麥秀靜， 許可， 韓新民

抽動(dòng)障礙是一種起病于兒童時(shí)期，以抽動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神性疾病。為一組原因未明的運(yùn)動(dòng)障礙，主要表現(xiàn)為不自主的、反復(fù)的、快速的、無(wú)目的的一個(gè)部位或多部位肌肉運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)生性抽動(dòng)[1]。中醫(yī)對(duì)于本病有“慢驚風(fēng)”“肝風(fēng)”“抽搐”“瘛疭”等不同表述。全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、蟬蛻、石決明、鱉甲、龜板、龍骨、牡蠣等蟲(chóng)類藥物治療本病療效確切，現(xiàn)淺析其中西醫(yī)治療機(jī)制，以餮同道。

1 蟲(chóng)類藥應(yīng)用的中醫(yī)機(jī)制

1.1 平肝熄風(fēng) 中醫(yī)古籍對(duì)于本病雖無(wú)記載，但類似描述大多將其歸屬因于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。如《內(nèi)經(jīng)》中提到“風(fēng)盛則動(dòng)”“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！缎核幾C直訣》載：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而上于頭目，目屬肝，肝風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄。”《幼幼新書(shū)》曰：“搖頭揉目，肝熱生風(fēng)?！背?，由于“風(fēng)性善行而數(shù)變”，也導(dǎo)致本病的臨床癥狀反復(fù)不定，時(shí)輕時(shí)重，變化多端。指出了抽動(dòng)癥狀與“肝”“風(fēng)”密切相關(guān)。因此，治療本病常以平肝熄風(fēng)為主要治法。

蟲(chóng)類藥善于搜風(fēng)，療效顯著?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為:“蜈蚣走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之……其性尤善搜風(fēng)，內(nèi)治肝風(fēng)萌動(dòng)，癲癇眩暈，抽掣瘛疭，小兒臍風(fēng)。”《本草綱目》載：“蝎乃治風(fēng)要藥”?！侗静萸笳妗份d：“全蝎專入肝祛風(fēng)”。朱良春認(rèn)為，“僵蠶透骨搜風(fēng)之力很強(qiáng)，乃截風(fēng)要藥[2]。”蜈蚣、全蝎、僵蠶三藥均歸肝經(jīng)，不僅熄風(fēng)止痙，又可平抑肝陽(yáng)，一藥兩用，故均為治療本病之要藥。

1.2 化痰止痙 《萬(wàn)病回春》云：“若眼牽嘴扯，手足顫搖伸縮者，是風(fēng)痰痙?！庇捎谛浩⒊２蛔?，脾失健運(yùn)，易導(dǎo)致水濕不化痰濕內(nèi)生，郁久化火從而引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)與痰在病理上較為密切，可因風(fēng)生痰，又可因痰生風(fēng)，風(fēng)痰合邪橫竄經(jīng)絡(luò)，故抽動(dòng)障礙患兒眨眼、歪嘴、搖頭、聳肩、穢語(yǔ)以及肢體抽動(dòng)皆與“風(fēng)”“痰”有關(guān)。但風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)離不開(kāi)痰的引觸，《醫(yī)述·王隱君論》：“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到，……為怔忡驚悸，……小兒驚風(fēng)抽搐，甚至無(wú)端弄鬼，似祟非祟，悉為痰候?！爆F(xiàn)代研究表明中醫(yī)理論中的“痰”可影響人體植物神經(jīng)功能，從而使交感神經(jīng)興奮性異?？哼M(jìn)[3]，故可能導(dǎo)致抽動(dòng)癥狀。

僵蠶味辛、咸，化痰散結(jié)能力較強(qiáng)，祛痰作用突出?！侗静菥V目》曰:“僵蠶善于散風(fēng)痰結(jié)核、瘰癘……”《本草思辨錄》載：“白僵蠶，味辛氣溫而性燥，故治濕勝之風(fēng)痰，而不治燥熱之風(fēng)痰?！迸湮榻┬Q，可使痰去、絡(luò)通、痙止、氣血調(diào)。

