李 峰 來杰鋒 傅燕燕 倪 偉 施維群

施維群，主任中醫(yī)師，浙江省名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。其從事中醫(yī)臨床工作40 余年，擅長運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療各類肝病，尤其對肝膽病疑難雜癥的診治有著獨(dú)特的辨證思維，擁有豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，療效顯著。肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其原發(fā)病有重癥病毒性肝炎、藥物性肝病、各型肝硬化、原發(fā)性肝癌以及其他終末期彌漫性肝病等，其中以肝硬化患者發(fā)生肝性腦病最多見，約80%[1]。肝性腦病依據(jù)其癥狀、體征，歸屬中醫(yī)“昏迷”“肝厥”“急黃”等范疇，“黃如枳實(shí)，藏氣敗于中”，“目眩上視，目內(nèi)陷”是內(nèi)經(jīng)對肝性腦病癥狀的直接描述。施老師認(rèn)為肝性腦病屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，機(jī)體肝病日久，正氣虧虛，日久耗傷氣血，復(fù)感濕熱穢濁之邪，侵犯中焦，膠著不化，造成臟腑氣機(jī)逆亂，清竅不升，穢濁不降，故在治療上要標(biāo)本兼治，暢達(dá)氣機(jī)兼以祛邪?，F(xiàn)總結(jié)如下以饗同行。

1 肝性腦病臨床表現(xiàn)與病因病機(jī)

1.1 臨床表現(xiàn) 肝性腦病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，起病可急可緩，早期多出現(xiàn)性格、行為改變，后出現(xiàn)撲翼樣震顫，智力、精神障礙等。

1.2 病因病機(jī) 施老師認(rèn)為該病病位以心、腦為主，病變波及肝腎，氣機(jī)逆亂是其主要病機(jī)。氣機(jī)是臟腑的功能活動(dòng)，其形式概括為升降出入，而機(jī)體由于肝病日久，復(fù)感濕熱穢濁之邪，侵犯中焦，膠著不化，造成臟腑氣機(jī)的嚴(yán)重失調(diào)——?dú)鈾C(jī)逆亂，氣血津液等化生和輸布障礙，痰、瘀、火、熱等邪產(chǎn)生，同時(shí)邪毒彌漫三焦，蒙蔽清竅。心藏神，主神明，腦為元神之府，為清竅，心神受邪侵犯，則神明不用，患者出現(xiàn)昏迷、精神錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常等臨床表現(xiàn)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于肝功能衰竭使異常代謝物質(zhì)蓄積，特別是內(nèi)毒素的產(chǎn)生、吸收、彌漫致使血液生化平衡遭到破壞的認(rèn)識(shí)有一定程度的類同[2]。

2 辛開苦降法在肝性腦病中的運(yùn)用

2.1 分消濕熱 蕩滌穢濁 肝性腦病初期濕熱郁結(jié)，氣機(jī)不暢，心神失養(yǎng)則精神改變。濕為重濁黏膩之邪，容易影響氣機(jī)流通，熱為陽邪，濕熱交困，則熱因濕阻而難清，濕因熱蒸而陽氣受傷更甚，正如薛生白所言：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫，濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱交合，其病重而速。”在治療上，單純清熱和祛濕不能達(dá)到分消濕熱，濕去熱退的目的，而且清熱藥又易助濕，祛濕藥又易增熱，容易顧此失彼[3]。施老師承襲前賢經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用辛開苦降之法，辛苦寒溫并用，辛溫發(fā)散為陽，如半夏、菖蒲等，有發(fā)散、升陽的作用，可以化濕；苦寒清泄為陰，如黃芩、大黃等，有清熱、降泄的作用，可以清熱，一辛一苦，一陰一陽，不僅能使?jié)駸岵⒊?，又能避免辛溫太過傷陰助熱，苦寒太過耗陽助濕，辛開苦降，使?jié)駸岬靡苑纸?，中焦穢濁之氣得以開化。施老師自創(chuàng)清腸合劑保留灌腸治療肝性腦病[4]，與此法有異曲同工之妙。施老師強(qiáng)調(diào)，臨床之中，亦需根據(jù)濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重不同證型，酌情調(diào)整辛苦藥用量，隨證治之。

