劉 剛 游雅婷 劉代順

溫和氣單胞菌是氣單胞菌屬中的一種，隸屬于弧菌科，兼性厭氧，為革蘭陰性菌[1]。經(jīng)胃腸道感染是氣單胞菌人感染最常見的途徑，其次為傷口感染及血流感染，相對少見，其余部位感染較為罕見[2]，而這些罕見部位的感染，由于臨床表現(xiàn)不典型，會給臨床上的診治帶來困難。本文所報道的病例為針灸導致椎旁組織溫和氣單胞菌感染，原發(fā)灶細菌反復入血導致血流感染。本文對該患者的臨床表現(xiàn)、診斷及治療過程進行總結，結合文獻對此類罕見感染的臨床特征進行分析、總結，為臨床工作中對此類罕見感染性疾病的診治提供參考。

臨床資料

患者男性，63歲，退休職工，因“發(fā)熱2周”于2016年5月21日收入陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院。發(fā)病前6年發(fā)現(xiàn)腎功能異常，4年前行動靜脈內(nèi)瘺成形術，并開始規(guī)律血液透析治療，透析頻率為3次/周。入院前2周，患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫最高達38.9 ℃，伴全身酸痛，多在午后及夜間出現(xiàn)，口服退熱藥后體溫可恢復正常，發(fā)熱與透析無相關性，無咳嗽、咳痰及呼吸困難等癥狀。2 d后患者全身酸痛癥狀較前加重，于當?shù)蒯t(yī)院門診行針灸理療無明顯好轉，遂轉入住院治療。予以維持透析及“哌拉西林他唑巴”抗感染治療，患者仍反復發(fā)熱，出現(xiàn)進行性加重的后腰部疼痛，且發(fā)生1次高熱抽搐伴意識障礙，為進一步治療轉入我院。查體：體溫36.8 ℃，脈搏75次/min，呼吸20次/min，血壓：105/69 mmHg， SPO294%。貧血貌，神清，對答切題，查體合作，翻身困難(因腰部及右髖部疼痛)。氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及哮鳴音。心率75次/min，律齊，未聞及雜音。余查體陰性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 13.87×109/L，NEUT 85.9%，血紅蛋白99 g/L，血小板148×109/L；降鈣素原4.8 ng/ml；C反應蛋白78.5 mg/L；腎功能：尿素16.63 mmol/L，肌肝899.9 μmol/L；肝功能：白蛋白31.9 g/L，肝酶譜正常；肺螺旋CT平掃：雙肺紋理增粗，右下肺可疑少許感染，右側少量胸腔積液可能；全腹CT平掃：雙腎體積縮小，雙腎多發(fā)囊腫，雙腎多發(fā)結石；肝囊腫。雖未發(fā)現(xiàn)明確感染源，但患者血象、降鈣素原、C反應蛋白的感染指標均明顯升高，且反復高熱，故考慮感染性發(fā)熱，除常見細菌外，不除外結核或者其它特殊細菌感染，使用“莫西沙星”抗感染治療5 d，患者體溫無下降趨勢，且腰部及右髖部疼痛持續(xù)加重。入院第6天血液細菌培養(yǎng)提示“溫和氣單胞菌”，對“氨芐西林、慶大霉素”耐藥，“氨曲南、莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南”敏感；髖關節(jié)MRI：右側髂骨局部異常信號影，炎癥？將抗感染方案調(diào)整為“美羅培南+莫西沙星”，但患者仍反復發(fā)熱，考慮血流感染，且患者長期透析，不除外革蘭陽性菌感染，故之后2周先后換用或加用“替考拉寧、萬古霉素、頭孢哌酮舒巴坦”等抗感染治療，但患者發(fā)熱及腰部、右髖部疼痛癥狀仍反復，感染指標未見下降，多次血液細菌培養(yǎng)均為陰性，發(fā)熱原因仍不明確。進一步完善PET/CT提示腰4、5椎體軟組織感染可能，而此時患者病情再次加重，發(fā)熱體溫超過38 ℃時意識呈譫妄狀態(tài)，體溫下降后意識恢復，且出現(xiàn)了嚴重骨髓抑制(白細胞、血紅蛋白、血小板減少)、重度凝血功能障礙，伴全身剝脫性皮炎，考慮噬血細胞綜合征或藥物(塞來昔布？)所致骨髓抑制及皮炎，立即停用抗疑藥物，治療上給予大劑量靜注人免疫球蛋白、輸注血小板、冷沉淀、洗滌紅細胞及加強支持治療等措施。

