陳文霞

【摘要】 目的總結(jié)中醫(yī)藥閉塞性細(xì)支氣管炎的臨床診治經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)2003年1月至2008年3月本院收治的5例閉塞性細(xì)支氣管炎的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)、治療的轉(zhuǎn)歸與否進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 3例患兒為重癥支原體感染肺炎后,1例為輪狀病毒腸炎后合并重癥肺炎,1例為腺病毒肺炎。5例患兒均有反復(fù)或持續(xù)咳嗽、喘息。5例肺CT結(jié)果均為通氣不良,典型馬賽克征3例,支氣管壁增厚1例,支氣管擴(kuò)張1例,纖維支氣管鏡示氣道慢性炎性反應(yīng)2例。隨訪0.5～1年,目前患兒病情穩(wěn)定,為再有重癥發(fā)作,復(fù)查肺CT均有不同程度的好轉(zhuǎn),其中1例在發(fā)作基本控制后未再有明顯喘息發(fā)作,1例表現(xiàn)偶有輕度間斷咳嗽發(fā)作。結(jié)論 小兒閉塞性細(xì)支氣管炎以感染所致者常見,初期多有重癥發(fā)作,臨床多表現(xiàn)為慢性咳嗽或/和喘息。治療以小劑量的紅霉素或阿奇霉素及糖皮質(zhì)激素和中藥為主,配合必要的對(duì)癥治療。中醫(yī)藥對(duì)延緩病理改變。

【關(guān)鍵詞】 細(xì)致氣管炎;閉塞性;肺CT;中藥

閉塞性細(xì)支氣管炎既往主要靠肺活檢明確,但由于取材困難,使病例的診斷出現(xiàn)困難,隨著高分辨CT的應(yīng)用及臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)的深入,使本病的診斷逐漸得到提高?，F(xiàn)將近年收治的5例閉塞性細(xì)支氣管炎中醫(yī)治療的臨床資料做一總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 5例均為本院收治的閉塞性細(xì)支氣管炎患兒。符合臨床閉塞性細(xì)致氣管炎的診斷條件[1],5例患兒發(fā)病年齡在8個(gè)月左右,最小5月,最大1.1歲,男4例,女1例。

1.2 病因 3例患兒為重癥支原體感染肺炎后,表現(xiàn)主要為肺炎合并心力衰竭和/或呼吸衰竭,1例為輪狀病毒腸炎后合并重癥肺炎,1例為腺病毒肺炎。

1.3 臨床表現(xiàn) 5例患兒均在首次肺炎后留有反復(fù)或持續(xù)咳嗽、喘息。肺CT均有通氣不良,氣管炎性表現(xiàn),其中典型馬賽克征3例,支氣管壁增厚1例,支氣管擴(kuò)張1例,2例纖維支氣管鏡示氣道慢性炎癥。

1.4 治療方法 均采用小劑量阿奇霉素(希舒美)顆粒1～3 mg/(kg?d),1次/d口服;潑尼松1～1.5 mg/(kg?d),分3次口服,4～8周根據(jù)病情,采用緩慢減量,每半月或1月減2.5 mg,若病情控制不佳,也有采用移行減量方法,療程3個(gè)月～1年;中藥辨證治療。每1～2個(gè)月復(fù)查肺CT1次,均有不同程度的改善。

1.5 預(yù)后 5例患兒目前全為門診隨診,無死亡病例及呼吸衰竭、反復(fù)呼吸道感染、重度喘息發(fā)作。

2 討論

閉塞性細(xì)支氣管炎(BO )是與小氣道炎癥性損傷相關(guān)的慢性氣流阻塞綜合征,在兒童中是一種相對(duì)少見而嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病[2]。多見于重癥感染之后的兒童,亦可見于異體移植,吸入有毒物質(zhì),自身免疫疾病患兒[34],本組病例均為重癥肺炎之后,與國內(nèi)劉秀云等[5]報(bào)道基本一致。

