段紹杰 陳佳良 程 鈺 龍思丹 姚樹坤

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 (北京， 100029) 2.中日友好醫(yī)院消化科

舌診作為中醫(yī)“四診”中望診的關(guān)鍵內(nèi)容之一，是中醫(yī)司外揣內(nèi)的主要途徑。舌象能較為客觀真實(shí)地反映人體內(nèi)在臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血變化以及病邪性質(zhì)、病位深淺和病勢(shì)進(jìn)退等。我們通過查閱近30年來肝病領(lǐng)域舌象研究的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)慢性肝病患者舌象特征的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，系統(tǒng)的闡述了舌質(zhì)、舌苔、舌下脈絡(luò)、舌紋等舌象要素在各類慢性肝病研究中的價(jià)值與意義，現(xiàn)介紹如下。

1 舌質(zhì)與慢性肝病的關(guān)系

1.1 慢性肝病患者舌質(zhì)常見特點(diǎn) 慢性肝病患者的舌質(zhì)一般可分為淡舌(包括淡紅、淡暗、淡白舌等)、紅絳舌和暗舌(包括暗紅、青紫、瘀斑舌等)3種類型。其中，淡舌提示病情較輕或相對(duì)平穩(wěn)，多見于病毒攜帶者、部分慢性輕度肝炎或靜止性肝硬化患者；紅絳舌乃毒熱內(nèi)盛之象，常提示肝病進(jìn)展；而暗舌可見于慢性肝病患者，乃肝血瘀滯之象，舌色越暗，肝瘀越重[1]。此外，部分肝病患者也存在一些特征性舌象，如有學(xué)者提出“肝舌”一說，認(rèn)為這種舌多呈藍(lán)紅色，充血腫脹，尤其當(dāng)肝硬化進(jìn)展時(shí)更為明顯，而當(dāng)癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)，藍(lán)紅色變淺，舌體縮小[2]。在肝癌患者舌象研究中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)“肝癭線”[3]等特征，表現(xiàn)為舌質(zhì)左右兩側(cè)邊緣常呈現(xiàn)紫或青色，成條紋或不規(guī)則形狀的斑塊、黑點(diǎn)等[3]。之后有學(xué)者進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，肝癭線的主要病理機(jī)制是血液處于黏稠、高凝狀態(tài)，這與肝癌患者微循環(huán)障礙密切相關(guān)[4，5]。為從“血瘀”論治慢性肝病提供了可靠依據(jù)[6]。

1.2 舌質(zhì)與慢性肝病嚴(yán)重程度、分級(jí)分期的關(guān)系 《辨舌指南》曰：“辨舌質(zhì)，可決五臟之虛實(shí)?！被颊呱噘|(zhì)表象能對(duì)其肝病嚴(yán)重程度預(yù)判及分級(jí)分期診療有著臨床指導(dǎo)意義。馮曉靈等[7]在1991年對(duì)128例原發(fā)性肝癌患者的舌象觀察發(fā)現(xiàn)，隨著病情發(fā)展，其舌質(zhì)可由淡紅逐漸轉(zhuǎn)為暗紅、絳紅。黃榮璋等[8]對(duì)不同臨床分期的肝癌患者舌象研究也發(fā)現(xiàn)，Ⅱb期和Ⅲ期肝癌患者的舌象與Ⅰ期及Ⅱa期者比較，其舌質(zhì)紅、紫暗、瘀斑等更為多見。劉慶等[9]應(yīng)用舌診綜合信息分析系統(tǒng)對(duì)原發(fā)性肝癌患者舌質(zhì)顏色定量分析發(fā)現(xiàn)，相比其他腫瘤患者的舌象，原發(fā)性肝癌患者青紫舌的比例明顯偏高，且臨床Ⅲ期的患者青紫舌的比例較Ⅰ期、Ⅱ期高，說明在一定條件下，舌質(zhì)變化可以反映患者病情變化。

