)熱，喘息，大便正常，普米克吸入史2年(2012～2014年)，2012年于大連市兒童醫(yī)院行肺泡灌洗6次，2011～2016年于北京兒童醫(yī)院行肺泡灌洗3次，2011年病情最重時患兒一度無法行走，須由其母背著，現(xiàn)爬4層樓喘。生病第5年即去年起，出現(xiàn)桶狀胸改變。查體：舌質紅，苔黃厚膩，脈數(shù)。聽診：雙肺無水泡音，可聞及干鳴音。處置：(1)敷胸散外用14 d；(2)方藥：上方減炙麻黃、紅花；(3)玉屏風滴丸每次2.4 g，每日2次口服。

2017年10月23日三診?？人约又?周，無發(fā)熱，咯黃痰，黏稠，少量，喘促影響睡眠，盜汗。舌質紅，苔黃厚膩，脈數(shù)，兩肺可聞及干鳴音，左肺明顯。處置：(1)敷胸散外用7 d；(2)上方7劑水沖服；(3)還爾金顆粒每次10 g，每日2次口服。

2017年11月2日四診。患兒端肩喘促，爬4層樓喘，喉間痰鳴，乏力，夜臥不安，偏肉食，大便正常。舌質紅，苔黃厚膩，脈數(shù)。北京兒童醫(yī)院予信必可日2次吸入。處置：(1)敷胸散外用；(2)方藥：桔梗6 g，桑白皮、前胡、蘆根、黃芩、茯苓、麥冬、瓜蔞各10 g，杏仁5 g，魚腥草15 g，川貝2 g；(3)養(yǎng)陰清肺合劑每次15 mL，每日2次口服；(4)普米克每次1 mg，每日2次吸入；可必特必要時吸入。

2017年11月16日五診。疾病史：閉塞性細支氣管炎6年。主癥：反復咳喘6年，每次發(fā)作時喘促影響睡眠，乏力。次癥：偏肉食，夜臥不安，喉間痰鳴；舌脈：舌質紅苔黃，有剝脫，脈細數(shù)；證型：肺腎氣陰兩虛；治則：補益肺腎，益氣養(yǎng)陰。方藥：生地、玄參、川芎、當歸、白芍、黃芪、瓜蔞、冬瓜仁、煅龍牡、百合、五味子、菟絲子、枸杞子各100 g，麥冬、阿膠、蜂蜜各200 g，黃芩、陳皮各150 g，川貝20 g，肉桂60 g，紅花、桃仁、丹參各50 g，蛤蚧一對。一劑煎膏，分30日口服。

2018年3月12日六診?；純?2歲，月經初潮，2018年2月20日，量少，經行2 d，末次月經2018年3月10日，月經量多，咳嗽減輕，清嗓，無黃痰，咽痛，乏力，上4樓歇1次，時有腹痛，大便正常。聽診：兩肺呼吸音粗，雙側可聞及喘鳴音，脈弦數(shù)。處置：(1)普米克每次1 mg，每日2次吸入；(2)敷胸散外用；(3)原方減炙麻黃、紅花；(4)玉屏風滴丸每次2.4 g，每日2次口服。

2018年12月4日七診。疾病史：閉塞性細支氣管炎7年。主癥：偶喉間痰鳴、清嗓、輕微喘，乏力，睡眠不足；次癥：左肺濕啰音，手足皰疹，夏天起多，脫發(fā)，偏肉食，大便正常。舌脈：舌質淡紅，苔白厚，脈弦。證型：肺脾氣虛，兼有血虛；治則：補益肺脾之氣，兼補血活血。方藥：黃芪、蜂蜜各200 g，西洋參、紅花、桃仁各50 g，蘆根、麥冬各150 g，桔梗、前胡、白前、百合、大棗、丹參、阿膠、陳皮、枸杞子、黃芩各100 g，五味子、炒葶藶各75 g，川貝30 g，蛤蚧一對。一劑煎膏，分30日口服。

