陳志 周行濤

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

近幾十年來，東亞國家的兒童、青少年近視率持續(xù)居高不下，呈現(xiàn)發(fā)病早、進展快、度數(shù)高的趨勢。最新流行病學調查[1]顯示，日本小學生的近視患病率已超過70%，初中生的近視患病率已超過90%，其中超過10%為高度近視。作為高度近視傳統(tǒng)矯正手段的框架眼鏡，因物象放大率、視覺質量、鏡片重量和美觀等因素，并不是最理想的選擇；角膜接觸鏡是較理想的替代品。

角膜接觸鏡材料的發(fā)展歷經了聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA，不透氧的有機玻璃材料)、水凝膠(傳統(tǒng)軟鏡材料)、硅水凝膠(新型軟鏡材料)、氟硅丙烯酸酯(高透氧硬鏡材料)等階段。得益于材料的發(fā)展，角膜接觸鏡的應用也從最初簡單的矯正屈光不正，到如今作為藥物緩釋媒介、不規(guī)則角膜視覺康復的重要手段，其適應證在不斷擴大，但最具突破意義之一的是用于兒童、青少年的近視控制。

美國眼科臨床指南(Preferred Practice Pattern，PPP，2017年版)從屈光不正矯正和青少年近視控制的應用范疇、近視控制安全性和有效性的角度對各種角膜接觸鏡進行了評價，本文結合國情對PPP關于角膜接觸鏡的章節(jié)進行分享。

1 角膜接觸鏡的安全性

1)評價標準。安全性的評價標準主要為感染性角膜炎，包括細菌性、真菌性和棘阿米巴角膜炎，其中以細菌性角膜炎最為常見，致病菌屬以銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)最多見。

2)危險因素。過夜配戴角膜接觸鏡的模式在所有配戴模式中安全性最低，感染性角膜炎的年發(fā)病率約為21/10 000，且并不會因為高透氧材料的使用(比如從水凝膠到硅水凝膠)而有所改善；夜戴角膜塑形鏡的感染風險與夜戴軟性角膜接觸鏡相同。日戴軟性角膜接觸鏡的感染性角膜炎年發(fā)病率約為4/10 000，是夜戴風險的1/5，日拋型角膜接觸鏡可進一步將風險降低為近2/10 000。日戴硬性透氣性角膜接觸鏡(RGPCL)的感染性角膜炎年發(fā)病率在所有接觸鏡中最低，僅為1.2/10 000[2-3]。

容易導致感染性角膜炎的環(huán)境因素和衛(wèi)生習慣：不搓洗鏡片、重復使用護理液、鏡盒污染和使用自來水等[4]。以下4種與水接觸相關的操作應嚴格禁止：洗手結束未擦干即接觸鏡片；用自來水沖洗或保存接觸鏡片；配戴接觸鏡沐浴；配戴接觸鏡游泳(不管是否戴泳鏡)[5]。目前沒有任何可以取代用手搓洗鏡片的護理方法，以達到有效清潔和消毒的目的。過氧化氫溶液(雙氧水)是同時適合軟鏡和硬鏡使用的護理液。以角膜塑形鏡為例，鏡片本身的微生物檢出率較低，但鏡盒和吸棒是微生物污染的重要來源，隨機檢出率均接近1/3[6]。降低護理用品微生物污染概率的最有效方法是定期更換，建議至少每3個月更換1次。

2 角膜接觸鏡控制近視的有效性

1)評價標準。有效性的評價標準為：在相同治療周期內，與配戴單焦點框架眼鏡或軟性角膜接觸鏡等對照組相比，治療組的近視屈光度和眼軸長度增長更少，且差異有統(tǒng)計學意義，即為有效的近視控制。

2)RGPCL最初被認為有近視控制作用，但相關研究的方法學有明顯紕漏。美國和新加坡的2項隨機臨床研究均未發(fā)現(xiàn)RGPCL有顯著控制近視作用，尤其是眼軸長度的變化。在屈光度變化上，RGPCL有輕微的角膜塑形作用，可以暫時改變角膜曲率，導致摘鏡后測量的屈光度暫時降低，得到假陽性結果[7]。

3)角膜塑形鏡有顯著的控制近視作用，平均控制比例為40%～50%，但有較大的個體差異。比較明確的影響近視控制效果的因素是年齡，年齡越小控制效果越差，眼軸增長越快，而越早治療的累積治療效果越好。有爭議的因素包括近視屈光度、瞳孔大小、鏡片光學區(qū)大小和鏡片偏心量等[8]。聯(lián)合低濃度阿托品可能對角膜塑形鏡治療后眼軸仍快速增長的兒童、青少年有效[9]。

4)同心圓設計的雙焦點或多焦點軟性角膜接觸鏡有顯著的控制近視作用，不同研究之間結果存在較大差異[10]。目前國內已上市的該類鏡片均為水凝膠軟性角膜接觸鏡，且均為非散光設計，以日拋配戴模式居多。

3 結語

配戴角膜接觸鏡矯正屈光不正的安全性至關重要，以日戴RGPCL最為安全，以日戴、日拋的硅水凝膠軟性角膜接觸鏡為其次。護理用品的清潔同樣重要，要避免接觸自來水，定期更換。角膜塑形鏡和雙/多焦點設計的軟性角膜接觸鏡控制近視有效，但因為大多數(shù)配戴者為兒童、青少年，配戴安全性需重點關注。