盧秉久

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科 (遼寧 沈陽, 110000)

自身免疫性肝病(AILD)是指由于機(jī)體的免疫系統(tǒng)攻擊自身的肝組織所造成的一組以肝臟病理損害和肝功能異常為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，主要病種有自身免疫性肝炎(AIH)、原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)和原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)、免疫球蛋白G4相關(guān)硬化性膽管炎(IgG4-SC)，臨床以AIH、PBC常見。通常認(rèn)為遺傳易感個(gè)體在環(huán)境等因素的誘發(fā)下發(fā)病。近年來隨著AILD的發(fā)病率不斷攀升，AILD越來越受到人們的關(guān)注和重視，早期診斷、選擇合適的治療方案干預(yù)對(duì)AILD患者的預(yù)后及生存質(zhì)量的改善至關(guān)重要。中醫(yī)藥辨治、中西醫(yī)結(jié)合方案的運(yùn)用各有優(yōu)勢(shì)，互為補(bǔ)充，亦有困境。

1 從黃疸看中醫(yī)藥辨治AILD的理論基礎(chǔ)

1.1 中醫(yī)經(jīng)典理論中有關(guān)AILD的論述基礎(chǔ)深厚 古代沒有AILD的病名，根據(jù)AILD的發(fā)病原因和臨床癥狀特點(diǎn)，目前常把AILD歸為中醫(yī)學(xué)黃疸、積聚、瘙癢癥等病。在中醫(yī)臨床實(shí)踐中，常以AILD最為常見、最為突出的臨床癥狀——黃疸來辨治，對(duì)于其描述中醫(yī)經(jīng)典著作分布于不同疾病的不同階段的病證之中，其病因、病機(jī)、病位基本明確一致。本文主要從黃疸的角度進(jìn)行討論。

《靈樞·經(jīng)脈篇》“脾足太陰之脈，……是主脾所生病也，溏瘕泄，水閉，黃疸”。張仲景認(rèn)為，“黃家所得，從濕得之”、“諸病黃家，但利其小便”、“脾色必黃，瘀熱以行”。《金匱要略淺注補(bǔ)正》中也有對(duì)張仲景黃疸“濕”、“瘀”病理機(jī)制的精辟總結(jié)：“一個(gè)瘀字，便見黃疸發(fā)于血分，脾為太陰濕土，主統(tǒng)血，熱陷血分，脾濕遏郁乃發(fā)黃……故必血分濕熱乃發(fā)黃也”?？梢婞S疸的主要病因?yàn)闈瘢C(jī)與“瘀”有關(guān)，病位主要在脾，基于中醫(yī)整體觀念當(dāng)然與肝腎、氣血經(jīng)絡(luò)也密切相關(guān)。PBC患者的病理特征主要以肝內(nèi)中小膽管非化膿性炎癥破壞、肝內(nèi)膽汁郁積為特征，發(fā)病后遷延不愈，反復(fù)漸進(jìn)，符合中醫(yī)“脾濕”遷延不愈、反復(fù)纏綿的特點(diǎn)。細(xì)小膽管的反復(fù)損傷破壞、郁積成瘀，導(dǎo)致黃疸癥狀常年不易消退。

1.2 經(jīng)典方劑運(yùn)用準(zhǔn)確，療效良好 關(guān)于AILD黃疸的治療，臨床一般采用疏肝理氣、活血化瘀、清熱養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎等多種治則治法。熊去氧膽酸(UCDA)是AIH治療的基礎(chǔ)用藥，可以增加膽汁酸向膽小管的疏泄，促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)，調(diào)節(jié)免疫功能。臨床上常與疏肝利膽、活血化瘀類中藥及中成藥聯(lián)合治療，是目前臨床治療AILD的較常見模式。中醫(yī)經(jīng)典理論中，仲景為后世提供了多種治療黃疸的方法，比如“陽明病，……瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”； “傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”；“傷寒發(fā)汗已，身目為黃。所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之”。后世醫(yī)家根據(jù)“于寒濕中求之”擬定茵陳附子干姜湯(《丹溪治法心要》)、羅天益之茵陳四逆湯(《衛(wèi)生寶鑒》)、程國(guó)彭之茵陳術(shù)附湯(《醫(yī)學(xué)心悟》)等有效方劑，為我們留下了寶貴的中醫(yī)藥辨治黃疸的經(jīng)驗(yàn)。不同的方藥適應(yīng)疾病的不同階段和表現(xiàn)，臨床運(yùn)用需要根據(jù)患者病情準(zhǔn)確辨治，才能收獲良效。