按：本例患兒肺炎支原體感染，遷延性肺炎，而后咳喘反復發(fā)作，于北京兒童醫(yī)院確診為閉塞性細支氣管炎。首診辨證為肺腎氣陰兩虛，兼有血瘀，治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。而后間隔6年，患兒未口服中藥治療，予普米克吸入2年(2012～2014年)，肺泡灌洗9次，肺功能及肺CT或DR影像學檢查均未見明顯好轉。二診患兒舌質由暗紅有瘀斑轉為舌質紅，血瘀之象好轉，故去紅花以減輕活血化瘀之力，加用玉屏風滴丸口服以益氣固表。三診出現(xiàn)熱病傷陰之象，改玉屏風滴丸為還爾金顆?？诜砸鏆怵B(yǎng)陰，余治療同前。四診患兒復感外邪，治以清熱宣肺，化痰止咳。五診即膏方首診，辨證為肺腎氣陰兩虛，治以補益肺腎，益氣養(yǎng)陰。六診患兒癥狀明顯減輕，治則治法同前。年末膏方二診，辨證為肺脾氣虛，兼有血虛；治以補益肺脾之氣，兼補血活血。后期隨訪，患兒服用膏方之后，無脫發(fā)、喘息癥狀，偶咳嗽，正常上學，有乏力，偏肉食，囑患兒合理調整飲食，均衡營養(yǎng)，保證睡眠。患兒狀態(tài)良好，期間未有復發(fā)。

3 體會

閉塞性細支氣管炎疾病預后存在不確定因素，有文獻對閉塞性細支氣管炎的患兒進行了為期3.5年的隨訪追蹤，僅有22.6%的患兒臨床緩解，67.7%的患兒呼吸道癥狀體征持續(xù)，更有9.7%的患兒最終病死[7]。因此，早期診斷、早期治療對降低本病的病死率有著至關重要的作用。有研究表明，在疾病前期，機體會呈現(xiàn)少數(shù)局部甚至全身的先兆癥狀，支原體肺炎高熱持續(xù)5 d以上，肺炎支原體抗體IgM、C反應蛋白血清水平越高，咳嗽癥狀越劇烈，伴有胸腔積液和肺部哮鳴音的患兒，越可能發(fā)生閉塞性細支氣管炎[8]。因此，臨床上一旦出現(xiàn)高熱不退，咳喘頻劇，喉中痰鳴，氣急鼻煽，甚則張口抬肩、口唇紫紺等“肺閉咳喘”的癥狀時，要警惕發(fā)生閉塞性細支氣管炎的可能，“既病防變”[9]。本文病案1患兒符合上述所有高危因素，早期應用中醫(yī)藥干預治療，療效確切，臨床癥狀體征及肺部CT均恢復良好。

閉塞性細支氣管炎起病為亞急性或慢性，可迅速進展并因呼吸道再感染而加重，重者可在1～2年內死于呼吸衰竭[10]。感染了肺炎或者嚴重的下呼吸道疾病后，往往需要經過幾個月甚至幾年的發(fā)展后才會出現(xiàn)閉塞性細支氣管炎明顯臨床癥狀[4]。在此期間可表現(xiàn)為遷延性肺炎、反復肺炎、多重病原混合感染等，易被忽視。如此，患兒病程較長，則應該重視中醫(yī)藥內外合治療法及攻補兼施原則。單用中藥湯劑補益力量不足，只可對癥治療，緩解急性癥狀，無法觸及根本。而膏方是一種具有高級營養(yǎng)滋補和治療預防綜合作用的成藥，根據(jù)各人不同的體質組方用藥，具有補虛和治病兩大特點，本文病案2中患兒冬季進補兩劑膏方之后，已無脫發(fā)、喘息癥狀，偶咳嗽，乏力，可正常學習生活。

綜上所述，在感染了肺炎或者嚴重的呼吸道疾病，亦或臨床上遇到反復肺炎、遷延性肺炎、多病原混合感染的患兒就診時，應警惕發(fā)生閉塞性細支氣管炎的可能，早期運用中醫(yī)藥干預及治療，對病程較長患兒可適時佐以膏方冬季進補以加強療效。