吳紅梅 孫曉容 周雪梅 周澤云

我國(guó)是最大的煙草生產(chǎn)國(guó)、消費(fèi)國(guó)、受害國(guó)，現(xiàn)有煙民3.16億，吸煙率27.7%[1]，2010年至2015年吸煙人數(shù)增加1 500萬(wàn)，平均每天吸煙22支，較1980年增加50%，每年有100多萬(wàn)人、相當(dāng)于每天約3 000人死于煙草使用[2]。中國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)推動(dòng)實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，以治病為中心轉(zhuǎn)成以人民健康為中心，把戒煙納入進(jìn)來，頒布了相關(guān)控?zé)熣撸⒃谌珖?guó)范圍內(nèi)成立了中國(guó)戒煙聯(lián)盟，聯(lián)合各媒體宣傳報(bào)道，越來越多的人們意識(shí)到吸煙的危害，越來越多的人們嘗試戒煙。研究表明，僅憑毅力戒煙者中，只有不到3%的吸煙者能在戒煙后維持一年不吸煙，且吸煙者在戒煙成功之前，平均會(huì)嘗試6～9次戒煙，復(fù)吸很常見。對(duì)于大部分吸煙者，尤其是已經(jīng)罹患煙草依賴的吸煙者，需要衛(wèi)生計(jì)生人員的專業(yè)化戒煙干預(yù)。

醫(yī)生簡(jiǎn)短的建議可提高戒煙率，護(hù)士提供的個(gè)別咨詢也是有效的[3]，但有研究表明，戒煙者只是在定時(shí)復(fù)查時(shí)和門診醫(yī)生接觸，干預(yù)時(shí)間和效果有限，缺乏嚴(yán)格的監(jiān)督和管理，戒煙效果欠佳[4]。本文隨機(jī)選取一定周期內(nèi)醫(yī)院門診就診并參與藥物治療的70例戒煙患者，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)+的全程管理所取得的戒煙效果進(jìn)行深入的探討。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年1月至2018年12月陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院戒煙門診接診明確需要藥物戒煙治療的患者共70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組34例，實(shí)驗(yàn)組36例。實(shí)驗(yàn)組男性32例，女性2例，年齡26～68歲，平均年齡47歲；受教育程度：大專及以上學(xué)歷19人，高中及以下學(xué)歷15人；就業(yè)情況：在職26人，非在職8人；首要戒煙目的：疾病預(yù)防28人，孕前準(zhǔn)備6人；伴有<2個(gè)基礎(chǔ)疾病的患者22人；首診FeCO：0～6 ppm 12人，7～10 ppm 14人，11～20 ppm 8人；吸煙指數(shù)468.3±52.9。對(duì)照組男性30例，女性6例，年齡24～65歲，平均年齡44.5歲；受教育程度：大專及以上學(xué)歷20人，高中及以下學(xué)歷16人；就業(yè)情況：在職28人，非在職8人；首要戒煙目：疾病預(yù)防28人，孕前準(zhǔn)備8人；伴有<2個(gè)基礎(chǔ)疾病的患者24人；首診FeCO：0～6 ppm 13人，7～10 ppm 15人，11～20 ppm 8人；吸煙指數(shù)537.5±40.6。對(duì)戒煙患者基本信息及可能存在的影響因素[5]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩組信息比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。參與統(tǒng)計(jì)的兩組患者均為在戒煙門診登記，參與戒煙藥物治療，接受戒煙干預(yù)。實(shí)驗(yàn)組納入標(biāo)準(zhǔn)：明確需要戒煙藥物干預(yù)，自愿加入微信群配合隨訪且可以簡(jiǎn)單使用互聯(lián)網(wǎng)通信的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)疾病較重需住院治療的患者；年齡70歲以上的患者。

