張 敏 范汝艷 田榮榮 陸曉艷 姚國(guó)明

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）是維持性血液透析（MHD）患者首選的血管通路[1]。AVF失功是MHD 患者住院的主要原因之一，其中僅60%患者AVF 在1 年后仍保持通暢且功能良好，嚴(yán)重影響患者的透析質(zhì)量和預(yù)期壽命[2]。AVF 失功的主要病理基礎(chǔ)為血管內(nèi)膜增生[3]。為了維護(hù)內(nèi)瘺流量及功能正常，降低其并發(fā)癥，臨床上常采用適當(dāng)?shù)膬?nèi)瘺側(cè)肢體功能鍛練、局部外用喜療妥等藥膏以及局部熱敷等方法，療效尚不明顯。遠(yuǎn)紅外線照射是以非熱生物效應(yīng)為主，熱效應(yīng)為輔，多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)，該方法能增加瘺管內(nèi)徑和血流，改善瘺管內(nèi)皮條件等[4-6]。中醫(yī)認(rèn)為，內(nèi)瘺血流量不足與血瘀相關(guān)，本文通過(guò)回顧本中心血流量欠佳MHD 患者，在喜遼妥涂抹、熱敷基礎(chǔ)上采用遠(yuǎn)紅外線照射治療，對(duì)MHD 患者內(nèi)瘺功能保護(hù)作用，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月—2018 年7 月期間在杭州市中醫(yī)院血透室行血液透析超過(guò)6 個(gè)月，且透析機(jī)泵控血流量（QB）＜200mL/min 患者30 例，其中男21 例，女9 例，年齡（59.50±0.03）歲；原發(fā)病慢性腎小球腎炎15 例，糖尿病腎病12 例，多囊腎3例。患者均為每周透析3 次，每次4～4.5h，透析穿刺部位為自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。透析齡均在1 年以上。其中21 例患者有不同大小的硬結(jié)形成，16 例患者內(nèi)瘺側(cè)手臂末端存在同程度的手指發(fā)涼、發(fā)麻，同時(shí)存在硬結(jié)和末端發(fā)麻、發(fā)涼的患者有7 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在我科行血液透析超過(guò)6 個(gè)月；（2）經(jīng)過(guò)外涂喜療妥、熱敷治療后內(nèi)瘺QB＜200mL/min 者；（3）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神障礙，生活不能自理者；（2）內(nèi)瘺局部感染者。

2 方 法

2.1 治療方法 30 例患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用非熱康普遠(yuǎn)紅外線照射治療。常規(guī)治療：患者非透析日內(nèi)瘺側(cè)手臂溫水擦洗，外用喜療妥藥膏延內(nèi)瘺血管走行方向涂抹并按摩，用保鮮膜纏裹，再把浸泡在40℃熱水中的毛巾擰干熱敷，每次10～15min，每天2次。非熱康普遠(yuǎn)紅外線照射方法：患者遠(yuǎn)紅外線照射每周3 次，每次40min，透析時(shí)進(jìn)行，照射距離20cm，避免低溫灼傷，同時(shí)完全暴露狹窄、硬結(jié)等照射部位，無(wú)遮擋物。透析結(jié)束前30min 停止照射。

2.2 觀察和評(píng)價(jià)指標(biāo) 內(nèi)瘺血流量：聯(lián)合治療開(kāi)始后分別收集至20、40、60 次3 個(gè)周期的血流量，血透機(jī)型相對(duì)固定，專人專機(jī)位，患者上機(jī)后動(dòng)靜脈壓力值相對(duì)固定時(shí)的血流量，排除患者當(dāng)天的不適以及低血壓。硬結(jié)變化評(píng)價(jià)：在聯(lián)合治療前及治療20、40、60 次后，用米尺測(cè)量硬結(jié)直徑，并記錄，總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%[7]。手指末端缺血癥狀評(píng)價(jià)：在聯(lián)合治療前及治療20、40、60 次后，觀察手指末端并詢問(wèn)患者主訴情況，根據(jù)手部皮膚發(fā)白、發(fā)麻、痛感情況，有無(wú)活動(dòng)受限等來(lái)評(píng)價(jià)治療效果[8]。內(nèi)瘺側(cè)手臂穿刺處硬結(jié)的變小或消失參考文獻(xiàn)[9]。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示。服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析評(píng)估照射開(kāi)始前、20、40、60 次各指標(biāo)變化趨勢(shì)，對(duì)于變化趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，進(jìn)一步采用LSD法進(jìn)行兩兩比較。對(duì)于不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)評(píng)估相關(guān)指標(biāo)的變化情況。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 治療后透析機(jī)泵控血流量變化 紅外線照射聯(lián)合外涂喜療妥、熱敷20、40、60 次的QB 值分別為（216.2±9.4）mL/min、（231.2±9.2）mL/min、（234.1±8.2）mL/min，隨著照射次數(shù)的增加血流量也顯著升高（P＜0.05），與治療前QB（190.4±6.8）mL/min 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 局部硬結(jié)、手指末端缺血癥狀變化 常規(guī)外涂喜療妥加熱敷治療，同時(shí)給予紅外線照射60 次后，20 位患者內(nèi)瘺側(cè)手臂穿刺處硬結(jié)的變小（變小范圍＞50%）或消失（＜0.5cm）。結(jié)果總有效率95.2%（20/21）。16 例主訴內(nèi)瘺側(cè)手臂末端發(fā)麻、發(fā)涼的缺血癥狀的患者，3 個(gè)照射周期后有13 例主訴好轉(zhuǎn)，總好轉(zhuǎn)率81.3%（13/16）。