1.3 舒筋通絡(luò) 現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為本病病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本為心肝旺、脾腎虛，標(biāo)為風(fēng)火痰盛，其中與“風(fēng)”“痰”關(guān)系最為密切。在疾病發(fā)展過(guò)程中，風(fēng)動(dòng)痰生，痰濁阻絡(luò)，故常采用“舒筋通絡(luò)”之法。

蟲(chóng)類藥走竄通達(dá)，效專力強(qiáng)，具有植物藥物不可比擬之優(yōu)勢(shì)。全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬蛻、地龍均可入于氣絡(luò)，其中蟬蛻、僵蠶輕清飛升偏入衛(wèi)氣之絡(luò)，具有宣風(fēng)泄熱之功，尤適用病情輕淺或表證突出；全蝎、蜈蚣、地龍相對(duì)重濁沉降偏入營(yíng)氣之絡(luò)，具有搜風(fēng)剔絡(luò)、通達(dá)營(yíng)氣之功，適用病情較重或久病未治[4]。

1.4 滋腎固本 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“陰?kù)o陽(yáng)躁……陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也?！毙耗I常不足，腎虛則肝木無(wú)制，陰虛則筋脈失養(yǎng)，故可出現(xiàn)不可自抑的抽搐。《素問(wèn)·宣明五氣篇第二十三》又云:“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！爆F(xiàn)代研究認(rèn)為志包括語(yǔ)言、行為、表情、人際交往、社會(huì)適應(yīng)等主要內(nèi)容，具有后天性、社會(huì)性、外向性、精神性等特征，本病的發(fā)病可與腎志不足相關(guān)[5]。除此，腎作為“先天之本，五臟六腑之根”，臟腑組織的生長(zhǎng)發(fā)育、再生修復(fù)、功能維持均賴于腎所藏之“精”的滋養(yǎng)，腎精不足則機(jī)體功能難以維續(xù)，體質(zhì)虛弱，百病由生。臨床調(diào)查表明先天稟賦不足是本病發(fā)生的重要內(nèi)因[6]，因此在治療本病時(shí)，也常用滋腎固本、育陰潛陽(yáng)之法。

蟲(chóng)類藥作為血肉有情之品，有滋陰潛陽(yáng)、益腎固本的作用，龜板、鱉甲、牡蠣、龍骨尤甚。其中龜板、鱉甲、牡蠣味咸，性微寒，入腎經(jīng)，育陰潛陽(yáng)；龍骨味甘澀，性平，入腎經(jīng)，《本草經(jīng)疏》載：“龍骨味澀而主收斂。”《綱目》認(rèn)為其“澀可去脫，故龍骨能收斂浮越之正氣”，龍骨亦補(bǔ)亦收，故其補(bǔ)腎固本力強(qiáng)。既可平熄上亢之肝風(fēng)，又可調(diào)和陰陽(yáng)，使臟腑功能趨于平衡。

1.5 其他 蟲(chóng)類藥的選擇亦可根據(jù)患兒臨床癥狀：如石決明、蟬蛻有明目之功效，善治眨眼、擠眼；蟬蛻利咽開(kāi)音、僵蠶化痰解痙、地龍解痙平喘，善治清嗓、喉中吭聲；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，善治失眠多夢(mèng)、夜間盜汗。

2 現(xiàn)代藥理學(xué)研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病確切的發(fā)病機(jī)制雖未明確，但大部分學(xué)者普遍認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制與中樞神經(jīng)遞質(zhì)的失衡和受體異常有密切關(guān)聯(lián)。除外，微量元素失衡、過(guò)敏反應(yīng)、免疫功能異常、精神因素、遺傳因素等都可直接或間接影響本病的發(fā)生發(fā)展[7]。

