廣州市中醫(yī)醫(yī)院 廣 州 5 10130

消渴脫疽，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的糖尿病足，1999年世界衛(wèi)生組織將其定義為糖尿病患者由于合并下肢遠端神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變而導(dǎo)致的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞。其癥輕者，以足部畸形、皮膚干燥發(fā)涼和胼胝等為主要表現(xiàn)；其癥重者，可出現(xiàn)足部潰瘍和壞疽[1]。糖尿病足是糖尿病的一種常見并發(fā)癥，是最嚴(yán)重和治療費用最多的糖尿病慢性并發(fā)癥之一[1]，也是糖尿病患者致殘、致死的重要原因。大約12%～25%的糖尿病患者會發(fā)生糖尿病足[2]，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病足存在治療困難、花費巨大等問題[3]。有研究表明，中醫(yī)藥在“整體觀念”“辨證論治”等基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，結(jié)合內(nèi)外治法，治療消渴脫疽取得了顯著療效，同時還可明顯降低患者致殘率，提高生活質(zhì)量[3]。歸龍湯是廣州中醫(yī)藥大學(xué)戴蓮儀教授創(chuàng)立的經(jīng)驗方，筆者在歸龍湯的基礎(chǔ)上進行加味，用以治療消渴脫疽，獲得良好療效，現(xiàn)論述于下。

1 歸龍湯考據(jù)

1.1歸龍湯出處 歸龍湯由戴蓮儀教授根據(jù)長期臨床工作經(jīng)驗總結(jié)得出，現(xiàn)已作為廣州市中醫(yī)醫(yī)院協(xié)定處方，主要用于糖尿病周圍神經(jīng)病變及糖尿病足的治療[4]。

1.2歸龍湯方義 歸龍湯功效為溫陽養(yǎng)血、活血通絡(luò)，是在張仲景當(dāng)歸四逆湯基礎(chǔ)上去通草，加地龍、銀杏葉、路路通等藥物化裁擬訂而成。戴蓮儀教授認(rèn)為，糖尿病周圍神經(jīng)病變及糖尿病足的發(fā)生，乃是因糖尿病患者素體陽虛，攝生不慎，或疾病日久等原因而致元陽虧損，溫煦不足，推動無力，血流緩慢，氣血虧虛，不能溫達四肢，肌肉筋脈失于溫養(yǎng)所致，從而出現(xiàn)涼、麻、痛、痹等臨床癥狀[4]。當(dāng)歸四逆湯是治療血虛寒厥證的首方，主治營血虛弱、寒邪凝滯、血行不利，陽氣不達于四肢末端，營血不能充盈血脈所致之證?！秱摗け尕赎幉∶}證并治》曰：“手足厥寒，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！惫蚀鹘淌谧裱庞?xùn)，以當(dāng)歸四逆湯為主方，結(jié)合長期工作經(jīng)驗及對消渴脫疽病機的理解，化裁出了歸龍湯。

方中以味甘溫之當(dāng)歸及味苦微寒之赤芍為君，當(dāng)歸為補血之要藥，具有補血活血止痛之效；以赤芍易白芍，因赤芍色赤而入血分，清熱涼血、祛瘀而止痛，其活血通經(jīng)、散瘀消癥、行氣止痛之功更強。加桂枝溫通經(jīng)脈，以祛血分之寒；地龍為蟲藥，最善走竄，故通利經(jīng)絡(luò)、除痹舒筋止痛之力強，二者是為臣藥。細辛辛溫燥烈，芳香氣濃，性善走竄，與活血通絡(luò)藥物相配，在辛溫祛風(fēng)散寒的基礎(chǔ)上增強止痛作用；銀杏葉性味甘苦而澀，入肺、腎經(jīng)，有活血通絡(luò)的作用；路路通味苦，性平，歸肝、膀胱經(jīng)，能祛風(fēng)除濕、疏肝活絡(luò)，主治風(fēng)濕痹痛、肢體麻木、手足拘攣等癥，此三藥為佐藥。諸藥合用，寒溫并用，既不溫燥耗津，又不寒涼留滯，共奏溫陽養(yǎng)血、活血通絡(luò)之功[5]。