2 近代中醫(yī)學(xué)者對(duì)AILD的研究百花齊放，需要臨床進(jìn)一步實(shí)踐

2.1 從疾病的病因病機(jī)辨治 有學(xué)者認(rèn)為AILD的臨床特征與風(fēng)邪的致病特性類似。李雙全等[1]認(rèn)為風(fēng)邪在AILD發(fā)病機(jī)制中起不可忽視的作用，風(fēng)邪的致病特性與肝臟生理病理特性及AILD的臨床特征相關(guān)，認(rèn)為風(fēng)邪(內(nèi)風(fēng)、外風(fēng))為該病的病因。風(fēng)邪在肝非獨(dú)立致病，運(yùn)用風(fēng)藥，重在辨證求因，審因論治。而且用來治療風(fēng)邪的風(fēng)藥具有“疏肝理氣、活血理肝、勝濕健脾、熄風(fēng)鎮(zhèn)肝”的功效，現(xiàn)代藥理學(xué)表明這些治風(fēng)中藥具有類皮質(zhì)激素作用，可抑制自身免疫反應(yīng)，所以臨床從風(fēng)邪論治常常收效甚好。

2.2 分型論治 鐘啟華等[2]收集247例AIH患者資料，分析其中醫(yī)體質(zhì)類型，前3位分別為陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)，共占61.2%。隨著年齡的增長(zhǎng)，平和體質(zhì)逐漸減少，陽虛及血瘀體質(zhì)逐漸增多，且隨著疾病進(jìn)展，平和、氣虛、痰濕、濕熱體質(zhì)逐漸減少。

郝娟等[3]收集329例PBC患者資料并進(jìn)行聚類分析，顯示脾氣虧虛、肝腎陰虛、肝血虛3種證型共占73.87%，且證型與疾病階段有密切關(guān)系。脾氣虧虛證貫穿于各個(gè)病理分期，Ⅰ期和Ⅱ期多見肝氣郁結(jié)證，Ⅲ期多見肝腎陰虛證，Ⅳ期以肝血虛證多見；臨床前期和無癥狀期多見肝血虛證，癥狀期多見肝腎陰虛證，肝功能不全期多見肝血虛證。

鄭玥琪等[4]總結(jié)中醫(yī)證型與證素分布的相關(guān)性，顯示肝硬化失代償期證型主要為肝腎陰虛、肝腎虧虛、濕阻血瘀；病位證素為肝、腎；病性證素為陰虛、濕阻、血瘀、精虧。

池曉玲等[5]對(duì)80例AIH病例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)如下規(guī)律：排于前3位的證型為瘀血阻絡(luò)29例、濕熱內(nèi)蘊(yùn)24例、肝郁脾虛17例。前3位的致病因素分別為血瘀(33例)、濕邪(32例)、熱邪(31例)。前3位的方劑分別為茵陳蒿湯(22例)、柴胡疏肝散(7例)、逍遙散(5例)。

