李永豐 謝冬梅 姚立紅 麻飛玲

浙江省溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甌北院區(qū)，永嘉縣中醫(yī)醫(yī)院肝病科 (浙江 溫州，325100)

非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 自20世紀(jì)90年代引起人們關(guān)注，當(dāng)時流行病學(xué)調(diào)查顯示發(fā)病率為3.6%～12.9%[1]。隨著社會發(fā)展、飲食譜、生活方式的改變，NAFLD發(fā)病率漸漸上升至15%[2]，已經(jīng)成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病。目前并不完全清楚NAFLD的確切發(fā)病機(jī)制,尚無特效治療藥物。NAFLD中醫(yī)臨床分型分為4型[3]，中藥和針灸治療有較好療效[4，5]，穴位埋線治療脂肪肝也有報道[6]，但按中醫(yī)證型分型治療NAFLD鮮見報道。為此筆者觀察按中醫(yī)辨證分型穴位埋線治療NAFLD 的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)浙江省永嘉縣中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，根據(jù)病例納入標(biāo)準(zhǔn)，從肝病科消化內(nèi)科及針灸科門診共選取100例NAFLD患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法和盲法(單盲)的原則分為治療組和對照組，每組50例，其中治療組脫落1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組NAFLD患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①無飲酒史或飲酒折合乙醇量<140 g/周(女性<70g/周)；②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾??；③ 除原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征；④可有體重超重和(或)內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂代謝紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)因素；⑤ 血清ALT和GGT水平可有輕至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以ALT增高為主；⑥肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪性肝病的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑦ 肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。凡具備以上1～5項和第6或第7項任一項者即可診斷[7]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) ①濕濁內(nèi)停證。主癥：a右脅肋不適或脹悶；b舌淡紅，苔白膩。次癥：a形體肥胖；b周身困重，倦怠乏力；c胸脘痞悶；d頭暈惡心，食欲不振；e脈弦滑。②肝郁脾虛證。主癥：a右脅肋脹滿或走竄作痛，每因煩惱郁怒誘發(fā)；b舌淡邊有齒痕，苔薄白或膩。次癥：①腹脹便溏；②腹痛欲瀉；③倦怠乏力；④抑郁煩悶；⑤時欲太息；⑥脈弦或弦細(xì)。③濕熱蘊(yùn)結(jié)證。主癥：a右脅肋脹痛b舌質(zhì)紅，苔黃膩。次癥：a口黏或口干口苦；b胸脘痞滿；c周身困重；d食少納呆；e脈濡數(shù)或滑數(shù)。④痰瘀互結(jié)證。主癥：a右脅下痞塊；b舌淡黯邊有瘀斑，苔膩。次癥：a右脅肋刺痛；b納呆厭油；c胸脘痞悶；d面色晦滯；e脈弦滑或澀。上述證候確定：主癥必備，加次癥 2 項以上即可診斷[3]。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 門診及住院患者，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60歲；臨床癥見右上腹不適、乏力、腹瀉、腹脹、脅痛等；自愿加入本實驗并簽署知情同意者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 肝衰竭或合并肝性腦病、消化道出血、近4周治療藥物治療脂肪肝者；未按規(guī)定完成療程者；未能按醫(yī)囑配合治療者。排除合并甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病等其他肝病者、合并肝硬化失代償期或疑有肝細(xì)胞癌者，心血管、腎臟、血液系統(tǒng)原發(fā)疾病者，精神疾病者，感染人類免疫缺陷病毒者，妊娠或哺乳期婦女。對PGLA線材過敏者。

1.4 治療方法 兩組患者均糾正不良生活方式和行為，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，肥胖者控制飲食，減輕體重，進(jìn)行中等量有氧運動，如散步、慢跑、爬山等。治療組患者接受穴位微創(chuàng)埋線治療。取穴：肝俞、脾俞、足三里、中脘、天樞為基本穴位，辯證酌加章門(肝郁脾虛)、豐隆(濕濁內(nèi)停)、膈俞(痰瘀互結(jié))、陽陵泉(濕熱蘊(yùn)結(jié)) 。患者仰臥位，暴露下肢足三里、豐隆、陽陵泉，用0.5%碘伏在上述施術(shù)部位由中心向外環(huán)行消毒，醫(yī)者左手繃緊皮膚，右手持微創(chuàng)埋線針快速直刺入穴內(nèi)，深度為1.5～3.0 cm，進(jìn)針至肌層，當(dāng)患者有酸脹麻感后，推動針芯將PGLA線體注入穴內(nèi)，退出針頭，查無線頭外露，外貼創(chuàng)可貼。其次，患者仰臥位，取穴中脘、天樞，消毒進(jìn)針1～2 cm。最后患者俯臥，取穴肝俞、脾俞、膈俞，依照上述操作方法埋線，進(jìn)針時與皮膚呈45°、向脊柱方向斜刺。7 d埋線1次。埋線當(dāng)天不要洗澡。對照組患者口服利加隆水飛薊素膠囊(國藥H20140470， 德國馬博士大藥廠)， 2粒/次，飯前整粒吞服，每天3次。兩組均治療4周后評定療效。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證候評分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定[8]。兩組患者分別在治療前和治療后進(jìn)行中醫(yī)證候評分，包括脅痛、腹脹、乏力、情緒不穩(wěn)、腹瀉6項臨床癥狀及舌象、脈象2項體征，分?jǐn)?shù)范圍為0～24分，評分越高代表證候越重。