患者經(jīng)上述治療6 d后，患者后腰部疼痛無明顯緩解，仍反復發(fā)熱，但白細胞及血小板恢復正常，凝血功能基本正常，一般情況有所好轉。于2016年6月28日在CT引導下行椎旁組織穿刺活檢術，術中抽出膿液約30 ml，予以反復沖洗、抽吸處理，穿刺液送細菌培養(yǎng)。3 d后結果回示為“溫和氣單胞菌”，根據(jù)藥敏結果使用“頭孢哌酮舒巴坦”抗感染治療，患者未再出現(xiàn)發(fā)熱，一般情況逐漸好轉，抗感染治療持續(xù)8周。最終診斷：①椎旁膿腫；②血流感染(溫和氣單胞菌)；③全血細胞減少；④凝血功能障礙；⑤慢性腎功能衰竭(尿毒癥期): 腎性貧血、 腎性高血壓；⑥剝脫性皮炎(藥物性？)。

隨訪：出院3月后，患者逐漸恢復活動能力， 隨訪3年(至2019年06月)患者仍持續(xù)透析，一般情況良好，生活狀態(tài)已恢復如前。

討 論

一、氣單胞菌屬概述

氣單胞菌在水中普遍存在，據(jù)報道，它占飲用水中細菌檢出率的1%～27%，氣單胞菌也在土壤、魚類、寵物、鳥類中廣泛存在，但目前尚未發(fā)現(xiàn)其人與人之間傳播的證據(jù)。人類氣單胞菌屬感染的表現(xiàn)形式多種多樣，可見于急性胃腸炎、肝膽管感染、肺炎、膿胸、腦膜炎、膿毒性關節(jié)炎、骨髓炎、心內(nèi)膜炎、血流感染、燒傷和傷口感染[3-4]。

二、氣單胞菌相關感染

胃腸道感染是氣單胞菌人感染最常見的途徑。氣單胞菌可能會導致腹膜炎，結腸炎和膽管炎。其導致胃腸道的氣單胞菌最常見的種屬是嗜水氣單胞菌、豚鼠氣單胞菌及溫和氣單胞菌，它們占氣單胞菌胃腸道感染的85%。氣單胞菌性胃腸炎通常表現(xiàn)為：急性自限性腹瀉、水樣腹瀉、痢疾樣黏液伴血性腹瀉和慢性腹瀉[2]。

與氣單胞菌相關的第二種常見的感染類型是傷口感染。氣單胞菌傷口感染通常出現(xiàn)在健康的成人，發(fā)生在水生環(huán)境或土壤中的穿透性或磨損性損傷。氣單胞菌傷口感染更常來源于淡水資源，其感染類型包括：蜂窩織炎、肌壞死、壞疽性膿皰病、轉移性肌炎、骨髓炎、壞疽，其感染形式可以為膿皰、潰瘍或膿腫[2]，且氣單胞菌軟組織感染和菌血癥的死亡率很高，在28%～73%之間[5]。本例患者感染部位位于椎旁組織，為密閉的無菌環(huán)境，且患者本人明確描述該部位曾行針灸術，術后癥狀加重，穿刺液細菌培養(yǎng)及血液細菌培養(yǎng)均為同一細菌，因此考慮其感染與針灸相關。

