遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 沈 陽 1 10032

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞為特征[1]，是臨床常見的風(fēng)濕免疫病之一。在RA自然病程中，早年致殘、喪失勞動(dòng)能力的患者比例高達(dá)33%～39%[2-3]，是我國肢體殘疾的主要致殘因素之一[4]。RA屬于中醫(yī)痹證范疇，中醫(yī)診斷為“尪痹”，在疾病發(fā)展過程中表現(xiàn)出不同的中醫(yī)證候。在病證結(jié)合的指導(dǎo)原則下，對疾病證候進(jìn)行規(guī)范化是目前中醫(yī)的研究熱點(diǎn)之一。研究發(fā)現(xiàn)，RA病程5年以上的患者證型以氣陰兩虛為主[5]。2017年由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)起草并發(fā)布的《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》[1]中，也在辨證分型中明確列出氣陰兩虛型的證候及治法方藥。本次研究主要針對RA氣陰兩虛證患者的年齡、性別、病程、合并疾病、關(guān)節(jié)功能分級(jí)、炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR），以及臨床用藥等特點(diǎn)進(jìn)行提取歸納，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1資料來源 選 擇2015年1月至2017年12月因RA就診于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的門診及住院患者，排除重復(fù)出現(xiàn)的病例。

1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參 照1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)。RA診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）晨僵至少1h（≥6周）；（2）3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)受累（≥6周）；（3）手關(guān)節(jié)（腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)）受累（≥6周）；（4）對稱性關(guān)節(jié)炎（≥6周）；（5）有類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)；（6）X線片改變；（7）血清類風(fēng)濕因子陽性。符合以上≥4條并排除其他關(guān)節(jié)炎可以確診RA。

1.3病情評(píng)估 應(yīng) 用疾病活動(dòng)指數(shù)（disease activity score 28-joint count erythrocyte sedimentation rate，DAS28-ESR）進(jìn)行病情評(píng)估。觀察患者雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，記錄以上28個(gè)關(guān)節(jié)中腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（swollen joint count，SJC）和壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（tender joint count，TJC），同時(shí)檢查患者的ESR并用100mm視覺模擬量表評(píng)估患者整體健康狀況（general health condition，GH），對此幾項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，具體如下為緩解；DAS28＞2.6且≤3.2 為低度活動(dòng)；DAS28＞3.2且≤5.1為中度活動(dòng)；DAS28＞5.1為高度活動(dòng)。

1.4中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn) 中 醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》[1]制定，辨證分型為寒濕痹阻型、濕熱痹阻型、瘀血阻絡(luò)型、痰瘀痹阻型、肝腎不足型、氣陰兩虛型、氣血兩虛型。

1.5研究方法 采 用回顧性分析方法，按照統(tǒng)一設(shè)計(jì)的研究病例表對患者的性別、年齡、病程、癥狀及體征、臨床用藥進(jìn)行記錄，臨床癥狀及體征的評(píng)價(jià)以入選時(shí)情況為準(zhǔn)。所有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測均由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采 用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、率進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以中位數(shù)進(jìn)行描述，組間比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者性別、年齡與病程分布 在739例RA患者中，辨證為氣陰兩虛型的患者共84例，其中女性77例、男性7例。氣陰兩虛型RA患者年齡37～71歲，中位年齡57歲，較肝腎不足型患者中位年齡低4歲，較其他證型患者的中位年齡高11歲。氣陰兩虛型RA患者病程76～248個(gè)月，中位病程175個(gè)月，較其他證型中位病程長107個(gè)月。

氣陰兩虛型RA患者性別分布與其他證型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），女性患者比例明顯高于男性。各證型在不同年齡段的分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），氣陰兩虛型、肝腎不足型發(fā)病年齡均高于寒濕痹阻型、濕熱痹阻型、瘀血阻絡(luò)型、痰瘀痹阻型、氣血兩虛型，但氣陰兩虛型患者年齡低于肝腎不足型。各證型患者的病程分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），多數(shù)氣陰兩虛型RA患者病程在10年以上，氣陰兩虛型、肝腎不足型、痰瘀痹阻型病程均長于寒濕痹阻型、濕熱痹阻型、瘀血阻絡(luò)型、氣血兩虛型，符合既往文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)規(guī)律[5]。

