宋宣統(tǒng)

（河南省焦作市第二人民醫(yī)院 胸外一區(qū)，河南 焦作 454000）

胸胃氣管/主支氣管瘺是食管癌術(shù)后非常少見(jiàn)卻非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致吸入性肺炎、肺功能衰竭以及不能進(jìn)食造成的營(yíng)養(yǎng)不良以及全身衰竭，使患者在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡。

現(xiàn)對(duì)本院2012年6月-2017年12月4例胸胃氣管瘺患者資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2012年6月-2017年12月，于本院行食管癌根治頸部吻合術(shù)后患者先后有4例術(shù)后發(fā)生胸胃支氣管瘺。4例患者均為男性，年齡55～76歲，平均（65±6.0）歲；胸中段食管鱗癌3例，胸上段鱗癌1例。食管癌切除術(shù)手術(shù)指征明確，無(wú)手術(shù)禁忌。手術(shù)方式：2例采用經(jīng)左胸食管癌切除、食管胃頸部吻合術(shù)，2例采用頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術(shù)。

1.2 發(fā)生時(shí)間、過(guò)程及影響因素

病例1術(shù)前行半量放療，圍手術(shù)期出現(xiàn)胸胃瘺、縱膈感染及肺部感染，經(jīng)引流、抗感染、抑酸等治療，患者肺部感染控制不佳，后行氣管切開(kāi)?；颊哂谛g(shù)后1月發(fā)生胸胃氣管瘺，經(jīng)胃管引流治療效果不佳后死于肺部感染合并呼吸衰竭。病例2 術(shù)前亦行半量放療。發(fā)生于術(shù)后8個(gè)月，行復(fù)查見(jiàn)肺部轉(zhuǎn)移，行化療1療程治療后5 d患者于院外出現(xiàn)發(fā)熱，于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院行控制發(fā)熱，效果不佳。20 d后再次于本院就診，患者腹脹明顯、吞咽困難、夜間發(fā)熱，腹部立位片示腸道脹氣明顯，口服泛影葡胺造影檢查見(jiàn)吻合口狹窄，余未見(jiàn)明顯異常。CT檢查示右主氣管胸胃瘺。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）定位瘺口，并行胃腸減壓及營(yíng)養(yǎng)管置入營(yíng)養(yǎng)支持治療，因患者經(jīng)濟(jì)原因拒絕行氣管支架置入治療，予以轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，20 d隨訪后死于肺部感染及營(yíng)養(yǎng)衰竭。病例3出現(xiàn)于術(shù)后7月進(jìn)食困難行檢查示吻合口狹窄，予以行食管支架置入治療，1個(gè)半月后再感進(jìn)食困難，擬行食管覆膜支架取出時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管胸胃瘺，予以行營(yíng)養(yǎng)管置入及胃管置入胃腸減壓治療，后為控制肺部炎癥行覆膜氣管支架置入治療，目前為置入后4個(gè)月，患者感咳痰困難、胸部不適。病例4為食管癌術(shù)后5年縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移予以行放療治療后出現(xiàn)放射性肺炎，肺炎控制半月后突發(fā)劇烈咳嗽、發(fā)熱，咳出食物殘?jiān)?，行檢查示氣管胸胃瘺，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部感染，患者瘺口較大，2 d后死于肺部感染及呼吸衰竭。

2 治療及結(jié)果

病例1、2僅行胃腸減壓及營(yíng)養(yǎng)管置入，癥狀雖一度好轉(zhuǎn)，但3周內(nèi)死于肺部感染及營(yíng)養(yǎng)衰竭。病例3先行胃腸減壓及營(yíng)養(yǎng)管置入控制癥狀,后予以行氣管支架置入治療，患者已存活4個(gè)月。病例4因瘺口位于隆突部位并且瘺口較大，無(wú)法行氣管支架置入，2 d后死于肺部感染及呼吸功能衰 竭。