二、實(shí)施方法

兩組戒煙患者在首次戒煙門診均實(shí)施相同的診療及戒煙指導(dǎo)，遵醫(yī)囑藥物治療。對(duì)兩組患者建立個(gè)人的戒煙檔案，比如吸煙史、戒煙史、曾經(jīng)戒煙維持時(shí)間、當(dāng)前日吸煙量、家庭支持情況、運(yùn)動(dòng)情況、飲食習(xí)慣等。對(duì)照組建立常規(guī)的檔案，歸檔保存，實(shí)驗(yàn)組依托慢病管理電子系統(tǒng)建立電子檔案。對(duì)照組在首次診療后給予常規(guī)的戒煙管理模式：門診戒煙指導(dǎo)、藥物使用、定期復(fù)診等。

實(shí)驗(yàn)組在首診后給予基于互聯(lián)網(wǎng)+全程管理模式：①評(píng)估：首先規(guī)范戒煙門診，醫(yī)護(hù)配合成立戒煙管理小組，配備戒煙專職醫(yī)師及護(hù)士。國(guó)際控?zé)熃?jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療衛(wèi)生工作人員是控?zé)煹闹髁姡饔弥陵P(guān)重要，角色不可替代[4]。依托慢病管理電子系統(tǒng)對(duì)所有參與戒煙藥物治療的患者建立電子檔案。評(píng)估戒煙患者基本情況，有無基礎(chǔ)疾病，身高、體重及血壓血糖情況，填寫尼古丁依賴檢測(cè)量表(FTND)[6]、戒煙意愿表、吸煙原因分析量表等，檢測(cè)呼出氣一氧化碳，了解患者戒煙動(dòng)機(jī)、原因、意愿程度；②計(jì)劃：根據(jù)FTND評(píng)分決定需要使用藥物干預(yù)的患者，分析吸煙原因，為戒煙患者提供個(gè)體化的戒煙計(jì)劃及干預(yù)方案；③執(zhí)行：建立醫(yī)、護(hù)、患微信管理群，戒煙專職護(hù)士作為全程戒煙管理責(zé)任人，對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化的全程管理模式，全程對(duì)患者做好戒煙輔導(dǎo)與干預(yù)，直至患者戒煙成功。無戒煙干預(yù)措施，中國(guó)一般人群的自然戒煙率<5%[7]。戒煙醫(yī)師除了對(duì)患者進(jìn)行心理和行為干預(yù)，還要定時(shí)在微信群里做好患者戒煙相關(guān)的答疑，戒煙專職護(hù)士定期在戒煙微信公眾平臺(tái)上傳煙草危害、戒煙相關(guān)進(jìn)展、成功案例、戒煙誤區(qū)等戒煙相關(guān)知識(shí)，分享健康食譜，運(yùn)動(dòng)方式等，強(qiáng)化患者對(duì)吸煙危害的進(jìn)一步認(rèn)知，增強(qiáng)戒煙信心，從而增加戒煙實(shí)施的依從性[8]。另外戒煙專職護(hù)士要根據(jù)每位患者的戒煙計(jì)劃提醒患者門診復(fù)診時(shí)間。群組治療做到體現(xiàn)個(gè)體化指導(dǎo)，針對(duì)不同吸煙者的需求和特點(diǎn)可使用不同的戒煙方法，多種戒煙方法的聯(lián)合應(yīng)用能夠顯著提高戒煙率，防止復(fù)吸[9]；④協(xié)調(diào)：通過互聯(lián)網(wǎng)，所有戒煙患者每月定期上傳戒煙情況調(diào)查表(包括出現(xiàn)的戒斷癥狀、藥物副作用)，自我評(píng)估及認(rèn)證，由戒煙專職護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，通過慢病管理電子系統(tǒng)反饋給戒煙專職醫(yī)師，醫(yī)師再根據(jù)調(diào)查表情況，結(jié)合定期門診復(fù)診結(jié)果，評(píng)估患者戒煙情況、煙草依賴程度，對(duì)每位患者的情況針對(duì)性的做出指導(dǎo)及戒煙方案的調(diào)整。戒煙專職護(hù)士作為全程戒煙管理的責(zé)任人，在對(duì)戒煙患者全程管理過程中，協(xié)調(diào)醫(yī)、護(hù)、患及家屬，四方配合，共同完成戒煙計(jì)劃；⑤監(jiān)督：每月設(shè)定全體戒煙患者討論日。群內(nèi)戒煙患者相互監(jiān)督、交流和鼓勵(lì)，同時(shí)建立家屬監(jiān)督平臺(tái)，把家屬納入到整個(gè)戒煙計(jì)劃中來。對(duì)目前戒煙遇到的問題和困難，共性問題由戒煙專職醫(yī)師統(tǒng)一解決，個(gè)性問題單獨(dú)個(gè)體化指導(dǎo)；⑥評(píng)價(jià)：戒煙專職護(hù)士要有計(jì)劃地進(jìn)行患者門診復(fù)診的安排，評(píng)價(jià)患者戒煙情況，比如戒斷癥狀、戒煙依從性、戒煙認(rèn)知、行為支持、復(fù)吸時(shí)間、肺功能、呼出氣一氧化碳檢測(cè)、體重改變、藥物副作用等，預(yù)測(cè)一些有可能發(fā)生的因素，及早發(fā)現(xiàn)患者可能出現(xiàn)的問題及并發(fā)癥，為患者戒煙早期干預(yù)提供依據(jù)，并及時(shí)針對(duì)相關(guān)異常進(jìn)行干預(yù)。幫助戒煙患者選擇最佳的戒煙方式，計(jì)劃醫(yī)療費(fèi)用的支付，提高戒煙成功率。