在慢性乙型肝炎(CHB)患者舌象特征研究中，張赤志等發(fā)現(xiàn)，淡紅舌多見于慢性遷延性肝炎患者，而慢性活動(dòng)性肝炎患者則以紅舌、絳舌、紫暗或瘀斑舌為主，說明隨著舌質(zhì)顏色的逐漸加深，肝臟病理變化逐漸加重[10]。陳燕[11]對(duì)120例CHB患者的舌象觀察發(fā)現(xiàn)，相比病情較輕者，中度者紅絳舌和暗舌偏多，而淡舌較少，病情重者則主要見絳舌。同時(shí)她還將舌質(zhì)與肝臟超聲結(jié)果對(duì)比發(fā)現(xiàn)，淡舌、紅舌、暗舌以肝實(shí)質(zhì)回聲1級(jí)為主，絳舌以肝實(shí)質(zhì)回聲2級(jí)為主，肝實(shí)質(zhì)回聲3級(jí)者則主要是絳舌，說明了隨著舌質(zhì)顏色的變化，肝實(shí)質(zhì)超聲檢測(cè)回聲不同，肝臟病變程度亦有差異。此外，劉琦[12]還通過動(dòng)態(tài)觀察48例慢性乙型重型肝炎患者的舌象變化，發(fā)現(xiàn)患者舌象早期以淡紅舌、紅舌為多見；中期以紅舌、絳舌為多見；晚期以絳舌、紫暗舌為多見，說明舌質(zhì)的變化可以在一定程度上反映疾病嚴(yán)重程度和進(jìn)展規(guī)律。紅絳乃熱毒之象，紫暗乃血瘀之象，“熱毒”與“血瘀”是本病發(fā)展變化的重要因素。

在肝硬化和肝纖維化患者舌象研究中，毛永森等發(fā)現(xiàn)，肝硬化失代償期患者隨著病情由輕變重，舌質(zhì)顏色多由淡紅、深紅逐漸向瘀斑、紫暗轉(zhuǎn)化[13]。李文政[14]通過觀察肝硬化腹水患者的舌象發(fā)現(xiàn)，在腹水早期多表現(xiàn)為舌質(zhì)淡紫，中期舌色多轉(zhuǎn)暗紅，晚期則為紅絳色，并結(jié)合舌苔變化用以指導(dǎo)臨床辨證治療。趙研[15]對(duì)舌質(zhì)顏色RGB值與肝臟炎癥及纖維化程度分級(jí)分期研究發(fā)現(xiàn)，肝纖維化程度高者，其B值(藍(lán)色)偏高；肝臟炎癥程度高者，其G值(綠色)偏高，并且都 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明肝臟病理炎癥、纖維化分級(jí)分期與客觀化舌象存在一定關(guān)聯(lián)性，可為中醫(yī)舌診客觀性研究提供科學(xué)依據(jù)。

1.3 舌質(zhì)變化對(duì)慢性肝病患者預(yù)后及生存期的評(píng)估 《形色外診簡(jiǎn)摩》云：“治病必查舌苔，而察病之吉兇，可關(guān)于舌質(zhì)。”強(qiáng)調(diào)了舌質(zhì)變化對(duì)患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要評(píng)估價(jià)值。20世紀(jì)80年代，就有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者舌邊青紫和絳紫者預(yù)后較差，而舌色淡紅或舌邊紅赤者則預(yù)后較好[16]。到20世紀(jì)90年代，陳煥朝等[17]對(duì)458例原發(fā)性肝癌患者的舌象與臨床關(guān)系研究也發(fā)現(xiàn)，舌質(zhì)正常者生存期較長(zhǎng)，預(yù)后較好，而舌質(zhì)紅、瘀者則反之。劉堅(jiān)等[18]在對(duì)78例重型肝炎患者舌象觀察中亦發(fā)現(xiàn)，舌質(zhì)淡紅的患者較舌質(zhì)紅絳、紫暗者，存活率更大。說明舌質(zhì)變化對(duì)慢性肝病患者的預(yù)后有著判斷價(jià)值。通過動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)評(píng)估舌質(zhì)變化，及時(shí)辨證制定個(gè)體化治療及保健方案，對(duì)改善重癥肝病患者的生存質(zhì)量以及完善慢性肝病患者健康管理工作有重要臨床意義。