1.5.2 肝臟酶學(xué)及血脂檢測 分別于治療前和治療結(jié)束后檢測患者血清ALT、AST、TC、TG水平。

1.5.3 腹部B超檢查 兩組患者均于治療前和治療后行腹部B超檢查。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀、體征消失，ALT、AST及 TC、TG恢復(fù)正常，B超顯示肝臟形態(tài)及實質(zhì)恢復(fù)正常。顯效：臨床癥狀體征基本消失,ALT下降>50%以上，TC下降≥20%或TG下降≥40%，B超顯示重度脂肪肝恢復(fù)為輕度或中度恢復(fù)為正常。有效：臨床癥狀、體征部分消失，ALT下降>30%但<50%，TC下降≥10%但<20%或TG下降≥20%但<40%，B超顯示重度脂肪肝恢復(fù)為中度或中度脂肪肝恢復(fù)為輕度。無效：癥狀、體征緩解不明顯，ALT下降<30%，血脂無明顯改善，B超顯示脂肪肝程度無改善。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者肝功能改善情況 見表2。

表2 兩組患者肝功能改善情況比較

2.2 兩組患者血脂改善情況 見表3。

表3 兩組患者血脂改善情況

2.3 兩組患者肝臟脂肪變性情況 見表4。

表4 兩組患者B超檢查情況比較 [例(%)]

2.4 兩組患者中醫(yī)證候評分情況 見表5。

表5 兩組患者中醫(yī)證候積分改善情況比較 (分，

2.5 兩組患者臨床療效比較 見表6。

表6 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

NAFLD是臨床常見病、多發(fā)病，機(jī)理不明，目前西醫(yī)治療多應(yīng)用西布曲明等藥物控制體重、他汀類等降血脂、應(yīng)用二甲雙胍等藥物改善胰島素抵抗和控制血糖，合并糖尿病和高脂血癥患者用多烯磷酯酰膽堿保肝等[9，10]，藥物療效不肯定，且長期服用具有肝毒性。NAFLD屬于中醫(yī)學(xué)之肝癖、痰證、肥氣、積證、脅痛、黃疸、濕阻、臌脹范疇，病因有飲食內(nèi)傷、過食厚味、情志所傷、勞逸失調(diào)、高齡腎虛、他病所致等。病機(jī)則是脾胃虛弱，脾失健運，導(dǎo)致濕濁內(nèi)停；濕邪日久，郁而化熱，而出現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)；稟賦不足或久病及腎，腎精虧損，氣化失司，痰濁不化，痰濁內(nèi)結(jié)，阻滯氣機(jī)，氣滯血瘀，瘀血內(nèi)停，阻滯脈絡(luò)，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)。其病理基礎(chǔ)與痰、濕、濁、瘀、熱等有關(guān)，病位在肝，涉及脾、胃、腎等臟腑，證屬本虛標(biāo)實，脾腎虧虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)。臨床主要分為肝郁脾虛、 濕濁內(nèi)停、 濕熱蘊(yùn)結(jié)、 痰瘀互結(jié)等證型。治療原則宜疏肝健脾，化痰祛濕，活血化瘀，祛痰散結(jié)，清熱化濕[3]。穴位埋線療法是一種穴位刺激療法，集合針刺、埋線、刺血多種療法于一體，發(fā)揮多種刺激效應(yīng)，具有刺激性強(qiáng)、療效持久、無明顯不良反應(yīng)等優(yōu)點[11]。國內(nèi)有以單一證型選用穴位治療的報道[12]，結(jié)合中醫(yī)證型選用穴位治療的臨床報道不多。肝俞為肝之背俞穴，可用于治療與其相應(yīng)的肝臟疾?。黄⒂釣槠⒅畴蜓?，調(diào)理后天之本脾臟的作用；天樞穴為胃經(jīng)穴位、大腸經(jīng)募穴，調(diào)整腸道功能，改善肝功能；中脘為任脈之要穴，調(diào)理肝胃、健脾化痰之功；足三里乃足陽明胃經(jīng)之合穴，為人體四大要穴之一，善調(diào)脾胃功能，而培補(bǔ)后天之本。以上為本研究所選基本穴位。章門乃足厥陰肝經(jīng)之穴、為疏肝健脾理氣之要穴，故肝郁脾虛型用之；豐隆為足陽明胃經(jīng)之絡(luò)穴，為治痰之要穴，有形之痰無形之痰都治，調(diào)理脾胃，促進(jìn)運化，豁其痰濁，以杜絕生痰之源；膈俞為血會之穴，有活血養(yǎng)血、祛瘀養(yǎng)肝之用，用于淤血型脂肪肝；陽陵穴主筋病，為足少陽膽經(jīng)要穴，主濕熱黃疸，加上此穴以治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型脂肪肝。上述諸穴相配，恰合本病病機(jī)，共奏疏肝健脾、祛濕化痰、祛瘀清熱之功?，F(xiàn)代研究表明，穴位埋線可通過改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝及調(diào)節(jié)細(xì)胞因子(瘦素、脂聯(lián)素、腫瘤壞死因子)等多個環(huán)節(jié)發(fā)揮治療效應(yīng)[13～16]。本研究結(jié)果表明，穴位埋線治療NAFLD臨床療效顯著，在改善患者脅肋脹痛、腹泄納差、倦怠乏力、情緒不穩(wěn)等臨床癥狀，降低ALT、AST及TC和TG水平，改善脂肪肝的嚴(yán)重程度方面，明顯優(yōu)于口服利加隆。穴位埋線無常規(guī)針灸就醫(yī)頻繁的缺點，又無西藥長期服用可能具有的肝毒性等不良反應(yīng)，且在治療過程中及治療后未見明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。此次按中醫(yī)分型旨在提高臨床療效，各個分型之間的療效差異未能觀察，以及天樞足三里中脘等穴位等對腸道影響，提示可能存在腸道微生態(tài)的改善對脂肪肝的治療作用[17]，值得進(jìn)一步探討。