三、觀察指標(biāo)

最晚參與藥物戒煙并入組的患者滿1年后，比較兩組患者戒煙認(rèn)知水平、健康行為依從性、戒斷癥狀發(fā)生率、近期戒煙成功率、中期戒煙成功率、放棄戒煙或退群率。戒煙認(rèn)知水平根據(jù)自制的戒煙認(rèn)知量表進(jìn)行問卷調(diào)查，總分為100分，80～100為良好，60～79為中等，59分以下為差等；健康行為依從性主要從服藥依從、運(yùn)動(dòng)依從、生活依從、戒煙戒酒依從四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估；戒斷癥狀主要從情緒低落、疲倦、咳嗽、肢體顫抖四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)WHO煙草與健康合作中心定義，近期戒煙成功是指戒煙開始后連續(xù)14 d不吸煙；中期戒煙成功是指戒煙后1年內(nèi)不吸煙[10]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者戒煙過程情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者34例，達(dá)到戒煙認(rèn)知水平良好的患者28例(82.4%)；健康行為依從性高的患者24例(70.6%)，出現(xiàn)戒斷癥狀的患者7例(20.6%)。對(duì)照組患者36例，戒煙認(rèn)知水平良好的患者20例(55.6%)、行為依從性高的患者15例(41.7%)，出現(xiàn)戒斷癥狀的患者21例(58.3%)，兩組組間比較，戒煙認(rèn)知水平、健康行為依從性明顯高于對(duì)照組(χ2=5.83，P=0.015；χ2=5.93，P=0.015)，戒斷癥狀發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=10.38，P=0.001)。

二、兩組患者戒煙成功率比較

實(shí)驗(yàn)組患者近期戒煙成功30例(88.2%)，中期戒煙成功27例(79.4%)，放棄戒煙或退群3例(8.8%)，對(duì)照組患者近期戒煙成功12例(33.3%)，中期戒煙成功10例(27.8%)，放棄戒煙或退群11例(30.5%)。兩組患者組間比較，實(shí)驗(yàn)組近期戒煙成功率和中期戒煙成功率均高于對(duì)照組(χ2=21.96，P=0.000；χ2=18.71，P=0.000)，放棄戒煙或退群率明顯低于對(duì)照組(χ2=5.161，P=0.023)。

討 論

一、戒煙是一項(xiàng)專項(xiàng)技能，是環(huán)境-社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式的典型