本病是一種慢性或進(jìn)展性疾病,預(yù)后較差。臨床治療頗為棘手,目前治療本病多以小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素配合小劑量糖皮質(zhì)激素為主要療法,合并肺部感染時(shí)根據(jù)情況選擇應(yīng)用其他抗菌素。筆者在此基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)中藥治療本病取得了較為理想的效果。根據(jù)其臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)咳嗽、喘息,多屬祖國醫(yī)學(xué)的“咳嗽”、“喘病”范疇。主要病機(jī)為肺竅失宣,痰濁瘀肺,氣道阻塞,肺失宣降。治療以宣肺化痰、活血通絡(luò)為主要法則,但在其病變的不同時(shí)期,其病機(jī)表現(xiàn)不盡相同,應(yīng)分期辨證用藥。急性發(fā)作期,治肺為主,清除痰熱,條暢氣機(jī),解除氣道阻塞。因?yàn)楸静〕跗诙嘤蟹窝椎闹匕Y發(fā)作,多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽,有痰,白粘或黃,喘息、氣促、鼻塞、流涕,其病機(jī)為風(fēng)熱閉肺或痰熱郁肺或毒熱閉肺,阻于氣道,氣道不通,肺氣閉阻,治療以疏風(fēng)清肺化痰兼活血通絡(luò)為則,以葦莖、薏苡仁、冬瓜仁、魚腥草、桃仁、桔梗、杏仁、蘇子、萊菔子、橘絡(luò)、赤芍、丹參等為主。該方具有清熱化痰,活血通絡(luò)之功。治療過程中應(yīng)注意避免過用寒涼,防損傷脾胃,生痰生飲,使有形之邪阻絡(luò),血行淤滯而致病情反復(fù)遷延難愈。正如張錫純所說:“治肺之藥,過于散則有礙于翁,過于斂則有礙于辟”。同時(shí)注意熱毒熾盛,易煎熬津液,使痰濁之邪阻于肺道,膠固難解;慢性期,治脾理肺納腎氣,本病在感染控制后,多處于遷延期或慢性恢復(fù)期,感染后的病理損傷及炎性反應(yīng)并未有完全恢復(fù),加之糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,臨床多伴有陰虛火旺的表現(xiàn),同時(shí)由于感染頑固,遷延難愈,痰濁兼瘀血阻絡(luò)為本病的一大特點(diǎn)。痰為體內(nèi)津液運(yùn)行不暢,津聚成痰、成飲,有形之邪易阻肺絡(luò),痰瘀膠固,遷延日久,必有體虛,此期重在補(bǔ)虛培本。治虛之法,當(dāng)遵循“損則益之”,“虛則補(bǔ)之”的原則,以益氣為主,佐以養(yǎng)陰、化痰、活瘀。如太子參、黃芪、白術(shù)、山藥之屬;若腎氣虛者,多用紫河車粉、菟絲子,或腎氣丸、右歸丸。日久傷陰或陰虛痰熱留戀者,伍用養(yǎng)陰之品,如南北沙參、麥冬,生地,白芍,當(dāng)歸等。 現(xiàn)代藥理認(rèn)為益氣養(yǎng)陰能提高機(jī)體免疫功能,增強(qiáng)抗病能力,使正氣盛而邪退,感染早日控制,同時(shí)益氣養(yǎng)陰之藥,能提高肺活量,改善肺功能。以治肺為主,兼顧五臟正如《內(nèi)經(jīng)》:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”,但五臟之病必及于肺而能令人咳,所以清除犯肺之邪,調(diào)其寒熱,去除痰瘀,條暢氣機(jī),恢復(fù)其功能為治肺之要,同時(shí)兼顧他臟,或培土生金以治痰源,或益氣固表而防邪犯,或辛開苦降調(diào)其氣機(jī),或滋陰補(bǔ)腎,溫補(bǔ)肺脾并納腎氣?？傊?不管病情處于哪一期,瘀血、痰濁既是病理產(chǎn)物,又時(shí)致病之邪,故活血祛痰通絡(luò),貫穿疾病始終。正如《血癥論》所說:痰水之蘊(yùn)由瘀血使然,當(dāng)祛瘀血而痰水自消。

綜上所述,辨證與辨病相結(jié)合治療閉塞性細(xì)支氣管炎屬于難治的慢性呼吸道疾病,早期及急性期以風(fēng)熱閉肺或痰熱閉肺或毒熱閉肺為多見,慢性遷延期多為肺脾氣虛,氣陰兩虛兼痰濁阻肺,或腎虛納氣不足并伴有痰濁,瘀血等病理產(chǎn)物,使治療較為困難,故在應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物和其他抗菌控制感染的情況下,加用中藥,往往收到較好療效。因此,筆者認(rèn)為本病的治療關(guān)鍵在于中西結(jié)合,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糾正感染,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)糾正感染后的病理損傷或炎性反應(yīng),緊抓住病機(jī),分期、分型、辨證論治,中西結(jié)合,促進(jìn)疾病的緩解。但是由于其病程長,治療困難,要求患兒長期堅(jiān)持隨診用藥。

對(duì)于中醫(yī)藥治療本病的確切機(jī)理尚未完全清楚,同時(shí)由于觀察病例少,無對(duì)照組而無法評(píng)價(jià)其根本療效。但有待于進(jìn)一步的觀察。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Zhang LJ, Irion k, KozakewichH, et al. Clinical course of postinfectious bronchiolitis obliterans. Pediatric Pulmonol,2000,29(2):341350.

[2] 袁藝.兒童閉塞性細(xì)支氣管炎.中國醫(yī)刊,2008,43(2):13.

[3] Kurland G,Mickelson P.Bronchiolitis obliterans in children.Pediatr Pulmonol,2005,39(1):193208.

[4] Mauad T,van Schadewijk A,Schrumpf J,et al,Lymphocytic inflammation in childhood bronchiolitis.Pediatr Pulmonol,2004,38(3):233239.

[5] 劉秀云,江載芳,彭云.閉塞性細(xì)支氣管炎23例臨床分析.中國實(shí)用兒科雜志,2008,23(4):263265.