3 討論

胸胃氣管/主支氣管瘺是食管癌術(shù)后罕見(jiàn)并發(fā)癥，臨床處理棘手，預(yù)后差[1-2]。

食管癌術(shù)后胸胃氣管/主支氣管瘺發(fā)病可能和管狀胃有關(guān)，如胃的壞死、吻合口瘺、消化性潰瘍，也可能和氣管有關(guān)，如缺血、手術(shù)損傷以及放療等[3]。本組病例1為胸胃瘺引發(fā)的縱膈瘺，可能由于胃酸對(duì)氣管壁的腐蝕加之術(shù)前放療對(duì)氣管壁的損傷導(dǎo)致了氣管胸胃瘺。病例2為腫瘤復(fù)發(fā)合并之前的放療因素。病例4為放療的直接影響。病例3可能與食管支架置入后對(duì)氣管壁的壓迫可能造成了氣管局部的缺血性損傷有關(guān)。

胸胃氣管/主支氣管瘺臨床主要表現(xiàn)為吞咽困難、劇烈刺激性咳嗽、胃液樣痰、頑固性肺部感染。所以當(dāng)患者出現(xiàn)吞咽困難和（或）頑固性高熱、難治性肺炎時(shí)要想到本病可能，而不能一味地抗感染、等待痰培養(yǎng)及變換抗生素治療，而應(yīng)及時(shí)行影像學(xué)檢查，以免延誤診斷，給患者造成肺功能衰竭及身體衰竭等不可逆的嚴(yán)重后果，本文病例1、2 即出現(xiàn)了此類(lèi)延誤。

對(duì)于胸胃氣管/主支氣管瘺的診斷，消化道水溶性碘造影，纖維內(nèi)鏡檢查和螺旋CT是最常用的檢查手段[1]，但消化道水溶性碘造影由于檢查時(shí)水劑流速較快、且胸胃寬大，患者直立及仰臥位檢查時(shí)容易漏診，尤其在瘺口較小時(shí)。病例2在行上消化道水溶性碘造影時(shí)就未能發(fā)現(xiàn)瘺口。樊銳太等[4]報(bào)告也認(rèn)為口服碘水常規(guī)X線造影不易捕捉到瘺口顯影的直接征象。韓新巍等[5]推薦使用特殊的脂肪窗條件（窗寬400 Hu、窗位一100 Hu）處理圖像，顯示胃與氣道之間的瘺更為準(zhǔn)確，可最大程度避免假陽(yáng)性和假陰性征象，準(zhǔn)確率達(dá)86%左右。本文病例1、2、3均經(jīng)CT檢查顯示后進(jìn)一步行DSA定位。病例4一發(fā)現(xiàn)病情就行DSA定位。

對(duì)于胸胃氣管/主支氣管瘺的治療，目前主要有內(nèi)科保守治療，支架置入治療和外科手術(shù)治療。內(nèi)科保守治療主要采用禁食、胃腸減壓、抑制胃酸分泌、補(bǔ)液、抗炎及營(yíng)養(yǎng)支持等。謝建等[6]報(bào)告兩例采取保守治療獲得成功，張帆等[7]報(bào)告1例食管癌術(shù)后消化道氣管瘺保守治療獲得成功。本組患者經(jīng)保守治療均未能阻止肺部感染及呼吸功能衰竭進(jìn)展。1例采用氣管支架置入后有效地封堵了瘺口，隔斷了酸性胃液對(duì)氣道的腐蝕，使得肺部感染得到控制、患者營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善，目前已生存4個(gè)月，但患者生活質(zhì)量不佳。可能由于支架置入刺激氣道黏膜、促進(jìn)肉芽組織形成，抑制纖毛運(yùn)動(dòng)、不利于排痰等，遠(yuǎn)期療效尚不肯定[1]。

張紹明等[8]報(bào)告了5例食管癌術(shù)后胸胃氣管瘺通過(guò)瘺口分別修補(bǔ)手術(shù)治療獲得了痊愈。因本組患者確診時(shí)身體條件較差、肺部感染重，難以耐受手術(shù)治療，但對(duì)于身體條件和肺部情況可以耐受手術(shù)治療的患者，手術(shù)可能是最佳的選擇。