吸煙危害健康是不爭(zhēng)的事實(shí)，許多吸煙者有戒煙失敗的經(jīng)歷，并且把原因歸結(jié)于自己意志力的薄弱，改變不了舊的習(xí)慣，但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，吸煙造成的煙草依賴不是“習(xí)慣”，而是一種慢性、高復(fù)發(fā)性、成癮性神經(jīng)精神疾病，已被列入國(guó)際疾病分類范疇。吸煙成癮者靠個(gè)人毅力戒煙效果較差，成功率低，戒煙過程中吸煙者所要面臨的不只是一系列復(fù)雜的社會(huì)心理、生理問題，還是社會(huì)、文化、環(huán)境的問題。藥理學(xué)原因可以通過醫(yī)學(xué)手段來控制，而社會(huì)原因就需要醫(yī)務(wù)人員通過互聯(lián)網(wǎng)+的全程管理來提高戒煙者健康行為依從性及戒煙成功率。

二、全程管理模式的可行性及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展。

早在20世紀(jì)80年代末期，美國(guó)就提出了全程管理模式。美國(guó)全程管理責(zé)任人資格委員會(huì)對(duì)全程管理的定義為：全程管理(Case Manage-ment)是一個(gè)合作的過程,包括了評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)，應(yīng)用交流和可得到的治療條件達(dá)到高質(zhì)量收費(fèi)又合理的結(jié)果[11]。全程管理不是停留在某一階段,也不局限于某個(gè)醫(yī)療單元,而是發(fā)生在持續(xù)醫(yī)療護(hù)理的全過程，致力于不斷滿足患者的需求。它是一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的方法[12]。而如今，現(xiàn)代通訊工具的飛速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)模式生活化。互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療行業(yè)的新應(yīng)用，包括了以互聯(lián)網(wǎng)為載體和技術(shù)手段的健康教育、醫(yī)療信息查詢、電子健康檔案、疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、在線疾病咨詢、電子處方、遠(yuǎn)程會(huì)診、及遠(yuǎn)程治療和康復(fù)等多種形式的健康醫(yī)療服務(wù)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療，代表了醫(yī)療行業(yè)新的發(fā)展方向，有利于解決中國(guó)醫(yī)療資源不平衡和人們?nèi)找嬖黾拥慕】滇t(yī)療需求之間的矛盾，是衛(wèi)生部積極引導(dǎo)和支持的醫(yī)療發(fā)展模式。

三、互聯(lián)網(wǎng)+的全程管理可有效提高門診戒煙患者健康行為依從性及戒煙成功率。

互聯(lián)網(wǎng)+的全程管理是針對(duì)門診戒煙患者醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延伸。本次研究中，實(shí)驗(yàn)組把互聯(lián)網(wǎng)+與全程管理結(jié)合起來，在虛擬的互聯(lián)網(wǎng)+管理模式下，在全程管理責(zé)任人的協(xié)調(diào)下，醫(yī)、護(hù)、患、家屬線上交流討論，線下相互配合，共同努力完成戒煙計(jì)劃。群組化干預(yù)中體現(xiàn)個(gè)體化治療，督促患者遵從健康指導(dǎo)，建立健康行為，保證戒煙的連續(xù)性，提高健康行為的依從性[13]。改善了各專業(yè)人員及非專業(yè)人員之間的合作關(guān)系，加強(qiáng)了全程管理責(zé)任人的責(zé)任心，保證了患者在整個(gè)戒煙期間都能享受高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，同時(shí)提高患者家屬對(duì)患者的社會(huì)支持，從而使患者感受到更加全面和貼心的照護(hù)[14]。研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組在健康行為依從性及戒煙成功率等方面明顯高于對(duì)照組。

綜上所訴，戒煙過程的實(shí)施需要社會(huì)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、心理醫(yī)學(xué)和生物醫(yī)學(xué)等綜合干預(yù)，因此，在不同特征的戒煙人群中探索個(gè)體化的戒煙方法并對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)具有現(xiàn)實(shí)意義[15]。互聯(lián)網(wǎng)+的全程管理模式可有效提高戒煙患者認(rèn)知水平、健康行為的依從性及戒煙成功率，進(jìn)一步響應(yīng)了衛(wèi)健委要求的大力開展戒煙服務(wù)，倡導(dǎo)無煙健康生活方式。