2.1 調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 本病發(fā)病機(jī)制雖未明確，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病的發(fā)生可歸責(zé)于以基底神經(jīng)節(jié)病變?yōu)榛A(chǔ)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)與調(diào)節(jié)障礙。病變部位可能涉及到皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路中的多個(gè)部位，神經(jīng)生物化學(xué)研究揭示該環(huán)路中存在單胺類及氨基酸類中樞神經(jīng)遞質(zhì)的分泌和代謝紊亂[8-9]。有研究指出多肽類也可作為神經(jīng)遞質(zhì)影響神經(jīng)傳導(dǎo)功能[10]，通過(guò)調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使神經(jīng)遞質(zhì)功能等趨于平衡，進(jìn)而緩解患兒的不自主抽動(dòng)癥狀。

2.1.1 胺類 臨床研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)治療的本病患兒血多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素，尿多巴胺、去甲腎上腺素含量較健康兒童顯著升高[11-12]。有研究發(fā)現(xiàn)蝎毒可通過(guò)影響5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用[13]。

2.1.2 氨基酸類 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，現(xiàn)逐漸認(rèn)同氨基酸含量異?？赡芘c本病相關(guān)。目前對(duì)于谷氨酸、天門冬氨酸(興奮性氨基酸)及γ-氨基丁酸、甘氨酸(抑制性氨基酸)研究較多：較健康兒童相比，本病患兒興奮性氨基酸含量過(guò)多，抑制性氨基酸含量過(guò)少[14]。如地龍中含有甘氨酸[15]，蟬蛻、龜板中含有大量γ-氨基丁酸等[16-17]。

2.1.3 肽類 肽類作為神經(jīng)元所分泌的化學(xué)物質(zhì)，可作為神經(jīng)遞質(zhì)參與機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)，其中阿片類多肽對(duì)于本病意義較大，藥理實(shí)驗(yàn)表明全蝎提取物蝎毒素中可分離出阿片類多肽[13]。

2.2 抗變態(tài)反應(yīng) 過(guò)敏可能是導(dǎo)致本病的原因之一[18]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，蟲(chóng)類藥多具有抗過(guò)敏作用，如蟬蛻有抗組織胺、神經(jīng)節(jié)阻斷作用，可以消除和減弱感染后的變態(tài)、過(guò)敏反應(yīng)，若配伍僵蠶則療效加強(qiáng)[19]?，F(xiàn)代研究表明，蟬蛻能穩(wěn)定肥大細(xì)胞脫顆粒，阻滯過(guò)敏介質(zhì)(如組胺等)釋放，抑制變態(tài)反應(yīng)，從而減緩氣道炎癥[20]。地龍經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)也具有抗組胺的作用[21]。

2.3 補(bǔ)充微量元素 研究證實(shí)，兒童體內(nèi)微量元素的失衡也是本病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，鉛、鐵、鋅的含量異常與本病發(fā)生關(guān)系密切。鉛的沉積會(huì)降低免疫力，并且損傷大腦皮質(zhì)及小腦，而這些部位的損傷可導(dǎo)致抽動(dòng)障礙患兒大腦興奮抑制體系紊亂[22]。血清中鐵元素的缺乏可導(dǎo)致單胺氧化酶的活性受到抑制，影響單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)[23]。鋅元素的缺乏可促進(jìn)去甲腎上腺素合成，使患兒興奮、活動(dòng)增多；導(dǎo)致含鋅酶的缺乏，影響細(xì)胞分裂繁殖，使神經(jīng)末梢發(fā)育不良，神經(jīng)傳導(dǎo)異常；降低晶狀體內(nèi)酶系活性，使對(duì)抗膜過(guò)氧化作用減弱，透明質(zhì)酸的合成障礙，故富含鋅元素的蟲(chóng)類藥尤善治眼部抽動(dòng)[24-25]。蟬蛻含鋁鈣鐵鋅鎂[26]，其中磷和鎂對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有著重要的調(diào)節(jié)作用；全蝎中含銅和鋅較高；石決明、龍骨中含有人體缺乏又很難補(bǔ)充的硒[27-29]；鱉甲[30]、龜板[17]中所含有的錳鐵鈷銅鎳參與造血及酶的合成，直接改善機(jī)體免疫力。以上微量元素的異常均可影響本病發(fā)生發(fā)展。