2 歸龍湯加味治療消渴脫疽

筆者根據(jù)陳實功《外科正宗》一書對陰疽治法的詮釋，并總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗，在戴蓮儀教授的歸龍湯基礎(chǔ)上，加上溫陽、益氣、健脾、燥濕之藥，治療消渴脫疽，能夠起到更好療效?，F(xiàn)將個人拙見詮釋于下，管窺之見敬請方家斧正。

2.1陳實功對陰疽治法的歸納 筆者參閱《外科正宗》一書，以為陳實功先哲之治陰疽之法，可歸納為“疏稼土、通地脈、助根本、回陽氣”四法。

此四法實則出自陳實功論治瘡瘍之回陽三建湯。原書言：“凡背疽屬陰者，皆由臟腑先壞而內(nèi)毒不得發(fā)越于外也。”[6]35陳實功以樹木的病變比喻陰疽的病變，認(rèn)為陰疽不起者，就像樹木的根壞了，即便強力培植枝葉，最終也難以解決根本問題，故擬四法治療該病。其一，“疏其稼土”，回陽三建湯中用蒼術(shù)、厚樸、茯苓、陳皮，疏其土以健脾胃；其二，“通其地脈”，以川芎、當(dāng)歸、紫草、紅花活血通脈；其三，“助其根本”，以人參、黃耆、枸杞、山萸益肝腎，以助氣血之本；其四，“回其陽氣”，以附子、木香、甘草、獨活溫陽補氣[6]35。

2.2陳實功治陰疽四法與消渴脫疽的關(guān)系 陳實功[6]83曰：“夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也。此因平昔厚味膏粱熏蒸臟腑，丹石補藥消爍腎水，房勞過度……”以上諸種原因?qū)е麦w內(nèi)五臟六腑及氣血病變，而四肢為諸陽之末，為氣血濡養(yǎng)的最遠端，五臟六腑及氣血病變，會出現(xiàn)絡(luò)脈氣血運行不暢，容易導(dǎo)致遠端肢體失于氣血濡養(yǎng)而發(fā)生壞死。邵鑫等[7]認(rèn)為，本病本虛標(biāo)實，以氣、陰、陽虛為本，而氣滯、瘀血、熱毒、寒凝等為標(biāo)，病位在血、脈、筋。王振源[8]總結(jié)徐云生教授的經(jīng)驗，認(rèn)為消渴脫疽的發(fā)病原因，其基礎(chǔ)在于先天不足或后天失養(yǎng)導(dǎo)致的正氣虧虛，而氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞為其發(fā)病病機，這與上文提及的戴教授的觀點不謀而合。而所謂的正氣虧虛，是以氣血、陽氣虧虛為主，即“內(nèi)壞”之本；而經(jīng)脈閉阻，即“外腐”之因。

所以消渴脫疽中的五臟六腑病變，與陽氣虧虛、氣血虧敗有關(guān)。陽氣虧虛，諸陽之末的四肢無以溫養(yǎng)，所以治療要回陽氣；而氣血虧敗，四肢末端失去濡養(yǎng)，所以治療要助根本，上述二者，是對“內(nèi)壞”的治療。因脈絡(luò)瘀滯，濕濁浸淫，化腐為疽，所以治療要疏稼土、通地脈，此二者是對“外腐”的治療。

2.3以陳氏“四法”化裁歸龍湯治療消渴脫疽醫(yī)理探討

2.3.1疏稼土 脾主四肢，脾主肌肉，而消渴脫疽是足部的冷痹潰爛，這就是外腐，實際上就是肌肉、筋骨的腐敗。而肌肉、筋骨所以腐敗，不僅是氣血陽氣虧虛而失其源，也是脾土虛而失化、濕濁浸淫的結(jié)果，譬如土濕盛則樹根易腐，此二者同義。故治療消渴脫疽，筆者認(rèn)為仍需加陳皮、白術(shù)等藥物，白術(shù)味甘苦而性溫，歸脾、胃經(jīng)，能健脾益氣、燥濕利水?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言曰：“（白術(shù)）主風(fēng)寒濕痹，死肌，痙，疸，止汗，除熱，消食。”[9]57《本草匯言》言：“脾虛不健，術(shù)能補之；胃虛不納，術(shù)能助之?！盵10]24諸如此類，皆說明白術(shù)擅補土而又能疏土?，F(xiàn)代藥理研究也表明，白術(shù)能抗高脂血癥并有抗炎功效[11]。