2.3 從絡(luò)病理論論治 李文新等[6]歸納了AILD的臨床特點(diǎn)，闡述了中醫(yī)絡(luò)病辨證方法，探索運(yùn)用絡(luò)病理論辨治AILD的思路。AILD常見疲乏、瘙癢、黃疸、腹痛等癥；部分患者合并皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡而伴有關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，與絡(luò)病“不榮”、“絀急”、“淤塞”、“瘀阻”、“損傷”等病機(jī)特點(diǎn)相通，故可從絡(luò)病理論論治本病。可將AILD分為絡(luò)實(shí)瘀滯、絡(luò)虛不榮、絡(luò)脈虛實(shí)夾雜3型。絡(luò)以通為用，行氣、養(yǎng)血活血、祛濕化痰、溫通、榮養(yǎng)及蟲類藥等治則和藥物為絡(luò)病治療的主要思想。

2.4 分期論治 張健[7]按照AILD患者癥狀體征、病程的長(zhǎng)短將PSC分為早、中、晚3期辨證論治，早期治以疏肝利膽、清熱祛濕；中期治以疏肝解郁、活血化瘀；晚期治以柔肝軟堅(jiān)、扶正固本。

2.5 中西藥聯(lián)合應(yīng)用 錢金花等[8]選取PBC、PSC、AIH共81例患者作為研究對(duì)象，總抗體陽性率為65.4%，所有患者給予熊去氧膽酸聯(lián)合中藥治療(茵陳、梔子、大黃、柴胡、黃芩、桔梗、牡丹皮、貝母、荊芥、升麻、杏仁)。研究結(jié)束后，81例患者總抗體陽性率為45.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總結(jié)上述多篇關(guān)于中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療AILD的文獻(xiàn)研究，我們可以將中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合辨治AILD的優(yōu)勢(shì)概述如下4點(diǎn)：①提高療效，縮短臨床癥狀緩解時(shí)間；②鞏固治療，減少西藥停藥后復(fù)發(fā)；③增效減毒，減少激素等免疫抑制劑的副作用；④改善臨床癥狀(調(diào)節(jié)情志、保肝退黃、抑制肝纖維化等)，增加患者長(zhǎng)期服藥依從性，提高患者生存質(zhì)量。

3 中醫(yī)藥辨治AILD的困境

我國(guó)中醫(yī)藥學(xué)者對(duì)AILD認(rèn)識(shí)較晚，臨床上雖取得一定的成果，但仍存在諸多問題。從中醫(yī)辨證方法看，目前中醫(yī)藥對(duì)于本病的整體研究較少，多以臨床癥狀表現(xiàn)進(jìn)行辨治。從證候分型看，證型過多，命名不統(tǒng)一，病-證概念相對(duì)模糊，沒有完全找到各證的發(fā)展階段癥狀、體征、舌脈及相關(guān)因素等證候客觀化指標(biāo)的量化規(guī)律。從治療方面看，多限于個(gè)案或經(jīng)驗(yàn)方報(bào)道，療程長(zhǎng)短不一，選取藥物配伍沒有規(guī)律可循，缺乏統(tǒng)一療效判定標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，由于受中醫(yī)自身理論和中醫(yī)基礎(chǔ)研究水平發(fā)展的限制，臨床缺乏動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行藥理學(xué)及毒理學(xué)的闡釋。臨床研究方法局限，缺乏前瞻性的臨床試驗(yàn)研究；目前比較常用的方法僅為簡(jiǎn)單的流行病學(xué)研究，臨床研究病例采集缺乏隨機(jī)對(duì)照、大規(guī)模、多中心的樣本數(shù)研究。

應(yīng)運(yùn)用中醫(yī)整體觀念的理論體系和辨證論治的個(gè)體化模式診療AILD，摸索出一套符合生物-心理-社會(huì)-環(huán)境的綜合醫(yī)療模式要求的治療方法，應(yīng)用前景較廣。此外，還需完善臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究，理化、分子生物學(xué)、系統(tǒng)生物學(xué)等多學(xué)科交叉協(xié)作，滲透融合，靈活應(yīng)用，更好地發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)和特色，進(jìn)一步提高療效，縮短藥物療程，減輕患者痛苦。