2.2病情活動(dòng)度比較 氣陰兩虛型RA患者病情活動(dòng)度低于大多數(shù)其他證型，各證型DAS28-ESR比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。病情活動(dòng)度按由高到低排序?yàn)闈駸岜宰栊停竞疂癖宰栊停咎叼霰宰栊停攫鲅杞j(luò)型＞肝腎不足型＞氣陰兩虛型＞氣血兩虛型。

2.3合并疾病 84例氣陰兩虛型RA患者中，合并骨關(guān)節(jié)炎51例（60.7%）、骨質(zhì)疏松46例（54.8%）、慢性病性貧血29例（34.5%）、肺間質(zhì)纖維化27例（32.1%）、干燥綜合征22例（26.2%）、2型糖尿病17例（20.2%）、肝功能異常13例（15.5%）、支氣管擴(kuò)張12例（14.3%）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病12例（14.3%）、白細(xì)胞減少癥11例（13.1%）、高血壓11例（13.1%）、脂肪肝10例（11.9%）、慢性阻塞性肺疾病9例（10.7%）、慢性腎功能不全9例（10.7%）、椎體壓縮性骨折8例（9.5%）、股骨頭缺血性壞死7例（8.3%）、房顫7例（8.3%）、膽囊結(jié)石6例（7.1%）、細(xì)菌性肺炎5例（6.0%）、甲狀腺功能亢進(jìn)3例（3.5%）、甲狀腺功能減退2例（2.4%）、腎及輸尿管結(jié)石2例（2.4%）、腦梗死2例（2.4%），子宮內(nèi)膜癌2例（2.4%）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例（1.2%）、腮腺混合瘤1例（1.2%）。其中氣陰兩虛型RA患者合并骨關(guān)節(jié)炎、肺間質(zhì)纖維化、干燥綜合征、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病的比例明顯高于其他證型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4臨床證候分析 84例氣陰兩虛型RA患者的常見證候中，發(fā)生率超過70%的依次為：關(guān)節(jié)腫痛、晨起僵硬、口眼干澀、神疲乏力、脈細(xì)無力、肌肉酸痛、腰膝酸軟、氣短咳嗽、消瘦、自汗、寐差、心悸、盜汗、夜尿頻多、舌紅、苔少、大便干結(jié)。氣陰兩虛型RA患者常見證候中，眼干、腰膝酸軟、氣短咳嗽、盜汗、夜尿頻多的發(fā)生率明顯高于其他證型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5炎癥指標(biāo) 84例氣陰兩虛型RA患者中，炎癥指標(biāo)中CRP處于正常范圍21例（25%），高于正常值、但小于正常值1.5倍者38例（45.2%），高于正常值1.5倍者25例（29.8%），其中有1例達(dá)到74mg·L-1；ESR處于正常范圍13例（15.5%），高于正常值、但小于正常值2倍者44例（52.3%），高于正常值2倍者27例（32.1%）。氣陰兩虛型RA患者的炎癥指標(biāo)輕度升高，但與其他證型比較，炎癥指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6臨床用藥

2.6.1中藥方劑治療 統(tǒng)計(jì)資料以進(jìn)入本研究后初次處方用藥為準(zhǔn)，應(yīng)用中藥方劑（包括中藥顆粒劑、膏方）的RA患者共516例，共涉及91種中藥。對氣陰兩虛型類RA患者處方的中藥湯劑中，出現(xiàn)頻率大于30%的中藥共計(jì)22種，統(tǒng)計(jì)如下：黃芪96.4%、當(dāng)歸94.0%、黨參84.5%、牛膝77.4%、雞血藤76.2%、川芎71.4%、桂枝69.0%、姜黃65.5%、穿山龍63.1%、白術(shù)60.7%、丹參58.3%、陳皮54.8%、桑枝54.8%、土茯苓52.4%、秦艽47.6%、五味子47.1%、桔梗45.2%、遠(yuǎn)志41.7%、石斛35.7%、酸棗仁33.3%、青葙子32.1%、金銀花31.0%。可見，在臨床處方的中藥中以益氣養(yǎng)陰中藥配合活血通絡(luò)中藥為主。

2.6.2西醫(yī)治療 統(tǒng)計(jì)資料以進(jìn)入本研究后初次處方用藥為準(zhǔn)。氣陰兩虛型RA患者的西醫(yī)治療中，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用比例與痰瘀痹阻型、濕熱痹阻型比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但明顯高于其他證型（P＜0.01）。氣陰兩虛型RA患者應(yīng)用植物藥的比例與其他證型比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但白芍總苷膠囊在氣陰兩虛型RA患者中應(yīng)用比例較多，明顯高于雷公藤制劑及青風(fēng)藤堿制劑。