陳皮芳香而醒脾，能理氣又能燥濕，辛行苦泄而溫通，能疏稼土而治之?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，陳皮具有降血脂、抗動脈硬化及護肝作用，還能夠清除氧自由基、抗氧化[12]，所以運用陳皮，在治療糖尿病足的同時，還可以起到降低藥物肝毒性的作用。

2.3.2通地脈 歸龍湯的治法中，最重要的是通地脈一法。地脈，也就是血脈、經(jīng)絡(luò)。其中，以赤芍、路路通、地龍、銀杏葉等為遣方之藥。赤芍色赤而入血分，能活血通經(jīng)、散瘀消癥、行氣止痛。路路通祛風(fēng)除濕、疏肝活絡(luò)，主治風(fēng)濕痹痛、肢體麻木、手足拘攣等癥，活血散瘀而通血脈?！侗静菥V目拾遺》言：“（路路通）辟瘴卻瘟，明目，除濕，舒筋絡(luò)拘攣，周身痹痛，手腳及腰痛，焚之嗅其煙氣皆愈……其性大能通十二經(jīng)穴……其能搜逐伏水也?！盵13]地龍為蟲藥，最善走竄，能通利經(jīng)絡(luò)、除痹舒筋止痛，疏通經(jīng)絡(luò)而通地脈?，F(xiàn)代研究表明，地龍?zhí)崛∥镏委熖悄虿∽惘熜Э捎^，其具有促纖溶、抗凝血、增強巨噬細胞免疫活性、縮短炎癥周期、促進細胞修復(fù)及傷口愈合的作用，此外，還能降糖、降脂、利尿消腫及改善胰島素抵抗[14]。故地龍一味，無論從中醫(yī)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，對于消渴脫疽的治療都具有重要作用。銀杏葉能活血通絡(luò)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，銀杏葉提取物能夠拮抗血小板活化因子，從而抑制血栓形成，還具有抗氧化、清除氧自由基、抑制細胞凋亡和炎癥因子分泌等藥理作用，同時還可能促進胰島素β細胞分泌胰島素，從而起到控制血糖和改善血脂代謝的作用；另一方面，下肢血管疾病的研究表明，銀杏葉提取物可以起到擴張血管，改善血流的作用，從而降低糖尿病足患者的致殘率和致死率[15-16]。

2.3.3助根本 氣血虧虛是消渴脫疽之基本病機，而歸龍湯一方中之當(dāng)歸，正是補其血之本。然而筆者認(rèn)為，本方中尚缺一補氣之要藥，故用本方之時，筆者常加黃芪一藥以補之。黃芪補氣而升陽、利水而消腫，內(nèi)能生津養(yǎng)血、行滯通脈，外能托毒排膿、斂瘡生肌。正如《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“（黃芪）主癰疽，久敗瘡，排膿止痛。”[9]72《法古錄》記載：“元素曰：‘黃芪甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，內(nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也'?！盵17]故加黃芪，一則能助其氣之本，二則又能通脈行滯、托毒排膿，三則更能斂瘡生肌。

現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪還有提高免疫力、促進細胞代謝，以及抗菌、抗病毒作用[18]，同時還能夠降低血糖[19]。因此，治療消渴脫疽時加入黃芪，一方面可以降糖、提高機體免疫力，從而起到治其本的作用；另一方面還可以通過抗菌、抗病毒，抑制病原微生物生長，從而防止繼發(fā)感染。

2.3.4回陽氣 歸龍湯一方，雖有細辛、桂枝等溫陽通脈之藥，然而筆者認(rèn)為，其中回陽之力不足。桂枝性溫，能發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣，所謂助陽化氣，應(yīng)該是助升已有之陽以行其氣，譬如相火與君火，君火在其位，相火代行其政，故若素體陽氣已虛，則氣化難以正常發(fā)揮。細辛者，辛溫行散，芳香透達，善通徹表里上下，散寒力強，是以其與桂枝同性，兩者皆辛散，可助陽行氣。故筆者在治療消渴脫疽時，常加用附子一物，附子性大熱而味甘辛，能回陽救逆、補火助陽、散寒止痛，上助心陽以通脈，中溫脾陽以散寒，下補腎陽以益火?！侗静輩R言》曰：“附子，回陽氣，散陰寒，逐冷痰，通關(guān)節(jié)之猛藥也?！盵10]335《本草正義》亦言：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽之要藥。外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷。”[20]現(xiàn)代研究表明，陽虛是人體免疫功能低下的常見證候之一，而有回陽之功的附子能提高機體的免疫力，同時還能通過下調(diào)腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）的表達而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛效果[21]。所以，在治療消渴脫疽時加入附子，不僅可以提高患者免疫力，還能抑制炎癥反應(yīng)，這無疑能夠起到重要作用。故消渴脫疽之五臟六腑之內(nèi)壞，當(dāng)予附子以回其陽氣之本，合桂枝、細辛而通其陽氣。