2 舌苔與慢性肝病的關(guān)系

2.1 常見慢性肝病舌苔特點(diǎn) 《辨舌指南》云：“視舌苔，可察六淫之淺深?！睆?qiáng)調(diào)了舌苔在疾病診療過程中重要性，并多用它來反映胃氣之盛衰存亡以及病邪輕重深淺。舌苔主要包括苔質(zhì)和苔色兩方面，一般認(rèn)為，苔厚者邪重，苔薄者邪輕，潤(rùn)澤為精液未傷，燥澀為津液已耗，隨著舌苔顏色的加深，提示熱邪逐漸加重。臨床上，慢性肝病患者的舌苔變化雖復(fù)雜多樣，但一般可分為厚膩苔(包括黃厚膩、白厚膩苔)、薄苔(包括薄白、薄黃苔)和無(wú)苔3種情況，其中，厚膩苔提示濕濁較重，常伴有肝功能不穩(wěn)定，薄苔則反之，厚膩苔逐漸變薄或消退多意味著病情在逐漸好轉(zhuǎn)或痊愈，而剝苔或無(wú)苔多提示胃氣衰敗，病邪傷及陰血。

2.2 舌苔與肝病病情輕重及理化指標(biāo)的關(guān)系 在肝病患者舌苔特征的研究上，前人做了許多探索，主要包括舌苔變化與病情輕重及相關(guān)理化指標(biāo)的關(guān)系研究。如毛永森等[13]在肝硬化患者舌象研究中發(fā)現(xiàn)，隨著病情由輕變重，舌苔可由薄黃、薄白等向黃干、根膩、根焦黑等轉(zhuǎn)變。黃榮璋等[8]在肝癌患者的舌象研究中發(fā)現(xiàn)，伴門靜脈瘤栓者與無(wú)瘤栓者的舌苔相比較，前者厚黃苔及剝脫苔明顯增多，而薄白苔則較少。說明舌苔可以在一定程度上反映肝癌病變的程度。陶文慧對(duì)原發(fā)性肝癌患者舌象觀察中發(fā)現(xiàn)，薄苔主要見于Ⅰ、Ⅱ期患者，93.75%的厚苔見于Ⅱ、Ⅲ期患者，而在Ⅰ期患者中則較少，71.43%的少苔見于Ⅲ期患者，并且Ⅰ期患者無(wú)少苔[19]。隨著疾病的進(jìn)展，患者身體狀況逐漸變差，肝腎功能逐漸惡化，生化指標(biāo)水平升高，是疾病惡化的表現(xiàn)，而舌苔逐漸以薄→厚→少的規(guī)律變化，提示邪氣由淺入深，最后邪盛正衰，正氣枯竭的過程，在一定程度上反應(yīng)了疾病的進(jìn)展，與生化指標(biāo)的變化一致。

此外，劉文蘭等[20，21]在CHB患者舌象特征的研究中發(fā)現(xiàn)，按舌苔厚薄分組，兩組患者的舌質(zhì)榮枯、老嫩、胖瘦、苔色、剝苔均有顯著性差異，而隨著苔色加深，老舌越多，舌苔越厚，燥苔越多，病情程度越重。從側(cè)面說明了苔色和舌苔厚薄變化可以反映疾病的病情輕重。劉新華等[22]研究發(fā)現(xiàn)，舌苔黃膩和白厚的CHB患者，其肝組織HBeAg陽(yáng)性率明顯高于苔薄黃和薄白者；且其血清HBV DNA含量也明顯高于后者。說明CHB患者舌苔厚薄與病毒載量有一定關(guān)系，血清HBV DNA水平高者，肝臟HBeAg陽(yáng)性率亦較高。宓余強(qiáng)[23]在278例急性黃疸型病毒性肝炎患者的舌象與肝功能指標(biāo)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，膩苔患者的γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶較薄苔患者明顯升高，提示膩苔(濕濁黏滯)與膽汁淤積的程度密切相關(guān)。這為指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合治療本病提供可靠依據(jù)。