在慢作用抗風(fēng)濕藥的應(yīng)用方面，氣陰兩虛型RA患者與其他證型比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但聯(lián)合用藥比例明顯少于濕熱痹阻型、寒濕痹阻型和痰瘀痹阻型（P＜0.01）。在生物制劑的應(yīng)用比例中，氣陰兩虛型RA患者生物制劑的應(yīng)用比例明顯少于寒濕痹阻型、濕熱痹阻型和痰瘀痹阻型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），在非甾體抗炎藥的應(yīng)用比例中，氣陰兩虛型RA患者與其他證型比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

隨著對RA高致殘率認(rèn)知度的提高，醫(yī)務(wù)工作者及研究人員越來越關(guān)注本病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究。證候研究是中醫(yī)研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)，病證結(jié)合原則指導(dǎo)下的疾病證候規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化研究是目前的研究熱點(diǎn)[6]，而本病的臨床證候規(guī)律以及辨證標(biāo)準(zhǔn)的研究較少。在《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》頒布前，關(guān)于RA臨床研究多參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]進(jìn)行，但該原則中并未收錄氣陰兩虛證，所以關(guān)于氣陰兩虛證的臨床研究相對少見。

患者疾病之初，多為風(fēng)寒濕熱等邪氣痹阻筋脈關(guān)節(jié)，正邪交爭劇烈，表現(xiàn)為疾病活動(dòng)度較高；痹證日久，邪氣未除，瘀而化熱，耗氣傷陰，正氣漸虛，形成正虛邪實(shí)的局面，則會(huì)出現(xiàn)氣陰兩虛的證候表現(xiàn)。在中藥治療方面，過度應(yīng)用溫經(jīng)通絡(luò)之品，證候轉(zhuǎn)變時(shí)未及時(shí)調(diào)整治療原則，損傷正氣，疾病由邪實(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘搶?shí)夾雜，亦可呈現(xiàn)以氣陰兩虛為主、外邪阻絡(luò)為輔的復(fù)雜證候。在西醫(yī)治療方面，疾病活動(dòng)度較高時(shí)，生物制劑存在應(yīng)用限制，而小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也會(huì)誘發(fā)患者出現(xiàn)自汗、心慌、失眠等氣陰兩虛表現(xiàn)[8]。正氣不足在痹證的發(fā)病過程中處于主導(dǎo)地位，正氣不足是內(nèi)在因素，風(fēng)寒濕熱等邪氣外侵是外在誘因。在氣陰兩虛型RA患者的治療中，以具有益氣養(yǎng)陰功效的中藥配合活血通絡(luò)的中藥，扶正不助邪、祛邪不傷正，正氣充足則頑痹可除。

本研究在前期工作基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化，從多個(gè)角度總結(jié)了RA氣陰兩虛證的臨床特點(diǎn)及診斷規(guī)律，以期促進(jìn)對該疾病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)，提高療效，從而更好地服務(wù)于臨床。本研究顯示，氣陰兩虛型RA患者以女性居多，多見于中老年人。患者的病程也與中醫(yī)證型存在一定關(guān)系，氣陰兩虛型RA患者病程較長。氣陰兩虛型患者因其病情遷延，正氣不足，不能與邪氣劇烈交爭，而且部分患者已得到規(guī)范治療，故DAS28-ESR偏低，但炎癥指標(biāo)與其他證型比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。氣陰兩虛型RA患者合并肺間質(zhì)纖維化[9]、干燥綜合征[10]、糖尿病[11]、慢性阻塞性肺疾病[12]的比例明顯高于其他證型，上述合并疾病也多存在氣陰兩虛證候，故加大了RA患者發(fā)生氣陰兩虛的比例。氣陰兩虛型RA患者合并骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松的比例也較高，可能與患者中老年人比例偏多、病程較長、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用較廣泛有一定關(guān)系。

進(jìn)一步研究將按照中醫(yī)辨證論治及病證結(jié)合理論原則，進(jìn)行大樣本、多中心觀察，并進(jìn)行隨訪，觀察氣陰兩虛型RA遠(yuǎn)期證候的動(dòng)態(tài)演變，進(jìn)而全面總結(jié)氣陰兩虛型RA的臨床特點(diǎn)，以正確指導(dǎo)患者用藥、生活起居、飲食宜忌和情志調(diào)攝等，從而延緩病情的進(jìn)展，減少疾病復(fù)發(fā)。