2.4 提高免疫功能 蟲(chóng)類藥中常含有大量的蛋白質(zhì)、氨基酸及微量元素等物質(zhì)，故可調(diào)節(jié)臟腑功能，從而提高機(jī)體免疫力。僵蠶中含有多種維生素：胡蘿卜素，維生素E，核黃素等[31]；牡蠣中含有肝糖元、B族維生素等[32]；牡蠣、地龍、蜈蚣粗提取液經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬能力[33-35]；石決明提取物對(duì)金黃色葡萄球菌、枯草芽孢桿菌、大腸桿菌等有顯著抑菌作用[36]；龜板膠有生成血小板及白細(xì)胞的作用[17]。

隨著中醫(yī)藥領(lǐng)域干細(xì)胞研究的不斷深入，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)同在揭示細(xì)胞增殖分化、生物發(fā)育機(jī)制等基本生命規(guī)律的過(guò)程中，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞所起到的決定性作用與“腎精”在生命個(gè)體生長(zhǎng)、發(fā)育、繁殖等過(guò)程中的作用相類似[37]。具有“補(bǔ)腎”“壯陽(yáng)”“補(bǔ)氣”“補(bǔ)血”等作用的中藥多能促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖、抑制其凋亡或誘導(dǎo)其分化。如在體外培養(yǎng)的龜板，可以促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖，并且能夠誘導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分化為神經(jīng)元樣細(xì)胞[38-39]，若長(zhǎng)期誘導(dǎo)，也可使其向成骨方向分化[40]；骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞還可構(gòu)成早期淋巴細(xì)胞生長(zhǎng)的微環(huán)境，從而參與其發(fā)育生長(zhǎng)，影響人體的免疫調(diào)節(jié)功能[41]。有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)鱉甲煎丸能夠促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分化為肝系細(xì)胞[42]。

3 配伍原則

3.1 祛邪而不傷正 蟲(chóng)類藥效專力猛，大多具有毒性，而小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，使用時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確辨證、合理用量，謹(jǐn)慎配伍。時(shí)時(shí)遵循“祛邪而不傷正，效捷而不猛悍”原則，以免損傷正氣。長(zhǎng)期使用可監(jiān)測(cè)肝腎功能等相關(guān)指標(biāo)。

3.2 過(guò)敏體質(zhì)患兒慎用 蟲(chóng)類藥中含有較多動(dòng)物異種蛋白，對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)患兒，服用后可出現(xiàn)皮膚瘙癢、斑疹、哮喘等過(guò)敏現(xiàn)象，慎重使用，組方時(shí)可加用白鮮皮、地膚子等解毒抗敏之品。首次使用蟲(chóng)類藥，若不知患兒體質(zhì)是否過(guò)敏，可從小劑量開(kāi)始，并加用徐長(zhǎng)卿抗過(guò)敏[43]。

3.3 滋陰養(yǎng)血、健脾開(kāi)胃、攻補(bǔ)兼施 蟲(chóng)類藥性猛走竄，多為活血通絡(luò)之品，易損陰津，可適當(dāng)配伍當(dāng)歸、白芍、生地等養(yǎng)血滋陰；易礙脾運(yùn)，可配伍茯苓、白術(shù)、山楂等健脾開(kāi)胃。如此配伍攻補(bǔ)兼施，既可達(dá)植物藥不能及之效，又可牽制藥物偏性、顧護(hù)脾胃、養(yǎng)血寧絡(luò)。