3 舌下絡(luò)脈與慢性肝病的關(guān)系

查看舌下絡(luò)脈主要包括絡(luò)脈長(zhǎng)短、粗細(xì)、形態(tài)、色澤以及有無(wú)紅腫和瘀點(diǎn)瘀斑等。血瘀乃慢性肝病常見病機(jī)，而舌下絡(luò)脈的異常變化是人體血液循環(huán)障礙的外在表現(xiàn)，對(duì)血瘀的診斷有重要的臨床意義。劉氏等研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌患者可見舌下絡(luò)脈增寬、迂曲，色青紫或紫黑，管周細(xì)絡(luò)瘀血等特征，隨患者病情的進(jìn)展逐漸呈加重的趨勢(shì)。他們進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，患者舌下絡(luò)脈的顏色較其長(zhǎng)度、寬度常先出現(xiàn)顯著改變，對(duì)肝癌臨床診療和疾病普查有一定的指導(dǎo)意義[24,25]。孟麗[26]介紹趙文霞對(duì)肝炎肝硬化代償期患者的舌下絡(luò)脈觀察發(fā)現(xiàn)，隨著血瘀程度的逐漸加重，舌下絡(luò)脈的改變會(huì)越明顯，肝硬化的程度也越來越重，并且指出舌下絡(luò)脈的改變可作為早期肝硬化的診斷指標(biāo)之一，用以指導(dǎo)臨床用藥[27]。

符小玉等[28]對(duì)肝纖維化分期與舌下絡(luò)脈積分的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，舌下絡(luò)脈的內(nèi)徑、長(zhǎng)度積分與肝纖維化分期成正相關(guān)，積分越高，纖維化程度越明顯，這對(duì)于客觀化判斷肝纖維化病情程度具有一定指導(dǎo)意義。張杰等[29]在類似的研究中發(fā)現(xiàn)，舌下絡(luò)脈曲張程度與透明質(zhì)酸及脾靜脈內(nèi)徑值呈正相關(guān)，透明質(zhì)酸越高，脾靜脈內(nèi)徑越寬，舌下絡(luò)脈迂曲越明顯、顏色越深。提示在判斷不同慢性肝病及病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中，結(jié)合舌下絡(luò)脈變化，能更好地做出病情診斷及評(píng)估。此外，還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，慢性肝病患者舌下絡(luò)脈嚴(yán)重程度與門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、脾臟腫大、肝損害程度等呈正相關(guān)[30～34]。這進(jìn)一步說明查看患者舌下絡(luò)脈對(duì)病情診斷及預(yù)后評(píng)估具有實(shí)用價(jià)值。