據(jù)報道，氣單胞菌引起的血流感染，主要與易感疾病及患者的免疫功能低下有關，如肝炎、肝硬化、膽道疾病、胰腺疾病或惡性腫瘤引起的免疫抑制有關，其死亡率極高[6]。Tsai等[7]研究報道，氣單胞菌菌血癥患者中，約有40%患者發(fā)生膿毒性休克，而35.6%患者在菌血癥發(fā)病后14 d內(nèi)死亡；Tang等[8]回顧性研究91例氣單胞菌菌血癥患者發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性菌血癥占比為17.6%，最常見的繼發(fā)感染源是腹膜炎(29.7%)，其次是膽道感染(19.8%)和皮膚及軟組織感染(13.2%)，肺炎(9.9%)，導管相關血流感染(5.5%)和泌尿生殖道感染(4.4%)。所有氣單胞菌菌血癥患者的ICU入住率，急性呼吸衰竭和死亡率分別為33.3%，28.6%和23.1%；Wang等[9]分析31例溫和氣單胞菌菌血癥發(fā)現(xiàn)，其最常見的相關疾病是肝硬化(42.4%)和腫瘤(30.3%)，其死亡率為39.4%，低血壓、腎功能受損和肝硬化等因素與高死亡率密切相關。而在國內(nèi)共有4篇文獻報道了20例溫和氣單胞菌血流感染的病例，其中19例患有白血病，1例患有肝硬化，8例患者在住院期間因感染死亡，另1例患者轉歸情況不詳，死亡率約為40%[10-13]。

本例患者為溫和氣單胞菌椎旁軟組織感染，且病因可能與針灸相關，檢索文獻后發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)外尚無類似病例報告，但也發(fā)現(xiàn)了一些罕見且有意思的氣單胞菌血流感染的病例報道[14-18]。

由以上可見，氣單胞菌軟組織感染及血流感染死亡率極高，且大部分患者均因病情急劇惡化在短期內(nèi)發(fā)生膿毒性休克而死亡。本病例也同時存在軟組織及血流感染，其治療成功的關鍵在于未進展至膿毒性休克，考慮與治療過程中使用抗生素且均能覆蓋目標菌，且在病情進展時及時使用“人免疫球蛋白”增強被動免疫相關；然而該患者發(fā)病至明確診斷卻耗時1月余，分析其原因如下：①患者整個病程中，僅入院時1次血液細菌培養(yǎng)陽性，且根據(jù)藥敏選擇抗生素治療后效果不佳，懷疑存在混合感染，多次調(diào)整抗感染方案，病情仍反復；②該患者椎旁軟組織病原菌考慮通過針灸途徑外源性侵入，疾病初期并未形成膿腫，導致我們在治療過程中未能及早發(fā)現(xiàn)感染源；③免疫功能低下、特殊病原菌血流感染、原發(fā)病灶未及時清除等因素導致抗感染療程顯著延長。

氣單胞菌在環(huán)境中廣泛存在，其發(fā)生人類相關感染較為常見的類型為胃腸道感染、傷口感染和血流感染，其引起的軟組織感染及血流感染死亡率極高。本病例為椎旁組織溫和氣單胞菌膿腫導致的血流感染，結合相關文獻回顧，總結此類病例診治經(jīng)驗如下：①一旦懷疑血流感染，及早使用廣譜抗生素治療；②抗感染治療前務必行病原學檢查，尤其注意血液細菌檢查；③積極尋找感染源，一旦明確感染部位及感染細菌，需立即將感染部位切開引流，并反復沖洗，徹底清除感染灶，并根據(jù)藥敏結果及抗生素的PK/PD原則選擇最佳抗感染方案；④此類患者能量消耗極大，所以良好的營養(yǎng)支持治療也是改善患者預后的關鍵因素之一；⑤許多重癥感染患者的診治過程中，往往涉及到多個學科(本病例涉及感染科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、骨科、血液科、介入科、皮膚科、臨床藥學科等多個學科)，所以，以多學科聯(lián)合診療(Multi-disciplinary joint diagnosis and treatment, MDT)為導向的綜合治療將是此類患者未來的診療模式。