3 驗案舉隅

患者魏某，男，65歲，廣東海豐人，初診于2018年6月6日。主訴：雙足潰瘍1個月余?；颊呒韧小?型糖尿病”病史8年，現(xiàn)予胰島素控制血糖（具體不詳），空腹血糖控制在6mmol·L-1，餐后血糖控制在11～14mmol·L-1?；颊?個月前在家中使用熱水袋時不慎燙傷，致左足第2趾及右足第1趾潰瘍，自行在家中換藥處理后，右足第1趾潰瘍較前縮小，但左足第2趾潰瘍范圍增大，遂來我院就診。癥見：雙足麻木如蟻行，伴涼感，時有刺痛，入夜尤甚，影響睡眠，少氣懶言，神疲倦怠，雙眼視物模糊，腰酸腿軟，食納一般，二便正常。查體：雙足皮色瘀暗，右足第1趾潰瘍，約0.5cm×0.5cm，已部分結(jié)痂，左足第2趾潰瘍，約3cm×3cm，肉芽高凸，少許滲液，雙足皮溫低，足背動脈搏動減弱，舌淡，邊有紫斑，苔薄白，脈沉澀。診為消渴脫疽，證屬陽虛血瘀，遵“疏稼土、通地脈、助根本、回陽氣”四法以治之。方用院方歸龍湯加味：熟附子（先煎 1 小時）10g，細辛 6g，桂枝 10g，當(dāng)歸 10g，黃芪 30g，路路通 15g，赤芍 15g，銀杏葉 15g，地龍 10g，白術(shù)15g，陳皮15g。日1劑，分2次水煎服。囑定期換藥。服此方1個月后，患者雙足潰瘍?nèi)?，且精神好轉(zhuǎn)，腰酸腿軟諸癥改善。

按：臨床上消渴脫疽的患者，特別是老年及久病者，其多癥見手足麻木如蟻行，肢體末節(jié)時有刺痛，入夜尤甚，伴少氣懶言、神疲倦怠、腰腿酸軟，或面色白、自汗畏風(fēng)，舌淡或帶紫，或有紫斑，苔薄白，脈沉澀，此為陽虛血瘀之證。對此，筆者以歸龍湯原方治療，則療效略有欠缺，而依據(jù)陳實功“疏稼土、通地脈、助根本、回陽氣”治療四法，加附子、白術(shù)、陳皮、黃芪諸藥，而每獲良效。本病屬消渴脫疽，結(jié)合患者諸癥，可知為陽虛血瘀，故以院方歸龍湯加味如法炮制。然筆者臨床發(fā)現(xiàn)，消渴脫疽，病因不離“外腐內(nèi)壞”，故縱使陽虛不明顯者，用之亦有效。

4 結(jié)語

筆者之院方歸龍湯加味，是在本院戴教授之歸龍湯方基礎(chǔ)上加附子、白術(shù)、陳皮、黃芪諸藥化裁而成的，其組方為附子、細辛、桂枝、當(dāng)歸、黃芪、路路通、赤芍、銀杏葉、地龍、白術(shù)、陳皮。其中遣方義理，實則源自陳實功《外科正宗》一書治陰疽之法，即“疏稼土、通地脈、助根本、回陽氣”。筆者以為，戴教授之歸龍湯一方，與陳實功之治法有異曲同工之妙，其中以通地脈一法最為重要，然在治消渴脫疽上，略有不足，其雖亦有回陽氣、助根本、通地脈之義，但回陽之力弱，補血尚可而補氣不足，且稍缺疏稼土之藥，故筆者對原方進行加味，以附子助其回陽，以黃芪補其氣虛，佐以陳皮、白術(shù)之屬健脾燥濕，以疏其稼土。臨床上以此方治療消渴脫疽，每獲佳效，故總結(jié)成文，以與方家分享。