4 舌紋與慢性肝病的關(guān)系

察舌紋主要包括觀察舌紋的形狀、大小、數(shù)量、深淺、色澤以及舌紋所在部位等。近代醫(yī)家曹炳章在《辨舌指南》中專設(shè)“裂紋”一節(jié)，對(duì)常見舌紋的臨床意義做了簡(jiǎn)要論述，指出舌紋對(duì)判斷病邪深淺、預(yù)后轉(zhuǎn)歸及辨證治療有重要價(jià)值。一般認(rèn)為，除少數(shù)先天性舌紋者，正常人往往無(wú)舌紋，而出現(xiàn)舌紋常預(yù)示著疾病發(fā)生或病情加重，紋越大、越多、越粗、越深，說明病情越重、患病時(shí)間越長(zhǎng)、致病因素越多、臟腑互相影響越大、治療難度也越大。在肝病領(lǐng)域，被譽(yù)為“舌紋診病創(chuàng)始人”的汪漢先生總結(jié)其30余年肝病診治經(jīng)驗(yàn)，著《舌紋與肝病》一書，系統(tǒng)論述了各類舌紋在肝病臨床診療中的應(yīng)用。尤其在對(duì)肝硬化患者舌紋研究中，他發(fā)現(xiàn)異常舌紋有如字形類的八字紋、乙字紋、水字紋；有如象形類的有懸針紋、魚骨紋、太陽(yáng)紋、左右撇紋、四直紋、曲蟲紋、實(shí)心紋、霧圈紋等。并且認(rèn)為齒痕紋、懸針紋、魚骨紋是早期肝硬化的信號(hào)，而肝硬化腹水者多見水字紋、龜紋及來、去蛇紋等，為肝硬化的臨床診療擴(kuò)寬了思路[35]。此外，他還通過綜合舌紋的方法診治肝硬化患者出血與昏迷等疑難疾病，取得了一定的臨床療效[36]。

5 總結(jié)與展望

臨床中舌象的觀察內(nèi)容主要包括舌質(zhì)、舌苔、舌下絡(luò)脈、舌紋4大要素，而又不外乎神、色、形、態(tài)4個(gè)維度。綜合上文論述可知，慢性肝病患者舌象特征雖復(fù)雜多樣，但各大舌象要素在慢性肝病的預(yù)防、診斷、治療以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸判斷方面都有一定的臨床價(jià)值。在臨床實(shí)踐及科學(xué)研究過程中，我們應(yīng)該注重整體觀念和系統(tǒng)思維，把舌象看作一個(gè)整體，綜合舌象4大維度，系統(tǒng)分析舌象整體與要素、要素與要素之間的相互關(guān)系，同時(shí)應(yīng)與疾病的臨床表型資料(包括病史、查體、影像、功能及實(shí)驗(yàn)室資料等)緊密聯(lián)系，中西合參以達(dá)全面認(rèn)識(shí)疾病的目的。

在慢性肝病舌象特征研究中，雖取得了許多成果，但仍有不足之處。首先，就舌象特征而言，目前研究者們主要關(guān)注舌質(zhì)、舌苔與舌下絡(luò)脈特征且集中于舌象形、色方面，對(duì)舌紋的研究尚有欠缺，至于舌神和舌態(tài)則更是鮮有報(bào)道。再者，就病種而言，目前肝病患者舌象特征的研究主要在原發(fā)性肝癌、CHB、肝硬化和肝纖維化等方面，在常見的脂肪性肝病卻研究較少。由于單純性脂肪肝也可能發(fā)展為脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化同時(shí)也可能引起其他代謝性疾病的發(fā)生，如2型糖尿病、高血壓病等，因此加強(qiáng)脂肪肝患者舌象特征研究，建立舌象與脂肪肝病情程度相關(guān)性模型，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢(shì)，對(duì)完善慢性肝病管理和健康監(jiān)測(cè)有重要臨床價(jià)值。此外，目前的肝病舌診研究主要以臨床觀察研究為主，由于舌象采集設(shè)備不同，臨床醫(yī)師水平差異以及樣本量多少等原因，其研究成果常常難以轉(zhuǎn)化和推廣。隨著人工智能技術(shù)的引進(jìn)，舌象客觀化、規(guī)范化、智能化研究逐漸興起[37]。在新時(shí)代肝病舌象研究中，我們應(yīng)不斷健全各類肝病患者的動(dòng)態(tài)舌象資料數(shù)據(jù)庫(kù)，深入研究舌象數(shù)據(jù)與中西醫(yī)臨床表型的關(guān)系，將其貫穿于肝病預(yù)防、診斷、治療及預(yù)后管理的全過程，并以此作為支撐臨床診斷和療效評(píng)價(jià)的客觀化舌診指標(biāo)依據(jù)。