4 討論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是血液透析治療中重要的血管通路[10]。AVF 術(shù)后早期失功的主要病因是內(nèi)瘺術(shù)后吻合血管狹窄或血栓形成[11]。此外，反復(fù)內(nèi)瘺穿刺易致皮膚結(jié)締組織、血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，血管壁彈性降低，血管硬化、瘢痕組織增生及滲血等問(wèn)題[12]。其中部分患者內(nèi)瘺成型術(shù)后，遠(yuǎn)端組織血管床竊血時(shí)極易導(dǎo)致血流量不能滿足指端代謝需求，進(jìn)而產(chǎn)生手指等肢體末端缺血，可能會(huì)出現(xiàn)手部末端發(fā)麻、發(fā)涼的癥狀[13]。因此，不論是內(nèi)瘺術(shù)后的早期護(hù)理還是在長(zhǎng)期的血液透析，患者內(nèi)瘺保護(hù)都是重中之重。

臨床常使用的紅外線波長(zhǎng)分為近紅外線和遠(yuǎn)紅外線，其中波長(zhǎng)為6～14μm 的遠(yuǎn)紅外線有益于人類健康。遠(yuǎn)紅外線具有擴(kuò)張微細(xì)血管、增加組織血流量、增強(qiáng)代謝修復(fù)以及調(diào)節(jié)機(jī)體失衡等多種生物學(xué)作用[14]。非熱康普遠(yuǎn)紅外線照射治療是利用遠(yuǎn)紅外線的熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)，使體表層與深層組織均勻受熱，進(jìn)而軟化組織硬結(jié)，改善內(nèi)瘺血流量，改善局部缺血癥狀。持續(xù)遠(yuǎn)紅外線照射釋放能量被皮膚吸收并轉(zhuǎn)化為熱能，局部皮溫升高，擴(kuò)張微小血管，加快局部血液循環(huán)，有助于提升局部血流量[15]。本研究結(jié)果顯示，隨著照射次數(shù)的增加，患者內(nèi)瘺血流量顯著增加（P＜0.05），同時(shí)也觀察到血流量的增加達(dá)到一定的程度后，趨勢(shì)趨于緩和，而不是無(wú)限制的增大，這可能跟患者自身內(nèi)瘺血流量達(dá)到一個(gè)峰值有關(guān)?；颊叻謩e在遠(yuǎn)紅外線照射治療的每個(gè)療程后，原本內(nèi)瘺穿刺處存在的硬結(jié)數(shù)量較前減少。在沒(méi)有接受照射治療前，有16 例患者存在著不同程度手臂末端缺血的臨床癥狀，治療3 個(gè)療程之后81.3%的患者出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。遠(yuǎn)紅外線對(duì)人體皮膚，皮下組織具有強(qiáng)烈的穿透性，加快組織修復(fù)，減少內(nèi)瘺組織穿刺處瘢痕的形成[16]。促使局部的血管擴(kuò)張，加速血流，有益于改善毛細(xì)血管的通透性與組織代謝，促進(jìn)局部血管擴(kuò)張，緩解深部組織的充血現(xiàn)象。

綜上所述，在喜療妥外用加熱敷的治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行遠(yuǎn)紅外線照射治療可以有效的改善AVF 患者的血流量，同時(shí)對(duì)AVF 穿刺患者的內(nèi)瘺處因穿刺而造成的硬結(jié)、手臂末端缺血癥狀也有改善作用。但是由于本次觀察未設(shè)立對(duì)照組，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行對(duì)照分析進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床療效。