2.2 升清降濁 暢達(dá)氣機(jī) 據(jù)臨床觀察，凡肝性腦病患者，都不同程度出現(xiàn)頻繁嘔吐、呃逆或便意頻等消化道癥狀，稱之為“三危癥”，這些癥狀正是陰陽離決前夕，氣機(jī)逆亂的臨床標(biāo)志[5]。施老師認(rèn)為，脾胃乃機(jī)體氣機(jī)升降之樞紐，脾氣主升，胃氣主降，若脾升胃降，則清陽上升，濁陰下降。正如《醫(yī)門棒喝》言：“升降之機(jī)者，在乎脾胃之健?！备涡阅X病患者水濕、氣滯、血瘀、痰凝等邪膠著不化，致使機(jī)體氣機(jī)逆亂，蒙蔽清竅，而肝與大腸相通，大腸傳化糟粕功能失常，濁氣無法化成于下，反隨氣機(jī)逆亂上犯于元神之府，辛開苦降之法，其調(diào)達(dá)氣機(jī)，恢復(fù)氣機(jī)升降功能，針對肝性腦病的氣機(jī)逆亂的主要病機(jī)，辛開苦降法集辛苦一體，辛味藥如厚樸、枳殼、陳皮等，能理氣健脾開痞；苦味藥如黃芩、黃連等，能降胃清熱泄痞。辛熱藥與苦寒藥配伍，一辛一苦，一熱一寒，辛者開散升浮，輕清向上；苦者通泄通降，重著向下。升散之中寓通泄，通泄之中亦寄開散，使中焦痞結(jié)得開，氣機(jī)升降相宜，氣化復(fù)常。

3 醫(yī)案舉例

患者王某，男，65 歲，兩年前診斷為酒精性肝硬化并發(fā)肝性腦病，曾反復(fù)住院8 次，神志不清，大便偶有潛血（++），門冬氨酸鳥氨酸治療后多次復(fù)發(fā)。2017 年10 月15 日初診，癥見患者面色青黑，神志不清，胡言亂語，大便干，2 天1 次，脈弦緩，苔黃膩，辨證為肝氣郁結(jié)，濕熱穢濁之氣壅塞中焦，治以透解郁熱，清熱利濕，升清降濁。治療以升降散合四逆散加減。擬方：白僵蠶15g，蟬衣6g，制大黃10g，柴胡、白芍各9g，枳實(shí)15g，桂枝6g，菖蒲20g，川芎9g，葛根15g，牛膝9g，甘草6g，共7 劑，水煎服，1 天1 劑，分2 次溫服。10 月22 日二診：癥見患者胡言亂語減少，情志較前改善，大便稍干，舌紅，黃膩苔漸化，脈弦，施老師認(rèn)為此時(shí)肝郁得解，濕熱穢濁漸退，由于患者患病日久，正氣虧虛，于前方基礎(chǔ)上加入黃芪20g，制大黃減量為6g。11 月5 日三診：患者神志較清晰，偶可見胡言亂語，病情好轉(zhuǎn)，舌脈同前，仍按前方出入，加炒雞內(nèi)金9g，沉香曲8g。后按此方隨診加減3 個(gè)月，患者癥狀明顯改善。

按：患者肝病日久，正氣虧虛，致肝氣郁結(jié)，損及脾腎，脾氣不升，穢濁之氣壅塞，出現(xiàn)肝郁化熱，濁邪內(nèi)阻，清陽不升的證候表現(xiàn)。方中用辛開苦降之法，取升降散之意，四逆散透解郁熱，上升藥用桂枝、川芎、葛根、蟬衣等，重用菖蒲，下降藥用牛膝、枳實(shí)等，重用制大黃，升降相因，調(diào)暢氣機(jī)，開化中焦穢濁之氣，氣機(jī)逆亂得以調(diào)順，則患者神明自清。

4 小 結(jié)

肝性腦病是肝功能衰竭過程中出現(xiàn)的危重癥之一，中醫(yī)辨證論治有明顯優(yōu)勢，隨證加減，使機(jī)體氣機(jī)調(diào)暢，臟腑協(xié)調(diào)，從而改善患者生活質(zhì)量。施老師認(rèn)為肝性腦病病位在心和腦，病變波及肝腎，由于穢濁之邪侵犯中焦，膠著不化，機(jī)體氣機(jī)逆亂，邪毒彌漫三焦，蒙蔽清竅所致。涉及多臟腑、多系統(tǒng)之證,病因紛繁復(fù)雜，但其主要病機(jī)為氣機(jī)逆亂。該病預(yù)后惡劣，“三危癥”是其危險(xiǎn)的信號，其治療原則以迅速改善消化道癥狀，特別是控制“三危癥”的發(fā)生為重要環(huán)節(jié)。辛開苦降之法，將辛溫與苦寒兩種藥性相反的藥物配伍使用，一辛一苦，一升一降，相互為用，起到平調(diào)寒熱、調(diào)暢氣機(jī)、協(xié)調(diào)臟腑的作用，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體調(diào)節(jié)，協(xié)調(diào)陰陽的思想。臨床上靈活運(yùn)用辛開苦降之大義，能迅速改善癥狀，取得較好的療效。